Anda di halaman 1dari 15

DEMAM BERDARAH DENGUE

Pendahuluan Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD

(dengue hemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai terjadi leucopenia, perembesan cairan di plasma rongga ruam, yang tubuh. lomfadenopati, ditandai Sindrom dengan atau renjatan trombositopenia, dan manifestasi perdarahan. Pada DBD hemokonsentrasi penumpukan (peningkatan hematokrtit)

dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN3, dan DEN-4 atau yang semuanya berdarah dapat dengue. menyebabkan Keempat demam dengue demam serotype

ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak.

Virus ditularkan kepada manusia melalui air liur nyamuk, kemudian virus bereplikasi pada organ target. Selanjutnya Nyamuk kedua virus menginfeksi orang saliva. sel yang darah putih dan Virus di jaringan limfatik. Virus beredar dalam sirkulasi darah. menggigit di saluran kelenjar terinfeksi. nyamuk bereplikasi menginfeksi pencernaan Virus kemudian

bereplikasi

kelenjar saliva nyamuk dan kembali menginfeksi manusia.

Epidemiologi Demam Tenggara, merupakan berdarah Pasifik wilayah dengue barat, endemis tersebar dan dengan di wilayah di Asia

Karibia. sebaran

Indonesia seluruh

wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk, dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada taqhun 1998, sedangkan mortalitras DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999. Penularan albopictus). tempat infeksi virus dengue terjadi setiap yaitu melalui tahunnya bejana

vector nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti dan A. Prningkatan bagi kasus berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya perindukan nyamuk betina berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya). Beberapa factor diketahui berkaitan dengan

peningkatan transmisi biakan virus dengue yaitu:

1. Vector: menggigit,

perkembangbiakan kepadatan vector dari

vector, di tempat di satu

kebiasaan lingkungan, ke tempat

vector

transportasi lain 2. Pejamu:

terdapatnya

penderita

lingkungan

keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia, dan jenis kelamin. 3. Lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk.

Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue

hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang

kuat bahwa mekanisme immunopatologis berperan dalama terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatran dengue. Kurane dan Ennis pada tahun 1994 menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T-helper dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai

mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF, IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a

dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virusantibodi yang juga mengakibatkan kebocoran plasma. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi

melalui mekanisme supresi sumsum tulang dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5hari)menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoioesis trombopoietin termasuk dalam megakariopoiesis. pada saat Kadar terjadi darah

trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasiterhadap trombosit terdapatnya fungsi terjadi keadaan melalui VD, trombositopenia. pengikatan konsumsi melalui Destruksi C3g, selama gangguan fragmen

antibody

trombosit mekanisme

proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan trombosit terjadi pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan pertanda degranulasi trombosit. Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue Jalur terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik.

intrinsic juga berperan melalui aktivitas factor Xia namun tidak melalui kontak. Factor resiko terjadinya DHF: a. Strain virus

b. Antibody anti dengue yang telah ada c. Umur d. Resiko lebih tinggi pada infeksi sekunder e. Resiko tinggi pada lokasi dengan dua atau lebih serotype yang bersirkulasi secara simultan pada level yang tinggi.

Gambaran Klinis Manifestasi bersifat klinis infeksi dapat virus dengue demam dapat yang

asimtomatik,

atau

berupa

tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue. Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 27 hari yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pqda waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat.

DIAGNOSIS Laboratorium Pemeriksaan pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk jumlah

menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru.

Diagnosis

pasti

didapatkan

dari

hasil

isolasi

virus dengue ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR, namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgG maupun IgM lebih banyak. Parameter laboratories yang dapat diperiksa antara lain: Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dari dapat total ditemui limfositosis disertai relative adanya (>45% leukosit) limfosit

plasma biru >15% dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Hematokrit: ditemukannya demam. Hemostasis: dicurigai dilakukan terjadi pemeriksaan atau PT, APTT, kebocoran plasma dibuktikan 20% dengan dari

peningkatan

hematokrit

hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3

fibrinogen, D-dimer, atau FDP pada keadaan yang perdarahan kelainan pembekuan darah. Protein/albumin: dapat terjadi hipoproteinemia

akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT dapat meningkat. Ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.
6

Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi) bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah.

Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM: IgG: hari terdeteksi pada mulai hari ke 3-5, mulai meningkat terdeteksi IgG mulai sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. infeksi pada primer, infeksi IgG ke-14, sekunder

terdeteksi pada hari ke-2. Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari

pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveillans. NS 1: Antigen NS 1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke delapan.

Pemeriksaan Radiologis Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan, tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemithoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.

Demam Dengue Merupakan ditandai penyakit dua demam akut selama 2-7 hari, klinis

dengan

atau

lebih

manifestasi

sebagai berikut: Nyeri kepala Nyeri retro orbital Mialgia/atralgia Ruam kulit Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif) Leucopenia Dan pemeriksaan serologi positif atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.

Demam Berdarah Dengue Diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi: Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut (uji bending positif, petekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain, hematemesis atau melena). Trombositopenia Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut: (1) peningkatan hematokrit >20%

dibandingkan kelamin, mendapat seperti: (2)

standar

sesuai

umur

dan

jenis nilai atau

penurunan

hematokrit

>20%setelah

terapi efusi

cairan, pleura,

dibandingkan asites,

hematokrit sebelumnya, (3) tanda kebocoran plasma hipoproteinemia.

Sindrom Syok Dengue Seluruh criteria di atas untuk DBD disertai

kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab, serta gelisah.

Diagnosis Banding Diagnosis banding perlu dipertimbangkan jika

terdapat kesesuain klinis dengan demam tifoid, campak, influenza, chikungunya, dan leptospirosis.

Klasifikasi Derajat Penyakit Virus Dengue DD/DBD DD Derajat Gejala


Demam lebih kepala, orbital, atralgia disertai tanda: nyeri 2 atau sakit retro mialgia,

Laboratorium
Leucopenia Trombositopenia, tidak bukti plasma Trombositopenia (<100.000/L), bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.000/L), bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.000/L), bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.000/L), bukti ada kebocoran plasma ditemukan kebocoran

DBD

Gejala di atas ditambah uji bending positif

DBD

II

Gejala di atas ditambah perdarahan spontan

DBD

III

Gejala di atas ditambah kegagalan (kulit sirkulasi dingin berat dan

lembab serta gelisah)

DBD

IV

Syok dengan

disertai darah

tekanan

dan nadi tidak terukur

Penatalaksanaan Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif, sehingga kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Protocol pelpenatalaksanaan DBD terbagi dalam lima kategori:

10

Protokol 1. Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran control atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke UGD. Hb, Ht normal tetapi trombosit <100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan unuk dirawat Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD Dewasa di ruang rawat Pasien tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan massif tanpa syok maka di ruang rawat diberikan dengan cairan infus kristaloid dengan rumus: 1500 + {20x(BB dalam kg-20)} Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam. Bila Hb, Ht jumlah meningkat pemberian 10-20% cairan dan trombosit seperti

<100.000

tetap

rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht, trombo dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%.

11

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20% Terapi infuse Kemudian perbaikan awal pemberian kristaloid setelah turun, cairan sebanyak 3-4 jam. nadi dengan 6-7 memberikan ml/kg/jam. terjadi tekanan

cairan (Ht

dipantau

Bila turun,

frekuensi

darah stabil, produksi urin naik) maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kg/jam. Bila pemantauan keadaan tetap membaik pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian. Bila setelah pemberian cairan awal keadaan tidak membaik maka jumlah cairan infuse dinaikkan menjadi 10 ml/kg/jam. Dua jam kemudian dipantau dan bila keadaan membaik dikurangi menjadi 5 ml/kg/jam tetapi bila tidak membaik maka dinaikkan lagi menjadi 15 ml/kg/jam. Bila kondisi terus memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka pasien ditangani sesuai tatalaksana protocol SSD. Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah: perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna, saluran kencing, otak, atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kg/jam. Pada keadaan seperti ini pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pasien harus dimonitor lebih ketat dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit tiap 4-6 jam. Transfusi PRC diberikan bila Hb kurang dari 10 g/dL. Transfuse trombosit dilakukan pada

12

pasien dengan perdarahan spontan dan jumlah trombosit <100.000. Protokol 5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa Selain resusitasi cairan juga diberikan oksigen 24 liter /menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium, dan klorida, serta ureum dan kreatinin. Pada teratasi selama fase jumlah awal kristaloid diguyur sebanyak 10Bila

20ml/kg dan dievaluasi setelah 15-30 menit, bila syok cairan dikurangi tetap 7ml/kg/jam. stabil 60-120 menit keadaan pemberian

cairan jadi 5 ml/kg/jam. Bila 60-120 menit kemudian tetap stabil dikurangi lagi menjadi 3 ml/kg/jam. Bila 24-48 jam setelah tetap shock teratasi serta tanda vital cukup dan maka hematokrit stabil diuresis

pemberian cairan infuse harus dihentikan. Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata shock belum teratasi, maka pemberian kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kg dan dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila tetap belum teratasi maka diperhatikan nilai hematokrit. Bila nilai hematokrit meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit maka diberikan menurun, transfusi berarti darah terjadi segar 10 perdarahan

ml/kg dan dapat diulang sesuai kebutuhan.

13

Kriteria untuk memulangkan pasien rawat inap Bebas demam selama minimal minimal 24 jam tanpa konsumsi antipiretik. Kembalinya nafsu makan Peningkatan kondisi klinis yang bias diamati Urine output yang baik Minimal tiga hari setelah keadaan syok teratasi Tidak ada gangguan nafas akibat efusi pleura atau ascites Jumlah trombosit >100.000

Pencegahan penularan virus dengue 1. Menutup tempat penampungan air untuk mencegah nyamuk meletakkan telurnya 2. Control biologis Perkembangbiakan nyamuk dapa dikontrol dengan hewan pemakan larva seperti ikan guppy dan hewan pemakan nyamuk seperti katak. 3. Control kimia Menggunakan larvisida seperti bubuk abate yang ditebarkan di penampungan air yang tidak bias dikuras untuk membunuh larva yang berkembang. 4. Repellent Dioleskan pada kulit di bagian tubuh yang biasa digigit nyamuk. Penggunaannya harus hati-hati pada anak kecil dan orang tua 5. Perlindungan terhadap penderita dengue

14

Referensi
Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition, McGraw Hill, 2008 PAPDI, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V, InternaPublishing, 2009 Standar Pelayanan Medis, RS Dr. Sardjito Buku 2, Komite Medik RS Dr. Sardjito, 2005

15