Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

-Yang bertanda tangan di bawah ini: - Nama : ; Tempat/tanggal lahir : ./...; Kewarganegaraan : ; Pekerjaan : ; Alamat : ; KTP No. : ., tanggal ..; (selanjutnya disebut Pemberi Kuasa). -Dengan ini memberi kuasa kepada:
-

Nama : ; Tempat/tanggal lahir : ./...; Kewarganegaraan : ; Pekerjaan : ; Alamat : ; KTP No. : ., tanggal ..; (selanjutnya disebut Penerima Kuasa).

K H U S U S --------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK) sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut : - Merk/Type : ; - Jenis/Model : ; - Tahun Pembuatan/ Perakitan : ; - Isi Silinder/HP : CC - Warna KB : ; - Nomor Rangka/NIK : ; - Nomor Mesin : ; - Nomor BPKB : ; - Warna TNKB : -dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa.
---------------------------------------------------------

-Untuk Urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat, menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat lain, memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh instansi yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, singkatnya melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan atau disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan. , . Juni 20. Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(Meterai Rp.6.000)