RESUME CLINICAL GOVERNANCE : PENDEKATAN SISTEM INTEGRASI DAN KOORDINASI PADA RUMAH SAKIT

KELOMPOK 6 :

Titania Nur Shelly, 1006746344 Nonny

PROGRAM PASCASARJANA KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK,2011

I.

PENDAHULUAN

Saat ini, pelayanan yang terintegrasi telah menjadi bagian integral dari reformasi kebijakan kesehatan di Eropa. Pada tahun 2003, The World Health Organization (WHO) mengatakan bahwa pelayanan yang terintegrasi merupakan jalur kunci untuk mengembangkan pelayanan primer. Pada tahun 2004, European Commision mendeklarasikan pelayanan yang terintegrasi sebagai hal vital untuk mempertahankan sistem perlindungan sosial di Eropa. Namun demikian, tidak ada definisi standar untuk pelayanan terintegrasi. Model yang dilihat untuk mengaplikasikan prinsip pelayanan terintegrasi senantiasa berkembang, dan banyak yang masih pada tahap pengalaman. Sebagian besar inisiatif bersifat lokal dan keterampilan dan pelajaran yang dibutuhkan pada pengalaman tersebut seringkali gagal untuk dijadikan penentuan kebijakan nasional. Sebagai akibatnya, terdapat banyak sekali definisi dan pengertian mengenai apa itu pelayanan yang terintegrasi yang dilaksanakan di praktik sehari-hari. Menurut Grane and Garcia Barbero 2001,
[Integrated care] is a concept bringing together inputs, delivery, management and organisation of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion. Berdasarkan Kodner & Spreeuwenberg 2002, [Integrated care] is a coherent set of methods and models on the funding, administrative, organisational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors.

Pada literatur lain, integrasi diartikan sebagai pengaturan keterkaitan antara tugas-tugas yang berbeda dalam suatu usaha, untuk menghasilkan hasil yang diharapkan. Kementrian Kesehatan dan Pelayanan Jangka Panjang Ontario mendefiniskan integrasi secara luas untuk mencakup proses dari pengaturan yang efektif dari jajaran multipel sistem organisasi yang independen (dan interdependen) dengan tujuan dan sasaran khusus untuk mencapai tiga keluaran penting yang penjadi sentral untuk transformasi agenda Kementrian Kesehatan, yaitu:

 Menjamin bahwa pengalaman pelayanan pengguna berjalan dengan mulus, dimana batas-batas antara organisasi tidak tampak bagi mereka Mengembangkan kecocokan antara penyediaan pelayanan tunggal dan kebutuhan multipel dari pasien dan keluarganya.
Memungkinkan penggunaan sumber dan kapasitas sistem yang

efektif dan efisien dengan optimalisasi interaksi sistem melalui sistem dan melalui program kendali. Pemahaman mengenai pelayanan yang terintegrasi sendiri memiliki makna yang berbeda-beda pada stakeholder yang berbeda, seperti: - Pada pengguna: pelayanan yang terintegrasi adalah proses pelayanan yang berjalan dengan mulus, lancar dan mudah untuk dijalankan - Penyedia layanan terdepan: pelayanan yang terintegrasi berarti bekerja dengan profesional dari bidan yang berbeda dan menoordinasi tugas-tugas dan pelayanan yang melampaui batasan profesional tradisional. - Manajer: Pelayanan terintegrasi berarti menyatukan atau mengoordinir target organisasional dan mengukuran kinerja, dan mengatur serta mengarahkan staf dalam jumlah besar dengan profesi yang berbeda-beda. - Pengambil kebijakan: pelayanan yang terintegrasi berarti menyatukan budget, dan menjalankan evaluasi kebijakan yang harus dapat mengenali misalkan sebuah intervensi pada satu wilayah mungkin saja mendapat penolakan dari orang-orang di wilayah lain, sehingga harus dievaluasi sebagai bagian dari pengemasan pelayanan yang leih luas.

Di Rumah Sakit Umum Daerah X, integrasi dalam pelayanan telah diupayakan dalam penanganan pasien dengan melakukan sistem online atau penggunaan telepon intra bagian di Rumah Sakit sebagai upaya komunikasi antar staf rumah sakit. Beberapa upaya integrasi ini diharapkan dapat mempermudah dan memperlancar pelayanan terhadap pasien, serta meningkatkan kepuasan pasien. Bagian yang telah menjalankan sistem online adalam sistem informasi, sejak pendaftaran, diagnosis, pemeriksaan laboratorium, hingga pada pemberian obat. Sedangkan penggunaan telepon intrarumah sakit diselenggarakan pada tiap ruangan di Rumah Sakit. Dalam
3

tatalaksana pasien, pendekatan multidisiplin juga diupayakan dengan adanya rawat bersama bila pasien menderita penyakit yang memerlukan perawatan dari beberapa departemen. Dalam hubungan keluar rumah sakit, RSUD X telah melakukan upaya kerjasama dengan beberapa asuransi, sehingga pasien-pasien dengan tanggungan asuransi mendapatkan alur yang mudah di rumah sakit. Namun demikian, sistem integrasi yang telah dilaksanakan di RSUD ini masih belum optimal. Sistem online yang dilakukan sudah cukup baik, namun rekam medik masih ditulis secara konvensional, sehingga terkadang bila tulisan dokter tidak jelas sulit untuk mendeteksi diagnosis atau pengobatan untuk dipindahkan ke dalam sistem online. Selain itu, pelayanan perawatan yang bersifat multidisiplin baik pada rawat jalan maupun rawat inap masih belum memiliki komunikasi yang baik antar dokter. Pada rawat jalan, pasien dengan penyakit kronik yang membutuhkan beberapa perawatan seperti penderita diabetes dengan ulkus, dimana ia harus berobat ke penyakit dalam untuk pengobatan diabetesnya, dan terapi bedah untuk pengobatan ulkus pasien, seringkali masih bingung kemana dahulu mereka harus datang, karena sistem pelayanan masih bersifat individual dan komunikasi lintas departemen baru hanya dilakukan dengan bentuk tulisan. Di RSUD X juga belum terlaksana konferensi ilmiah untuk membahas kasus dari beberapa displin medis yang terkait. Diharapkan pembelajaran mengenai sistem integrasi tatakelola rumah sakit dapat memberikan pengetahuan yang lebih luas untuk pengembangan sistem pelayanan rumah sakit yang mengarah pada integrasi di masa yang akan datang.

II.

PENJELASAN (DISKUSI)

Tujuan utama dari integrasi pada sistem pelayanan kesehatan adalah untuk mengoordinasi pelayanan terhadap pasien melalui batasan pelayanan yang perlu untuk mempertahankan, memperbaiki, atau meningkatkan derajat kesehatan klien. Intergrasi pelayanan akan meningkatkan capaian pelayanan kesehatan dalam membuat orangorang lebih mudah berpindah melalui sistem kesehatan. Integrasi bukanlah tujuan akhir. Integrasi merupakan cara untuk mencapai tujuan akhir. Integrasi merupakan intermediate goal karena ia mempunyai keunggulan yang cukup sebagai jalan untuk mencapai tujuan sistem kesehatan yang lainnya, yang seharusnya dapat mencapai tujuan akhir. Jenis-jenis tujuan yang relevan pada intergasi: Ultimate goal: secara umum yang harus dilakukan dengan pengembangan kesehatan, atau penyediaan pelayanan yang lebih efisien Intermediate goals: terkait pembentukan proses dan struktur tertentu yang dapat menghasilkan ultimate goals
5

 Immediate goals: terkait dengan kecenderungan proses terhadap bagaimana tujuan lain akan tercapai, misalnya melalui pembuatan keputusan partisipasi atau membuat keputusan bedasarkan bukti (evidence-based) Beberapa uraian mengenai tujuan yang relevan:

Integrasi seringkali dapat dilihat pada pemberitaan mengenai struktur, yang biasanya merupakan redefinisi dari dinding organisaasi yang memisahkan aktivitas ke dalam unit kerja, departemen, atau perwakilan. Sebenarnya, struktur lebih seperti saluran (pipeline) daripada kotak dengan lanai, atap, dan empat dinding. Struktur itu berarti untuk membawa proses kedepan, dimana proses adalah aliran dari tugas-tugas yang interdependen- yyang bergerak ke arah yang sama. Pekerjaan pipa saluran adalah untuk mengarahkan aliran aktivitas ke arah yang berlandaskan manusia. Struktur, proses, dan tujuan, semuanya penting. Namun, struktur didalam dan pada dirinya sendiri, merupakan pelayan dua yang lainnya. Integrasi berbicara tentang sebuah keberlanjutan, dari ketiadaan menajdi banyak, atau dari yang lemah menjadi kuat, namun lebih akurat untuk berpikir bahwa integrasi sebagai interaksi dari tiga dimensi, yaitu derajat integrasi, tipe unit integrasi, dan komponen integrasi. Derajat integrasi terkait dua kelompok:

- Bentuk integrasi yang lemah atau parsial, dimana unit organisasi yang terpisah bekerja dengan satu sama lain. - Integrasi total, dimana bagian-bagian yang bekerja satu sama lain ditempatkan dalam satu unit organisasi Integrasi parsial memiliki hubungan yang lebih lemah berdasarkan keanggotaan yang sukarela, Sedangkan integrasi total merupakan integrasi organisasi yang kuat. Lemah dan kuat yang digunakan dalam istilah integrasi dikaitkan dengan hubungan antara organisasi dan individu. Integrasi yang lemah disebut linkage, sedangkan integrasi kuat disebut network. Pada integrasi yang difokuskan pada linkage, integrasi parsial lebih lemah dimana struktur dan proses lebih tidak formal. Integrasi yang difokuskan pada network merupakan versi parsial integrasi yang lebih kuat, dimana ada struktur dan proses yang lebih formal.

Pada linkage, unit dan profesional yang berbeda mengerti siapa yang bertanggungjawab untuk setiap tipe pelayanan, namun disana tidak terdapat pergeseram/perubahan baiaya diantara mereka dan tidak ada atau hanya sedikit otonomi dari partisipan sebagai hasil dari linkage. Lingkage dapat digunakanuntuk membuat beberapa bentuk aktivitas bersama, misalnyaL - Joint planning: termausk mengembangan guideline, protokolm dan alur pelayanan

- Joint problem solving melalui pengajuan tantangan, peluang, dan ancaman baru bersama - Joint conflict resolution Kelebihan dari linkage adalah bahwa ia fleksibel, dan merupakan metode integrasi yang dibutuhkan, dan dapat dengan mudah diperluas untukmemasukkan pemegang kebijakan yang mungkin enggan untuk terkait dalam integrasi yang lebih formal dan relatif membutuhkan investasi yang sedikit dalam infrastruktur, Walaupun demikian, linkage memiliki beberapa kerugian, seperti bersifat rapuh, mudah untuk jatuh pada beban kerja yang berat yang menyebabkan partisipan berkonsentraii pada aktivitas tunggal, atau bila terjadi tekanan antara partisipan didalam linkage, serta pada linkage sulit untuk di monitor. Integrasi berdasarkan linkagsemudah merunah jalan informasi diantara peserta dalam pelayanan. Misalnya, pengembangan kualitas rujukan dari dokter ke rumah sakit telah diobservasi ketika petunjuk rujukan disebarkan dengan lembaran rujukan terstruktur yang dapat disertakan dalam surat rujukan. Lembaran iniberisi checklist yang dilengkapi saat merujuk, mengingatkan dokter mengenai elemen yang penting dalam investigasi dan manajemen pre-rujukan. Akan tetapi, potensi overload dapat terjadi bila dokter umum diperkirakan menggunakan lembar rujukan dalam kondisi yang luas. Di masa yang akan datang, hal ini dapat dilakukan dengan teknologi yang lebih tinggi. Misalnya online booking system. Beberapa contoh linkage: - Guideline : pernyataan yang dikembangkan secara sistematis untuk membantu dokter dan keputusan klien mengenai pelayanan kesehatan yang tepat untuk keadaan klinis yang spesifik
- Protokol : alat lokal

yang di set secara spesifik tentang apa yang harus terjadi, kapan dan oleh siapa pada proses pelayanan. Hal ini dapat dilihat sebagai definisi lokal pada proses pelayanan tertentu, yang diperoleh dari guideline. Sebuah protokol merefleksikan kondisi lokal, dan variasi dapat terjadi karena perbedaan tipe keputusan pada pelahyanan lokal.
- Alur Pelayanan: merupakan peta jalan untuk menjalankan protokol.

Hal ini menentukan praktik multidisiplin yang secara lokal disetujui, berdasarkan guideline dan bukti (evidence) bila tersedia- untuk srup klien tertentu. Hal ini membentuk seluruh atau sebagian rekaman klinis, mendokumentasikan pelayanan yang diberikan, dan
8

memfasilitasi evaluasi keluaran untuk tujuan pengembangan kualitas. Alur pelayanan disebut juga sebagai critical path, care map, clinical pathway, integrated care pathway, collaborative plan of care, multidiciplinary action plan, care path dan anticipated recovery path, menjelaskan untuk kondisi klinis yang spesifik, tugas tertentu untuk dijalankan, waktu dan sekuens dari tugas-tugas tersebut, dan disiplin yang terkait untuk menyelesaikan tugas tersebut. Saat ini perkembangan mengarah pada multidiciplinary patientfocused car (pelayanan multidisiplin yang berfokus pada pasien). Namun, sedikit sekali bukti rekaman beersama lintas disiplin dalam tim, sehinggga mustidiciplinary integrated care pathway record ditujukan untuk memfasilitasi sharing ini dan menjalankan kerja tim dalam pelayanan terhadap pasien. Unuk dapat menjalankannya, sdibutuhkan alat sessment yang terstandasisasi dan perencanaan pelayanan colaboratif yang berdasarkan bukti,s eperti yang didemonstrasikan oleh the Palliative Care Integration Project in Southeastern Ontario. Namun yang paling penting terhadap hal ini adalah perhatian yang cermat terhadap bangunan hubungan (relationship-building) dalam mengembangkan pendekatan tim dalam memberikan pelayanan.

Di sisi lain, integrasi yang berfokus pada network lebih terstruktur dibandingan yang berfokus pada linkage, namun masih beroperasi secara luas di dalam unit organisasi. Tujuannya adalah untuk mengoordinasi pelayanan kesehatan yang berbeda, untuk berbagi informasi klinik dan untuk mengatur perpindakahan pasien diantara
9

unit yangberbeda. Didalam literatur internasional, network didefinisikan sebagai kerjasama yang diformalisasi diantara organisasi yang independen. Netrok dapat menggabungkan jenis lingkup pelayanan yanbg luas, dan struktur yang lebih renggang justru menarik cakupan organisasi yang leih luas dengan membiarkan mereka mempertahankan kontrol yang lebih banyak di wilayahnya. Netwirk dapat melayani satu atau lebih daerah lokal dan dibentuk pada semua level geografis, dari daerah hingga negara, dan memiliki perserta yang bervariasi. Network berbeda dengan networking. Networking biasanya ditujukan [ada orang-orang membuat hubungan satu sama lain dalam jalur hubungan yang informal. Sedangkan network terjadi ketika hubungan antara organisasi atau individu menjadi lebih formal (walaupun lebih tidak formal dibandingkan dengan integrasi totaol, namun lebih formal dibandingkan hubungan yang dimaksudkan pada networking). Tipe unit integrasi terkait apakah aktivitas pada unit yang sama diintegrasikan (integrasi horizontal) atau apakah aktivitas unit komplementer yang berbeda diintegrasikan (integrasi vertikal). Sedangkan komponen integrasi terkait mengenai aktivitas apa yang diintegrasikan, yaitu: Aktivitas klinis, aktivitas pendukung, dan nilai dan norma. Departemen di dalam organisasi atau grup organisasi, dalam hal ini rumah sakit, dapat mengkombinasikan ketiga dimensi ini untuk mencapai tujuannya. Perpotongan ketiga dimensi ini membuat kita dapat mendeskripsikan integrasi dalam berbagai cara dengan berbagai perwujudan. Pembagian lain dalam integrasi bedasarkan level yang berbeda dimana integrasi dapat terjadi di dalam: - Fungsional: dimana integrasi terjadi pada level makro pada sistem kesehatan. Misalnya pembiayaan dan regulasi dari penyembuhan, pelayanan, pencegahan dan pelayanan sosial. - Organisasional: dimana integrasi bertindak pada level meso didalam sistem, seperti bentuk merger, aliansi kontrak atau aliansi strategik antara institusi kesehatan dan pelayanan sosial. - Profesional: dimana integrasi juga masih di dalam level meso, misalnya bentuk merger dari kelompo praktik, aliansi kontrak atau aliansi strategik antara profesi kesehatan dan pelayanan sosial.

10

- Klinis: dimana integrasi bertindak di dalam level mikro, seperti peyediaan kontinuitas, kerjasama dan koherensi pada pemberian pelayanan kesehatan primer.

III.

KESIMPULAN DAN SARAN

III.1 KESIMPULAN DARI PEMBAHASAN Pada kasus di RSUD X, upaya integrasi telah dilakukan pada level organisasional. Sistem integrasi yang telah dilakukan telah bersifat horizontal dan vertikal, namun masih dalam ikatan yang belum kuat, serta masih dapat dikatakan belum konsisten. Pada integrasi pelayanan yang berpusat pada pasien dan keluarganya, diperlukan integrasi yang sama sekali tidak terkotak-kotak serta komunikasi yang baik dalam bentuk pertemuan antar pemberi pelayanan terkait sehingga proses pelayanan dapat dilaksanakan secara berkelanjutan dan memuaskan pasien.
11

III.2 SARAN-SARAN Beberapa saran dapat diberikan untuk mengembangkan upaya integrasi intra rumah sakit :
- Mengkaji

perencanaan sistem integrasi yang ingin digunakan bersama dengan para manajer - Melibatkan pemberi pelayanan dalam perencanaan sistem tatakelola yang terintegrasi (dengan perwakilan dokter, dokter spesialis, kepala ruangan, kepala IGD, dan perwakilan perawat, satpam, front office serta cleaning service) - Mensosialisasikan keputusan yang telah ditetapkan kepada seluruh karyawan rumah sakit - Memonitor jalannya sistem tatakelola yang terintegrasi secara berkala - Mengevaluasi bersama jalannya sistem integrasi tatakelola rumah sakit.

IV.

LESSON LEARNED
12

Pembelajaran yang diperoleh dari topik ini adalah bahwa sistem integrasi tampaknya diperlukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit. Didalam memberikan pelayanan yang optimal, secama umum diperlukan: - Adanya berbagi informasi diantara profesional dari sektor yang berbeda - Perlu adanya protokol dan format komunikasi yang terstandardisasi
- Proses assesment tunggal sebagai assesment multidisiplin

- Mendefinisikan alur pelayanan - Dan adanya akses tunggal terhadap pelayanan.

Terdapat tantangan mengenai implementasi sistem integrasi tatakelola rumah sakit, baik dalam tingkat kebijakan, sistem, dan organisasional. Rumah sakit, sebagai level organisasional, merupakan tempat dimana kebijakan diimplementasikan kepada pengguna pelayanan. Tantangan yang ada di rumah sakit adalah adanya kebijakan dengan birokrasi yang terfragmentasi, dan mengimplementasikan pelayanan yang terintegrasi akan berarti memperbaharui jumlah budget, alat, dan prosedur baik pada level nasional maupun lokal. Hal ini sangat dirasakan terutama di rumah sakit pemerintah yang memiliki pembiayaan yang bersifat budgetin/alokasi dan bergantung pada ketetapan pemerintah untuk menajlankan sistem dalam pelayanan di rumah sakit. Tantangan berikutnya adalah membentuk kerjasama dan koordinasi antara organisasi yag berbeda. Pelayanan yang terintegrasi membutuhkan profesional dari sektor yang berbeda dan asal kerja yang berbeda dan bekerjasama bersama, yang berpotensi pada masalah-masalah antar profesi maupun antar sektor.

13

DAFTAR PUSTAKA

Edward R, Ardal S, Butler J. Integration: a Range of Possibility. Module 4 Information Management. Ontario: Health System Intelligence; 2007. Ebook. Wait S, Llyoid J. Integrated Care: A guide for Policymaker. WHO. Ebook. NHS. Care Pathways. Version 1.0 (final), 8 August 2005. The American Hospital Associations. Hospital-Physician Clinical Integration. USA: Center for Healthcare Governance; 2007. Davis N. Integrated Care Pathways: A good to good practice. National Leadership and Innovation Agency for Healthcare : Swansea; 2005

14