Para todos os tipos de prticas

ANAMNESE
(Questionrio sobre estado de sade)
Porto alegre,
de
1) Dados de identificao

de 201 .

Nome:_____________________________ Sexo: M( ) F( )
Data de nascimento:___________Endereo:_____________________________
Tel/Cel:_____________/______________Tipo Sangneo:_____
EM CASO DE EMERGNCIA contatar:__________________Tel.:_________
2) Histrico de sade
Histrico de doena na famlia(doenas cardiovasculares, diabetes, Cncer,
obesidade)?
________________________________________________________________
_______________________________________________________
H alguma patologia(doena) que de seu conhecimento?__________________
________________________________________________________________
H alguma interveno cirrgica que tenha feito?se sim, qual?______________
________________________________________________________________
Alguma leso que tenha sofrido? Se sim, qual?___________________________
________________________________________________________________
3) Comportamentos relacionados a sade
fumante?se sim, frequncia________________________________________
Ingesta de bebidas alcolicas? Se sim, frequncia_________________________
Realiza alguma atividade fsica? ( )SIM ( )NO
Qual(is)__________________________________________________________
Frequencia______________________Durao___________________________
Objetivos:
( )Esttica ( )Sade ( )Condicionamento Fsico ( )Emagrecimento
( )outros_________________________________________________________
Caso tenha alguma informao a acrescentar, que no tenha sido perguntada
neste questionrio de sade descreva aqui: ______________________________
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Assinatura do resonsvel

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Assinatura do Instrutor