BAB I PENDAHULUAN Perdarahan abnormal dapat terjadi akibat gangguan yang terdapat pada sistem perdarahan dalam tubuh.

Keluarnya darah lewat beberapa tempat seperti epistaksis dan haematuria, merupakan manifestasi dari gangguan tersebut. Salah satu penyebab gangguan sistem perdarahan dalam tubuh adalah ganggguan pada trombosit baik gangguan yang berhubungan dengan kuantitas trombosit maupun kualitasnya.1 Salah satu penyebab perdarahan yang berhubungan dengan berkurangnya jumlah trombosit dalam tubuh adalah demam berdarah dengue. Namun, perdarahan baru terjadi bila sudah memasuki fase yang lebih lanjut. Pada awalnya, gejala yang timbul adalah demam. Demam pada umumnya dapat diartikan suhu tubuh diatas 37,2C dan hiperpireksia jika suhu tubuh sampai setinggi 41,2C atau lebih. Suhu pasien biasanya diukur dengan thermometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat di aksila, oral, atau rektum. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0,5C, suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Beberapa tipe demam yang dijumpai antara lain demam septik, demam remitten, demam intermitten, demam kontinyu dan demam siklik.1 Pada demam berdarah dengue pasien biasanya mengalami demam pada awal fase penyakit sekitar 2-7 hari. Demam yang terjadi adalah demam tinggi beberapa hari kemudian memasuki fase kritis dimana demam sudah mereda.1,2 Seperti yang telah dijelaskan di atas, salah satu penyebab perdarahan akibat menurunnya jumlah trombosit adalah demam dengue. Demam dengue adalah penyakit yang terutama pada anak dan remaja atau orang dewasa dengan tanda-tanda klinis berupa demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, dengan atau tanpa ruam, dan limfadenopati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri pada pergerakan bola mata, gangguan rasa mengecap, trombositopenia ringan dan petikie spontan. Demam berdarah dengue disingkat DBD ialah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot, dan sendi yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama.3

Wabah demam dengue di Eropa meletus pertama kali pada tahun 1784, sedangkan di Amerika Selatan wabah itu muncul di antara tahun 1830-1870. Di Afrika wabah demam dengue hebat terjadi pada tahun 1871-1873 dan di Amerika Serikat pada tahun 1922 terjadi wabah demam dengue dengan 2 juta penderita. Di Indonesia setelah tahun1779, terjadi 2 kali epidemic demam dengue yaitu di Jatinegara pada tahun 1893 dan di Medan pada tahun 1930. Istilah hemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada tahun 1953. Di Indonesia, istilah tersebut dikenal dengan demam berdarah dengue atau DBD. Kasus DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta, laporan pertama diajukan pada tahun 1969. Sampai tahun 1983, DBD telah dilaporkan terdapat di semua provinsi di Indonesia kecuali Timor Timur (sebelum memisahkan diri dari Indonesia).4,5,6 Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spectrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated fever illness), dengue fever, dengue fever, dengue haemorrhagic fever/DHF dan dengue shock syndrome/DSS); yang terakhir dengan mortalitas tinggi yang disebabkan renjatan dan perdarahan hebat. Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini dapat disamakan dengan sebuah gunung es. DHF dan DSS sebagai kasus-kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung es yang kelihatan di atas permukaan laut, sedangkan kasus-kasus dengue ringan (demam dengue dan silent dengue infection) merupakan dasar gunung es. Diperkirakan untuk setiap kasus renjatan yang dijumpai di rumah sakit, telah terjadi 150-200 kasus silent dengue infection. 6

BAB II LAPORAN KASUS IDENTIFIKASI Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Status perkawinan Agama MRS ANAMNESIS Keluhan Utama Gusi berdarah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Perjalanan Penyakit 3 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam tinggi dan hilang timbul, mengggil (-), sakit kepala berat (+), nyeri belakang bola mata (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), gusi berdarah (-), mimisan (-) mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, batuk (-), Keringat pada malam hari (-), penurunan nafsu makan biasa, batuk (-), BAK dan BAB normal 1 hari SMRS pasien mengeluh demam meninggi, hilang timbul, menggigil (-), sakit kepala (+), nyeri belakang bola mata (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), gusi berdarah (+), mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, nyeri perut (-), penurunan nafsu makan biasa, batuk (-), BAK dan BAB normal. nyeri perut (-), : Nn. Hanah Ardianti : Perempuan : 14 tahun : Rt 29 Mendalo, muaro jambi : Pelajar : Belum Kawin : Islam : 15 Juni 2011

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit malaria disangkal Riwayat sakit thypus disangkal Riwayat sakit demam berdarah disangkal Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat tranfusi darah disangkal Riwayat pergi ke tempat endemis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran BB Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-) bercak-bercak kehitaman pada badan, lengan, tungkai dan muka, scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit (+) panas, pertumbuhan rambut normal, telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal. : tampak sakit : tampak sakit sedang : compos mentis : 48 kg : 90/60 mmHg : 89 x/ menit, teratur, : 20 x/ menit : 37,3 celcius

KGB Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-) Mata Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik Hidung Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-) Telinga Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik Mulut Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (+), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-) Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-) Dada Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genital : datar, venektasi (-), ptekie (+) : lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba : thympani, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal : tidak ada kelainan : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri lnea mid clavicula sinistra : HR 80 x/ menit, murmur (-), gallop (-) : statis-dinamis simetris kanan dan kiri : stemfremitus kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapangan paru : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)

Ekstremitas

: nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

Ekstremitas atas :

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (+), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (15 Juni 2011) Pemeriksaan pertama (pkl. 15.00 WIB) Hematologi No. 1. 2. 3. 4. 5. Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Laju endap darah Trombosit Hasil 11,7 g/dl 34,4 vol % 6.000/l 13 mm/jam 25.000/ mm3 Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l L: < 10 mm/jam; P: < 15 mm/jam 150.000-390.000 mm3

Laboratorium (15 juni 2011) Pemeriksaan pertama (pkl 21.00 WIB) Hematologi No. 1. 2. 3. 4. Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hasil 10,4 g/dl 31,1 vol % 2.000/l 27.000/ mm3 Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l 150.000-390.000 mm3

RESUME

Seorang Perempuan dengan inisial Nn H A, 14 tahun datang dengan keluhan utama Gusi berdarah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit 3 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam tinggi dan hilang timbul, mengggil (-), sakit kepala berat (+), nyeri belakang bola mata (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), gusi berdarah (-), mimisan (-) mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, batuk (-), Keringat pada malam hari (-), penurunan nafsu makan biasa, batuk (-), BAK dan BAB normal 1 hari SMRS pasien mengeluh demam meninggi, hilang timbul, menggigil (-), sakit kepala (+), nyeri belakang bola mata (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), gusi berdarah (+), mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, nyeri perut (-), penurunan nafsu makan biasa, batuk (-), BAK dan BAB normal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien adalah tampak sakit sedang dan kesadarannya compos mentis. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 89 kali/menit, teratur, pernapasan 20 kali/menit, temperatur 37,30C, Berat badan= 48 kg, JVP (5-2) cmH2O. Normal thorax, pemeriksaan abdomen; ptekie (+), nyeri di epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba. DIAGNOSA KERJA Demam Berdarah Dengue derajat II DIAGNOSA BANDING Demam Chikungunya Malaria PENATALAKSANAAN Non farmakologis: : nyeri perut (-),

Istirahat Banyak minum

Farmakologi: IVFD RL gg XL/menit Inj Ranitidin 2 x 1 Amp Paracetamol 500 mg (prorenata) :

RENCANA PEMERIKSAAN Observasi vital Sign

Darah Rutin: Hb, Ht, Trombosit tiap 6 jam Pemeriksaan serologi IgM dan IgG-anti dengue : : Bonam : Bonam

PROGNOSIS Quo ad vitam

Quo ad functionam

Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan : 1. Tanggal 16 Juni 2011: Pukul : 09.45 No. 1. 2. 3. 4. Pukul 15.45 No. Pemeriksaan 1. Hemoglobin Hasil 9,1 g/dl Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hasil 10,5 g/dl 32,9 vol % 5,8 x 103/l 30.000/ mm3 Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l 150.000-390.000 mm3 Darah Rutin

2. 3. 4. Pukul 21.45 No. 1. 2. 3. 4. Pukul Urine Rutin :

Hematokrit Leukosit Trombosit

27,8 vol % 2,0 x 103/l 157.000/ mm3

L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l 150.000-390.000 mm3

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

Hasil 10,4 g/dl 33,7 vol % 5,5 x 103/l 45.000/ mm3

Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l 150.000-390.000 mm3

Warna : Kuning muda BJ : 1005 Reaksi/PH : 7 Protein, Albumin, Reduksi/Glukosa, urobilin, Bilirubin (-) Sedimen : Sel Leukosit : 1-2/Lpg Sel Eritrosit : 2-3 /Lpg Sel Epithel : 2-3 /Lpg

2. Darah Rutin

Tanggal 17 Juni 201

Pukul 10.00 WIB No. Pemeriksaan 1. Hemoglobin Hasil 10,6 g/dl Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl 10

2. 3. 4. Pukul 16.00 No. 1. 2. 3. 4. 3. Darah rutin : Pukul 01.45 : No. 1. 2. 3. 4.

Hematokrit Leukosit Trombosit

33,5 vol % 5,0 x 103/l 87.000/ mm3

L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l 150.000-390.000 mm3

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

Hasil 11,1 g/dl 33,3 vol % 5,3 x 103/l 121.000/ mm3

Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l 150.000-390.000 mm3

Tanggal 18 juni 2011

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

Hasil 10,4 g/dl 32,3 vol % 6,6 x 103/l 198.000/ mm3

Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l 150.000-390.000 mm3

Pukul 09.26 : No. 1. 2. 3. 4. Follow Up: Tanggal S O: Keadaan umum 16 Juni 2011 Demam (+) Sakit kepala (+), perdarahan dari gusi (+), mual (+), Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hasil 10,5 g/dl 32,3 vol % 5,2 x 103/l 244.000/ mm3 Nilai Normal L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl L:40-48 vol%, P:37-43 vol% 5.000-10.000/l 150.000-390.000 mm3

11

Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur A P

Compos mentis 90/60 mmHg 76 x/menit 22 x/ menit 37,80C DBD derajat II Non Farmakologis Istirahat Banyak minum Farmakologis IVFD RL gtt XX/m Tranfusi Trombosit 10 kantong Paracetamol 500 mg (prorenata) Saran : Cek DDR

Follow Up: Tanggal S 17 Juni 2011 Demam (-), Sakit kepala (+), perdarahan dari gusi (-), Nyeri sendi (+), bintik bintik merah di lengan atas (+) O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur A P Compos mentis 110/80 mmHg 84 x/menit 20 x/ menit 36.5 0C DBD grade II Istirahat

12

Banyak minum IVFD RL gtt XX/m Paracetamol 500 mg (prorenata) Follow Up: Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur A P Compos mentis 110/80 mmHg 87 x/menit 22 x/ menit 36 0C DBD derajat II Non Farmakologis Istirahat Diet BB Farmakologis IVFD RL gtt XX/m Paracetamol 500 mg (prorenata) 18 Juni 2011 Demam (-), Nyeri sendi (-), Bintik bintik merah di lengan atas (+)

13

ANALISIS KASUS Seorang Perempuan dengan inisial Nn H A, 14 tahun didiagnosis dengan demam berdarah dengue grade II berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD.7

Gambar I . Manifestasi klinik infeksi virus dengue 14

DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue. Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut : 1. Demam tidak terdiferensiasi 2. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia/ atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan [petekie atau uji bendung positif], leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan waktu yang sama. 3. DBD (dengan atau tanpa renjatan) Pada pasien ini datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam perjalanan penyakitnya pasien mengeluhkan demam 3 hari SMRS, demam tinggi dan hilang timbul, sakit kepala berat, badan lesu, nyeri tulang dan sendi, tanda-tanda perdarahan yaitu gusi berdarah sehari SMRS, mual dan muntah muntah. Dari anamnesis tersebut memenuhi kriteria manifestasi simtomatik dari virus dengue. Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi:2,5,8 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. 2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena. 3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml). 4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb: o Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. o Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

15

o Tanda

kebocoran

plasma

seperti:

efusi

pleura,

asites,

hipoproteinemia, hiponatremia. Pada pasien ini didapatkan kriteria yang sesuai dengan kriteria WHO yaitu demam 3 hari, gusi berdarah, dan trombositopenia (Trombosit 25.000/mm 3 saat pemeriksaan labor pertama kali) Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:2,5,8 Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

16

Gambar 2. Klasifikasi derajat penyakit inveksi virus dengue Berdasarkan Kriteria WHO Pasien ini didiadnosis dengan Demam Berdarah dengue Grade II karena ditemukan perdarahan spontan berupa perdarahan gusi. Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke 3). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.5 Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin. Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 12 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.9

17

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.9 Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG.5,9 Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun asites yang masif perlu selalu diwaspadai. Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang

18

mengiritasi saluaran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum).

Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD dewasa mengikuti 5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori, sebagai berikut: 1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok (gambar 3). 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat (gambar 4). 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20% (gambar 5). 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa 5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa (gambar 6).

Gambar 3 Penanganan tersangka DBD tanpa syok

19

Gambar 4. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat.

Gambar 5. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%.

20

Gambar 6. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa. Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. Karena tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.1-3 Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan kristaloid adalah

21

edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan hemokonsentrasi.12,13 Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut dalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 15 ml masuk ke dalam ruang interstisial 14 Namun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga terjangkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik.15,16 Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk waktu lebih lama di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih stabil. Beberapa kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid yakni risiko anafilaksis, koagulopati, dan biaya yang lebih besar. Namun beberapa jenis koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah. 9 Penelitian cairan koloid diban-dingkan kristaloid pada sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien anak dengan parameter stabilisasi hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan, memberikan hasil sebanding pada kedua jenis cairan.17,18 Sebuah penelitian lain yang menilai efektivitas dan keamanan penggunaan koloid pada penderita dewasa dengan DBD derajat 1 dan 2 di Indonesia telah selesai dilakukan, dan dalam proses publikasi. Jumlah cairan yang diberikan sangat bergantung dari banyaknya kebocoran plasma yang terjadi serta seberapa jauh proses tersebut masih akan berlangsung. Pada kondisi DBD derajat 1 dan 2, cairan diberikan untuk kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk mengganti cairan akibat kebocoran plasma. Secara praktis, kebutuhan rumatan pada pasien dewasa dengan berat badan 50 kg, adalah sebanyak kurang lebih

22

2000 ml/24 jam; sedangkan pada kebocoran plasma yang terjadi seba-nyak 2,5-5% dari berat badan sebanyak 1500-3000 ml/24 jam. Jadi secara rata-rata kebutuhan cairan pada DBD dengan hemodinamik yang stabil adalah antara 3000-5000 ml/24 jam. Namun demikian, pemantauan kadar hematokrit perlu dilakukan untuk menilai apakah hemokonsentrasi masih berlangsung dan apakah jumlah cairan awal yang diberikan sudah cukup atau masih perlu ditambah. Pemantauan lain yang perlu dilakukan adalah kondisi klinis pasien, stabilitas hemodinamik serta diuresis. Pada DBD dengan kondisi hemodinamik hemodinamik tidak stabil (derajat 3 dan 4) cairan diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara 6-10 mg/kg berat badan, dan setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan dikurangi hingga kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar 6 dan 7). Pada kondisi di mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun kondisi hemodinamik belum stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan terjadinya perdarahan internal.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI; 2007 2. Rani, A : Soegondo, S: Natsir, A.U.Z: Wijaya, I.P: Naf Riyaldi.Manjoer, A. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: FKUI. 2005 3. Mansjoer, A. dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, edisi III, Jakarta, 1999 4. Hayes, P. C dan Mackay T. W. Buku Saku Diagnosis dan Terapi . Jakarta: EGC. 1997 5. Kasper, D. L, dkk. Harrisons Principles of Internal Medicine, Volume 1, 16th edition. McGraw- Hill, Medical Publishing Division. 2005

23

6. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jilid II, edisi XI, Jakarta: Bag. IKA FKUI. 2005. 7. Salim, Edi Mart dkk. Standar Profesi Ilmu Penyakit Dalam, Palembang: Lembaga Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNSRI. 2002 8. Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume I. Jakarta: EGC. 2006. 9. Raymond R. Tjandrawinata. Medicianus : Diagnosis dan terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue. Jakarta :2009

Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue Derajat II

24

Pembimbing: dr. Nadrizal, SpPD Oleh: Afriska Norma Utama, S.Ked (G1A105042)

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI 2011 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada ALLAH SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Demam Berdarah Denguue Derajat II. Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Nadrizal, SpPD selaku pembimbing yang telah membantu penyelesaian laporan kasus ini. Penulisan juga mengucapan terima kasih kepada teman-teman, dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, amin.

25

Jambi, Agustus 2011

Penulis

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Judul Demam Berdarah Dengue Derajat II

Oleh: AFRISKA NORMA UTAMA (G1A105042)

26

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univesitas Jambi Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi

Jambi,

Agustus 2011

dr. Nadrizal, SpPD

27