Conf. Dr. Victoria Aram Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr . Matei Bal Secia Aduli III (Pav V/ et II) dr.arama@mateibals.ro
INTRODUCERE AB + ChT = grup heterogen de substane capabile s distrug / mpiedice multiplicarea unor microorganisme patogene:
# Dezinfectantele / antiseptice:
Clasic
AB = substane naturale produse de:
ciuperci telurice: - Penicillinum (Pc, CS) - Actinomicete Streptomyces (AG) bacterii: Bacillus (polimixinele)
Actualmente
- nu mai exist o delimitarea ntre AB / ChT (cele naturale pot fi sintetizate) - termenul de AB = toate substanele cu aciune antibacterian
n ultimele decenii
- o cretere spectaculoas a numrului de AB disponibile - nsoit din pcate i de o cretere a Rezistenei la AB
bacteriostatice (BS):
- inhib multiplicarea bacteriei fr a o distruge - eliminarea bacteriei din organism depinde de mijl de aprarea ale organism - infecii bacteriene uoare / medii
Efectul BC sau BS depinde de: Mecanismul de aciune al AB Stadiul de dezvoltare al bacteriei : laten / cretere log / platou Concentraia AB la locul infeciei
Evaluarea in vitro a activitii antibacteriene a AB : CMI = cea mai mic concentraie AB care inhib creterea bacterian = se exprim n mg / ml sau g / l
CMB = cea mai mic concentraie AB care distruge 99,9 % din bacterii
Antibiotic BS = CMB > CMI = CMB > concentraia seric la doze uzuale
IN MOD CLASIC
Pana nu de mult alegerea ABT adecvate se facea pe baza unor parametrii:
bacteriologici farmacocinetici
Acesti parametrii sunt niste date relativ fixe, iar stablirea ABT in functie de ei avea ca principal obiectiv mentinerea nivelurilor serice ale AB peste CMI bacteriei in cauza si sub pragul toxic.
Aceasta abordare s-a dovedit eficienta si continua sa fie aplicata cu succes in infectiile mai putin severe.
Exemple:
Aminoglicozide Imipenem FQ (pe BGN) Polimixine
Exemple:
Beta-lactamine: Peniciline, Cefalosporine Glicopeptide Fluorquinolone (pe stafilococ) Tetracicline Cloramfenicol Macrolide
PARAMETRII FARMACODINAMICI
Cmax g/l
QI= Cmax / CMI > 10 AUIC = AUC 24h / CMI > 100
CMI
C min
T > CMI
Timp (h)
PARAMETRII FARMACODINAMICI
Cmax g/l
QI= Cmax / CMI > 10 AUIC = AUC 24h / CMI > 100
CMI
C min T > CMI
Timp (h)
R. NATURAL
R. DOBNDIT
total i definitiv
Ex: BK la penicilin
2) Rezistena dobndit Plasmidic: - dobndirea unui plasmide de rezisten - importan practic mare : 90 % - enterobacteriacee / stafilococ auriu - transferabil ntre bacterii cu habitat comun (intestin) - indus de tratamente cu AB (nozocomial) - poate afecta concomitent mai multe familii de AB: - betalactamine - aminoglicozide - tetracicline - cloramfenicol - sulfamide
Tolerana bacterian :
- CMB / CMI > 32 - bacterii devenite rezistente la efectul BC al unui AB, iniial activ - activitatea BS nu este afectat - deficit al sistemului enzimatic autolitic bacterian - AB care acioneaz pe peretele celular (beta-lactamine, GP) - Explic eecurile terapeutice / recderile din endocardite
BETA LACTAMINE
Familia de AB cea mai utilizat i cea mai numeroas (40) Structura chimic de baz : inel beta-lactam 4 sub-familii n funcie de modificrile aduse structurii de baz A. PENICILINE = PENAMI B. CARBAPENEME = PENEMI C. MONOBACTAMI D. CEFALOSPORINE = CEFEME
5) Fr efect post-antibiotic
6) Efect antibacterian : - sinergic cu aminoglicozidele pentru : coci gram+ i BGN - aditiv / indiferent cu fluorquinolonele 7) Mecanismele rezistenei bacteriene: scderea afinitii PBP / apariia de noi PBP (cocii gram +) R la Meticilin a stafilococ (PLP2a) R la penicilin a pneumococ enzime inactivatoare: beta-lactamaze (Rez stafilo la Peni) scderea permeabilitii membranei externe (BGN)
9) Efecte adverse sau toxice rare: - alergice (radicalul peniciloil): sensibilizare ncruciat - convulsii (Carbapeneme, Peni doze mari, IRC, boli neurol) - anemie hemolitic, leuconeutropenie, trombopenie - hepatite citolitice / colestatice (Oxacilin) - nefropatii imunoalergice (Meticilin) - coagulopatii (Ticarcilin / Cefoperazon) - aport sodic: agravare insuficien cardiac (Peni G, Ticar)
A. PENICILINE (PENAMI)
1. PENICILINE NATURALE = BIOSINTEZ
Reprezentani:
Penicilina G = benzilpenicilina (sodic / potasic): im / iv
PENICILINE NATURALE (BIOSINTEZ) - Spectru antibacterian: Coci gram pozitivi cu excepia: - stafilococ b-lactamazo-secretor - pneumococ cu sens diminuat / rezistent la Peni (30-40%) - enterococul (inconstant sensibil) Coci gram negativi (gonococ inconstant sensibil) Bacili gram pozitivi aerobi Spirochete: Treponema, Leptospira, Borellia Bacterii anaerobe (Excepie: Bacteroides, Cl. difficile) Actinomyces israeli, Fusobacterium Pasteurella multocida
PENICILINE NATURALE (BIOSINTEZ) - Posologie Penicilina G: 50 150.000 UI/Kg/zi (< 20 Mil/zi): 4-6 prize/zi Penicilina V: 100 200.000 UI /Kg/zi : 3-4 prize/zi, a jeun
NB: Penicilina G nu se dizolv n glucoz si nu se amesteca cu AG
PENICILINE M - Spectru bacterian = spectrul Penicilinei G: - foarte active pe stafilococii penicilinazo-secretori Meti-S - de 4 ori mai puin activ pe restul bacteriilor Peni-S - inactive pe: stafilococ meti-R, BGN, anaerobi
Amoxicilina: po, im / iv
unii BGN: Bordetella perstusis Salmonella Helicobacter pylori (HP) unele tulpini: E. coli, Shigella, H. influenzae, Proteus
mai puin activ pe cocii gram pozitivi (excepie: enterococul)
PENICILINE A - Farmacocinetic: Amoxicilina are biodiponibilitate superioar Ampicilinei Se concentreaz bine n: bil, urin, secreii respiratorii Penetreaz n LCR / SNC mai bine dect penicilina PENICILINE A - Indicaii: infecii cu BGN sensibili: biliare, respiratorii, urinare, digestive endocardite / septicemii cu streptococi /enterococi sensibili (+ AG) infecii cu Listeria eradicarea infeciei cu HP (+ claritromicin + omeprazol) Boala Lyme
PENICILINE A - Posologie: 50 200 mg / kg / zi (< 12 g / zi) : 3-4 prize / zi PENICILINE A - Efecte adverse:
- exanteme alergice (mononucleoz infecioas, CMV, LLC) - disbacterioze digestive (stafilococ, candida, Cl. difficile)
CARBOXIPENICILINE - Indicaii: Infecii severe cu BGN dovedii sensibili (+ AG). Tratament empiric n neutropenia febril NU n meningite
CARBOXIPENCILINE - Efecte secundare: - aport crescut de Na decompensare cardiac / renal (5,2 mmol Na / 1g ticarcilin) - hipopotasemie cu alcaloz metabolic - tulburri de coagulare / trombocitopatii - crete nivelul seric / toxicitatea metotrexatului
5. UREIDO - PENICILINE
Reprezentani:
UREIDO-PENICILINE - Posologie: 150 - 200 mg / kg / zi, n 3 prize / zi UREIDO-PENICILINE - Indicaii: Infecii severe cu BGN sensibili (+ AG): biliare !! abdominopelvine pulmonare / ORL + meningiene !! Antibioticoprofilaxia n chirurgia colorectal / gineco Tratament empiric n neutropenia febril UREIDO-PENICILINE - Efecte adverse: Nutropenie reversibil Tulburri de coagulare (alungirea timpului de sngerare) Citoliz hepatic
CARBAPENEME - SPECTRU ULTRA LARG: gram + , gram -, aerobi, anaerobi, inclusiv beta-lactamazo-secretoare
ERTAPENEMUL este mai putin activ pe P.aeruginosa si Acinetobacter Creterea % tulpini R de enterococ i piocianic antibiogram
CARBAPENEME - Farmacocinetic: Difuzie tisular bun ptrundere moderat n LCR (mai bun pt meropenem)
CARBAPENEME - Posologie: Tienam, iv: 2 - 4 g/zi: 2-4 prize zilnice Meropenem, iv: 2 6 g/zi: 3 prize zilnice Ertapenem,iv: 1g / zi, priz unic
- rar: mare stabilitate la betalactamazele (inclusiv ESBL) - mecanisme: impermeabilitatea peretelui bacterian (mutaii porine) pomp de eflux carbapenemaze
III. MONOBACTAMI
Reprezentant unic: Aztreonam (Azactam) : iv Spectru ngust: bacterii gram negative aerobe (pt. piocianic-antibiogram) Indicaii: infecii severe cu BGN sensibili ( + AG): - biliare, - urinare - pulmonare, - abdomino-pelvine, - sepsis NU meningite Efecte adverse: citoliz hepatic + colesataz reversibile (10%)
Nucleu cefeme
O R1 C NH O
7
CH C CH N
S C C C
R2
Ciclu b-lactam
COOH
ORALE
Cefalexina (Keforal) Cefaclor (Alfatil) Cefadroxil (Oracefal) Cefatrizina (Cefaperos) Cefuroxim-axetil (Zinnat) Cefotiam hexetil
- foarte active pe cocii gram pozitivi - mai puin active pe BGN antibiogram ! - inactive pe: - stafilococul Meti-R - enterococ - listeria - piocianic - cefoxitina: foarte activ pe anerobi (B.fragilis)
Indicaii: - Angine / sinuzite / otite / bronite - Antibioticoprofilaxia n chirurgie Mai puin sensibile la aciunea cefalosporinazelor
- foarte active pe BGN - mai puin active pe cocii gram + - Ceftazidima: foarte activ pe piocianic / BGN rezisteni - Moxalactam: foarte activ pe anaerobi - Cefotaxima / ceftriaxona: mai activ pe coci gram + - inactive pe: - stafilococul Meti-R - enterococ = OILE NEGRE ALE CS - listeria
Inhibitorii de beta-lactamaz:
aciune antibacterian intrinsec redus fixeaz i inhib ireversibil betalactamaza (cu excepia cefalosporinazei)
Asocieri de Beta-lactamine + Inhibitori de beta-lactamaz: - Inhibitorul b-lactamazei protejaz b-lactamina de b-lactamaza - Restabilete activitatea antibacterian a betalactaminei REPREZENTANI: Acic clavulanic + Amoxicilin = AUGMENTIN / AMOXIKLAV Acid clavulanic + Ticarcilin = TIMENTIN Sulbactam + Ampicilin = UNASYN / SULTAMICIN Tazobactam + Piperacilin = TAZOCIN Sulbactam + Cefoperazon = SULPERAZON
INDICAII: infecii severe BGN rezisteni la alte b-lactamine (NU meningite) Piperacilin + tazobactam (4 / 1): iv SPECTRU: piperacilin + BGN b-lactamazo + INDICAII: infecii severe, nozocomiale, plurimicrobiene gram + / gram (NU meningite) Sulbactamul exist ca preparat separat
Indicaii: NUMAI N ASOCIERE cu b- lactamine / FQ / vanco: - Infecii severe BGN aerobi: sistemice, pulmonare, abdominale, osoase
- Infecii severe cu P.aeruginosa - Infecii sistemice cu stafilococ MS (+ Peni M) - Endocardite cu streptococi sensibili (+ beta-lactamina sau Glicopeptid) - Infecii la granulopenici - Listerioza (+ Amoxi) - TBC (streptomicina) - Micobacterioze atipice (amikacina) - Gonococie (spectinomicina) - Antibioticoprofilaxia endocarditei (intervenii urogenitale / digestive)
Inciden 10% reversibil leziuni TCP - acumularea AG n cortical kanamicina >gentamicin - amikacin > tobramicina - netilmicina Factori de risc: doze mari / durat >7 zile Insuficiena Renal asocierea cu alte nefrotoxice sau diuretice repetarea curelor de AG la < 6 spt acidoza, hipo-Na, hipo-K adaptarea doze dup Cl cr: spaiere doze / monitorizare renal monitorizarea nivelelor serice
AG - Toxicitate (2)
Toxicitate cohleovestibular
3 - 14% Ireversibil Cumulativ Kanamicina > amikacin > gentamicina, tobramicina > netilmicina Acumulare n perilimfa urechii interne distrugeri cohleovestibulare Factori de risc:
Durata > 7 zile IR Trat ant cu AG Alte ototoxice Afectare otic anterioar
AMINOGLICOZIDE Posologie:
- Tendin la rrirea prizelor zilnice de la 3 la 1 / zi (excepie: piocianic) - n PEV lent, fr a amesteca AG cu beta-lactamine / alte substane - Streptomicin : 1 g /zi - Amikacin / Isepamicina im/iv : 15 mg/kg/zi : 1- 2/zi - Genta / Tobra / Netilmicina im / iv: 3 - 5mg / kg / zi : 1-2 / zi -Spectinomicina im : 2 g priz unic (gonococie) - Nu se asociaz cu diuretice, amfotericina B, citostatice, polimixine
Rezistena la AG
-scade odat cu creterea generaiei -enzime inactivatoare (fosfo / nucleotid / acetil-transferaze) -Alterarea intei ribozomale -Scaderea permeabilitii peretelui bacterian
MACROLIDE
Bacteriostatice
Mecanism: inhib sinteza proteinelor bacteriene (50 S)
Reprezentani:
Cu 14 atomi: Eritromicina, Claritromicina, Roxitromicina, Diritromicina Cu 15 atomi (Azalide): Azitromicina Cu 16 atomi: Josamicina, Spiramicina, Midecamicina
MACROLIDE - Indicaii:
Infecii streptococice / angine la bolnavi sensibilizai la penicilin
Difterie, Tuse convulsiv de prima intentie
MACROLIDE - Farmacocinetic:
- Se concentreaz bine intracelular
- Difuzie tisular bun, cu excepia LCR - Se concentreaz bine n fluidul alveolar - Metabolizare hepatic / eliminar biliar
MACROLIDE - Posologie:
- Eritromicin po: 30 mg / kg / zi , 3 prize - Claritromicina (Klacid, Fromilid, Lekoklar) - po: 0,5 1,5 g / zi, 2 prize - po SR: 0,5 g x 1/zi - iv: 500 mg x 1-2/zi - Roxitromicina (Rulid) : 300 mg / zi, 2 prize - Azitromicina (Zitromax,Sumamed): 250-500 mg/zi, 1 priz MACROLIDELE Nu se asociaz cu: Teofilin (cresc nivelul seric al teofilinei tahiaritmii) Cisaprid, antihistaminic H1 (interval Q-T - torsada vrfurilor) derivai de ergotamin (ergotism) digoxin MACROLIDELE sunt permise n sarcin
LINCOSAMIDE
Bactericide / Bacteriostatice n funcie de doz Reprezentani: Lincomicina i Clindamicina po, iv Clindamicina derivat de lincomicin, cu activitate superioar Penetreaz bine osteoarticular, SNC i intracelular Mecanism de aciune asemntor macrolidelor Spectru ngust: Bacterii gram + streptococ, stafilococul MS ( NU enterococ) Bacterii anaerobe gram + / inclusiv B. Fragilis (NU Cl.dificille) Clindamicina: Toxoplasma gondii
LINCOSAMIDE Posologie:
Lincomicin, po/im/iv: 20-40 mg/kg/zi, n 3 prize Clindamicin, po/im/iv:10-30 mg/kg/zi, n 3 prize
LINCOSAMIDE - Indicaii:
- Infecii stafilococice MS, n special osteoarticulare
- Infecii severe cu anaerobi - Infecii cu actinomyces - Profilaxia endocarditei bacteriene la pacienii alergici la Peni - Toxoplasmoza cerebral n SIDA (clindamicin+pirimetamina) - Dermohipoderimite acute necrozante (+ Penicilina G)
KETOLIDE
Structur chimic asemntoare macrolidelor (derivat sintetic de eritromicin) Reprezentani: Telitromocina (Ketek, 400 mg) Spectru similar macrolidelor
Eficacitate crescut asupra pneumococ, inclusiv asupra tulpinilor Peni-R / Macrolid-R
Farmacocinetic:
Absorbie digestiv / penetrare tisular bun Metabolizare hepatic / elimnare biliar T1/2 lung (1 priz / zi)
Indicaii:
Bronite cronice acutizate (5 zile) Pneumonii comunitare (7-10 zile) Sinuzite acute (5 zile)
Reacii adverse:
Digestive (diaree, grea) Alungirea intervalului Q-T
Synergistine (2)
Farmacocinetic:
Absorbie oral / difuzie tisular bun (NU n LCR) Metabolizare hepatic / eliminare biliar
Efecte adverse
Digestive Alergice Tromboflebite dup adm synergid iv (cale venoas central)
Posologie:
Pristinamicin, po: 50-75 mg/kg/zi, n 2-3 prize zilnice Synergid iv, 22,5 mg/kg/zi, n 3 prize zilnice
RIFAMICINE
Bactericide
Mecanism de aciune: inhib sinteza ADN bacterian, prin blocarea ARN polimerazei
Reprezentani: Rifampicina, Rifabutin Spectru ngust: - Micobacterii: BK, M.leprae, M. kansassi - Coci gram poz / neg: stafilo MR, strepto, pneumo, meningo - Unii BGN: Legionella, Brucella, H.influenzae - Anaerobi gram poz i neg Inactive pe enterobacterii
RIFAMPICINE Indicaii (n asocieri): - TBC / lepr (n asocieri) - Infecii stafilo MR: endocardite, sepsis, osteomielite (+ vanco) - Meningite cu bacterii sensibile - Bruceloz (+ cicline) - Legioneloz (+ macrolide) - Profilaxia meningitei meningococice (monoterapie) RIFAMPICINE - Farmacocinetic: - absorbie digestiv bun - difuzie tisular bun, inclusiv intracelular, LCR, os RIFAMPICINE rezisten: - rezisten rapid, de tip cromozomic (stafilo/strepto/BK)
RIFABUTIN
Mai activ pe M. atipice Indicaii:
Profilaxia M. Atipice n SIDA (CD4 sub 100) Curativ pt M.avium (300 mg/zi) + Claritromicn + ETB TBC multirezistente
CICLINE
Bacteriostatice Mecanism: inhib sinteza proteinelor bacteriene (30S) Reprezentani: - T scurt: Tetraciclina, Clortetraciclin, Oxitetraciclin, Rolitetraciclin (iv) - T 1/2 lung : Doxiciclina po / iv i Minociclina po / Tigecyclina (Tygacil) iv Spectru iniial larg s-a ngustat progresiv: - BGN: Haemophilus, Brucella, Pasteurela, Francisella tularensis, v.holeric, yersinia - Spirochete, Leptospire, Borellia - Chlamydii, Rickettsii (inclusiv Coxiella), Mycoplasme
FENICOLI
Bacteriostatic
Mecanism de aciune: inhib sinteza proteinelor bacteriene (50 S) Reprezentani: Cloramfenicol i Tiamfenicol po, iv, im Spectru larg: - Gram poz aerobi: stafilococ MS, streptococ, pneumococ - Gram neg aerobi: meningococ, gonococ, Salmonella, Haemophilus, Shigella - Anaerobi gram poz i neg - Bacterii intracelulare: Mycoplasme, Chlamydii, Rickettsii
GLICOPEPTIDE (GP)
Bactericidie lent, timp-dependent
Nu ptrunde intra-celular
Elimin renal nemetabolizat T1/2 cu mari variaii de la un individ la altul (nivel seric) Ne-dializabile
Profilaxia endocarditei bacteriene la pacieni alergici la Peni Antioticoprofilaxia n chirurgia cardio-vascular / ortopedic
Alimentaie parenteral
Utilizarea de levofloxacin sau macrolide
Infecie:
Invazia / multiplicarea MRSA n interiorul organismului Semne clinice (febr, leziuni supurative) + leucocitoz Impune antibioticoterapie sistemic
Infecia MRSA:
De obicei: Nosocomial Rareori: Comunitara (n cretere)
Glicopeptide posologie
Vancomicina:
iv, 30-60 mg/kg/zi, n 2 prize zilnice n PEV lent (1h) sau PEV continu Diluie: n 250 ml SF sau gl 5% Dozarea nivelului seric (eficacitate / toxicitate).
C max = 30-50 mg/l C min (rezidual): 10-15 mg / l (20-30mg/l n endocardite)
Teicoplanina (targocid):
Im sau Iv lent:
Iniial 6-12 mg/kg la 12 h (5 adminstrri) Apoi 6-12 mg/kg/zi la 24 h
Rifampicin, po
Fosfomicin iv, po / Acid fucidic, iv, po
Aminoglicozide
Noi molecule active pe gram+ multirezisteni:
Oxazolidinone Linezolid (Zyvoxid) iv, po Sinergistine: Quinupristine dalfopristine (Synergid), iv
n studiu:
Oritavancina (glicopeptid) Daptomicina Glycylcyclina
ALTE ANTI - STAFILOCOCICE DE REZERV ACID FUCIDIC po, iv, pomad oftalmic
Bacteriostatic, timp- dependent Mecanism : inhib sinteza proteinelor bacteriene Spectru restrns: bacterii gram + - Stafilo MS i MR - Cl difficile, Cl perfringens - streptococii sunt moderat sensibili Difuzie tisular bun os, pulmon, piele, intracelular (NU n LCR) Indicaii: Infecii stafilococice MR severe n asocieri (+ GP) - osteoarticulare, bronhopulmonare n mucoviscidoz - NU meningite Rezisten rapid (mutaii cromozomiale asocieri !!!) Posologie: - po, 1-1,5 g/zi, n 2-3 prize - iv, 25 mg/kg/zi, n 2-3 prize Reacii adverse: digestive, alergice, icter colestatic (supradozaj), flebite Poteneaz efectul anticoagulantelor orale
FOSFOMICIN po, iv
Bactericid Inhib sinteza precursorilor de peptidoglicani Spectru larg: bacterii gram + i gram aerobe, mai ales pe stafilo MS i MR Inactiv pe: E. Faecium, Listeria, streptococi, BGN de spital, anaerobi Difuzie tisular bun, inclusiv n LCR i os Rezisten rapid (mutaii cromozomice asocieri !) Indicaii de prim intenie: - Meningite/ ventriculite cu stafilo MS i MR (+ ceftriaxon) - Infecii osteoarticulare cu staf MS i MR (+ceftriaxon) Indicaii de 2-a intenie: Endocardite cu staf (+vanco) Posologie: iv: 100 - 200 mg / kg / zi, n 3 prize (PEV lente - 4h) Efecte adverse: aport Na (1g fosfomicin = 14,4mEq/l), hipopotasemie, flebite Fosfomicina trometamol (Monuril, Uridose): - trometamolul ajut fosfomicina s fie resorbit digestiv - eliminare renal sub form activ - Cistit acut simpl, necomplicat, la femei sub 65 ani (monodoz 3g)
MUPIROCINA topic
Sintetizat de Pseudomonas fluorescens
Sare calcic de mupirocin (Bactroban, Mupiderm) Inhib ARN-sintetaza blocheaz sinteza ARN de transfer Spectru: stafilococ MS i MR Rezisten rapid dobndit
Indicaii:
eradicarea portajului de stafilococ nazal n mediu spitalicesc (ATI)
Eficacitate 80-100% Recolonizare dup 3 -12 sapt n 10-20% din cazuri
Eradicarea portajului stafilococic perineal, axilar, plgi operatorii Controlul focareleor de infecii nosocomiale cu stafilococ MR Tratamentul topic al infeciilor pileii (impetigo, foliculite, ectima)
OXAZOLIDINONE (1)
Mec: inhiba sinteza proteinelor bacteriene (70S) Nu exist rezisten X cu alte clase AB anti-staf 1 reprezentant: LINEZOLID (Zyvoxid) Spectru restrns: Bacterii gram +
Stafilococul MS / MR / sensibilitate diminuat la GP Pneumococul Peni-R Enterococul Vanco-R
Farmacocinetic:
Biodisponibilitate po 100% (iv po) T1/2 = 5-7 h (1 priz /zi) Difuzie tisular bun (pulmon) Nu necesit ajustarea dozelor in IH sau IR
LINEZOLID
OXAZOLIDINONE (2)
Posologie simpl:
Po sau iv = 600 mg x 2/zi (PEV lent: 30-120 min) 7-14 zile (< 28 zile) Hemograma saptamanal
POLIPEPTIDE CICLICE = POLIMIXINE (1) Bactericide absolute Mecanism: alterarea membranei citoplasmatice bacteriene
Reprezentani:
POLIMIXINA B - uz exclusiv local: oftalmologic / auricular POLIMIXINA E = COLISTINA po, iv / im, aerosoli
Polimixinele (2)
Spectru ngust: BGN aerobi (inclusiv Piocianic, Acinetobacter) Farmacocinetic: - nu se absoarbe digestiv / cutaneo-mucos - dup iv, difuzie tisular slab (NU n LCR) - eliminare renal sub form activ Indicaii restrnse: -Polimixina B: colir, picturi auriculare, pomad, ovule vaginale - Polimixina E (Colistin): - po, decontaminare digestiv (aplazie medular) - iv, infecii severe cu BGN rezisteni la alte antibiotice - aerosoli, infecii bronhopulmonarre cu piocianic n mucoviscidoz
Polimixinele (3)
Efecte adverse:
nefrotoxicitate doza-dependent (NU+ AG) ototoxicitate: adm intraauricular (NU n timpan perforat)
Posologie:
NITROFURANI (1)
Bacteriostice
Spectru ngust:
- BGN enterici - E.faecalis - S.saprophyticus / epidermidis - potozoare (Giardia, amoeba) Inactive pe: Proteus, piocianic, Serratia, Providencia
Efecte adverse: - digestive - alergice - hemoliz, favorizat de deficitul G6PD - polinevrit periferic - pneumopatii de hipersensibilizare
Poate fi administrat n sarcin n cure < 2 sptmni
5 - nitro IMIDAZOLI (1) Bactericide Mecanism: inhib sinteza ADN bacterian Reprezentani:
METRONIDAZOL (Flagyl) po, iv, ovule TINIDAZOL (Fasigyne) po ORNIDAZOL (Tiberal) po, iv SECNIDAZOL po
- Infecii cu anaerobi (abcese pulmonare / cerebrale, abdominoplevine) - Colita pseudomembranoas po, 10 zile - Amibiaza intestinal / hepatic, giardioz, trichomoniaz - Vaginita bacterian (7 zile) - Profilaxia infeciilor anaerobe n chirurgia colorectal, gineco, prostat
FQ - spectru (2)
Gen I: unii BGN aerobi: E. coli, Proteus vulgaris, Klebsiella oxytoca
Gen II: spectru larg: - Bacterii sensibile: - BGN enterici - bacterii intracelulare - stafilococ MS - H.influenzae - Moraxella catarrhalis - Bacterii de obicei rezistente: - S. Pneumoniae - Stafilococ MR - Enterococ - Listeria - Majoritatea bacteriilor anaerobe - Ciprofloxacina: de obicei activ pe Piocianic - Cipro / oflox: moderat activ pe unele micobacterii Gen III: pneumococ inclusiv peni-R si macrolid-R
Mecanism de aciune
BACTERICID
FQ
- absorbie / biodisponibilitate bun - difuzie tisular bun: intracelular, LCR, os, plmni, prostat, bil - Eliminare : - urinar sub form activ: norflox / oflox / enox / lomeflox - biliar: peflox - biliar+ urinar: Ciprofloxacina - T mare: 1-2 administrri / zi
Infecii genitale:
Prostatite (!!): Acute: 4 spt / Cronice: 3 luni Salpingite / pelviperitonite (Oflox + Amoxi / clavulanic) Uretrite cu gonococ (doz unic) / Uretrita non-gonococic (ofloxacin) ancru moale (3 zile)
Infecii digestive: Febra tifoid / Diarei acute bacteriene invazive Infecii ORL: angine, otite, sinuzite acute i cronice Infecii respiratorii inferioare:
Pneumonii acute comunitare (+ beta-lactamine) Legioneloz (de prim intenie) Bronite cronice acutizate cu sindrom obstructiv moderat sau severe Infecii bronhopulmonare n mucoviscidoz
Infecii osteoarticulare cu stafilococ, BGN enterici, Piocianic (Cipro n asocieri) Infecii oftalmice: colir Alte infecii: Neutropenia febril/ Meningita purulent secundar (+ CS3, Fosfo)
FQ - efecte adverse
Digestive Neuropsihice: cefalee, vertij, halucinaii, agitaie, convulsii, acufene, modificare gust Cutanate: fotosensibilizare, rash Musculoscheletice:
artralgii, mialgii Tendinopatie (ruptur tendon Achile):
Factori de risc: varstnici, pefoxacin, trat.prelungite, corticoterapie
SULFAMIDE
Indicaii restrnse:
De prim alegere: - Pneumocistoz (T = 20 mg / kg / zi; S = 100 mg /kg /zi, 3 sptmni) - Profilaxia primar a pneumocistozei / toxoplasmozei (CD4 < 200) - Nocardioz De a 2-a alegere: - Prostatite acute (6 sptmni) - Infecii urinare joase (antibiogram !!!) - Meningite cu germeni sensibili n caz de alergie la BetaL (asocieri !!) - BPOC acutizat - Enterite salmonelozice; Dizenterie (antibiogram !!!)
Reacii adverse multiple: - HS ncruciat : urticarie, S. Stevens Johson, S. Lyell (epidermoliz) - Medulotoxicitate: agranulocitoz, anemie hemolitic (G6PDH), T-penie - Hepatotoxicitate: citoliz reversibil, icter nuclear la nou nscut - Nefrotoxicitate: precipitarea sulfamidelor n tubii renali (hiperhidratare) - Intoleran digestiv - Colit pseudomembranoas (rar) - Potenarea aciunii antivitaminelor K i a sulfamidelor hipoglicemiante
OBIECTIVE:
- Facilitarea aciunii AB la locul infeciei - Creterea capacitii de aprare nespecific / specific a organismului
MIJLOACE:
1) Tratamente chirurgicale - faciliteaz aciunea AB
prin:
- drenaj chirurgical abcese - drenajul epanamentelor (pleural, pericardic, articular) - ridicarea ostacolului urinar / biliar - retragerea materialului protetic infectat (cateter, valv, protez)
2) Creterea puterii de aprare a organismului: Ig umane (risc infecios : prioni, virusuri) Ig nespecifice = polivalente iv / im: deficit primitiv al IU (a / hipo-gamaglobulinemie) deficit secundar al IU: LLC, MM Infecii bacteriene recidivante la pacienii HIV + dup grefe medulare profilaxia rujeolei / HAV-A la contacii neimunizai Ig specifice: preventiv: tetanos, rabie, VHB, varicel curativ: infecii severe VZV (+ acyclovir) / tetanos
Factori de cretere: reducerea riscului infecios n agranulocitoze - G-CSF : stimuleaz producerea de PMN - GM-CSM: creterea capacitii fagocitare/bactericide a macrofag Imunostimulante: eficacitate incert - Levamisole , Isoprinosin - Rodilemid (EDTA + vitamine) NU are efect anti-VZV !!! Extracte bacteriene nespecifice: Polidin, Bronhovaxon, Cantastim
3) Terapia antitermic: Febra = principalul semn de evoluie / rspuns la tratament Efecte benefice : se opune multiplicrii bacteriene Efecte negative: deshidratare, convulsii, cefalee Lupta contra febrei: - rehidratare (pierdere = 200 ml ap / m2 / grad C la peste 38oC) - antitermice : adult: paracetamol / acid salicilic: 500 mg/4-6h copil: paracetamol: 10 mg / kg / 8h (NU ASPIRIN) Paracetamol = antialgic / antipiretic de referin
4) Terapia antiinflamatorie: Efecte benefice: limitarea consecinelor locale /generale ale infeciei
Efecte negative:
- Facilitarea multiplicrii bacter. /diseminrii infeciei (n absena AB) - Limitarea difuziunii unor antibiotice (Penicilina n LCR) - Imunodepresie (corticoizi) - favorizarea apariiei infeciei - Efecte negative specifice AINS / corticoterapiei
Indicaii (cure scurte de sub 7 zile): Infecii ORL / respiratorii: - Sinuzita acut a adultului: predinison 1 mg/ kg /zi x 4 - 6 zile - Laringita acut (crup): dexametazon, im 0,6 mg /kg/zi - Broniolita capilar a copilului: corticoizi 1-2 mg/kg /zi - BPOC acutizat cu component spastic: AINS / corticoizi - Tuse convulsiv forme severe: corticoizi po, 7 zile
Infecii virale:
- Mononucleoz infecioas-forme severe: corticoizi1mg/kg/zi - Pericardita acut : AINS (aspirin) - Orhit urlian: AINS / corticoizi
Meningite purulente la copil: dexametazon 0,6 / mg/ kg /zi x 2 zile
Neurosifilis Pneumocistoza acut din SIDA: corticoizi 3 sptmni Toxoplasmoza cerebral cu edem cerebral marcat din SIDA
Contraindicaii - corticoizi: Infecii cutanate / pri moi: extinderea infeciei (fasceit necrozant) Herpes corneean / cutaneomucos i herpes zoster Hepatita acut viral VHB / VHC: favorizeaz multiplicarea / persitena Septicemii BGN cu oc septic
Virale atenuate:
Poliomielitic (po) Rujeolic (im/sc) Rubeolic (im/sc) Urlian (im/sc) Varicelos (im/sc) Amaril (im/sc) Grip (nazal) numai in USA (Flumist) Rotavirus (po) (Rotarix)
Complete: Pertusis (im,sc) Leptospirotic Fracionate anatoxine: Tetanos (im/sc) Difteric (im/sc) Fracionate polizaharidice: Meningococic (A C) Meningococic (A-C-Y-W135) Pneumococic (23-valente) Pneumo 23 Pneumo conjugat (7 valente) Prevenar, 10 valente (Synflorix) Haemophylus b Tifoidic Vi Altele: Pertusis acelular Meningococic C conjugat Complete: Poliomielitic inactivat (im / sc) Gripal Rabic Encefalita japonez / Encefalita de cpue Hepatita A (Havrix) Fracionate Hepatita B = recombinant (Engerix) Anti-HPV (Prot L1 HPV 16 +18 / 6+11+16+18) (Cervarix) (Silgard)
Reguli n antibioticoterapie
1) Diagnostic corect / precoce:
- clinic - bacteriologic: - tablou clinic necaracteristic pentru un agent infecios - boli infecioase cu etiologii multiple - prelevrile se fac naintea AB terapiei (excepie: risc vital) 2) Aprecierea necesitii antibioticoterapiei:
- AB sunt recomadate n infecii cu germeni sensibili - AB sunt inutile n boli spontan curabile / patogenie toxic (TIA)
3) Instituirea antibioticoterapiei: - infecii cu risc vital: urgent, pe criterii de probabilitate statistic - infecii uoare / medii: temporizare pn la rezultatele bacteriologice 4) Alegerea AB: - spectru adecvat bacteriei presupuse / izolate - se prefer monoterapia intit / AB cu spectru ngust (germene izolat) - concentraie bun la sediul infeciei - toxicitate redus / tolerabilitate bun - adaptat la particularitile pacientului - pre redus
5) Asocieri de AB: - tratament iniial n infeciile severe, pn la precizarea etiologiei - infecii severe polimicrobiene, nozocomiale - focare profunde, greu accesibile (endocardite, osteomielite) - antibiotice sinergice
Antiretrovirale (clase)
Inhibitori nucleozidici ai revers transcriptazei (INRT)
DCI
Denumire comercial
Zidovudin (AZT) Didanozin (ddI) Zalcitabin (ddC) Lamivudin (3TC) Stavudin (d4T) Abacavir (ABC) Combivir (AZT + 3TC) Trizivir(AZT+3TC+ABC)
Kivexa (ABC +3TC) Emtricitabina (FTC)
Retrovir (GlaxoSmithKline) Videx (Bristol- Myers Squibb) Hivid (Roche) Epivir (GlaxoWellcome) Zerit (Bristol- Myers Squibb) Ziagen (GlaxoSmithKline) Combivir (GlaxoSmithKline) Trizivir (GlaxoSmithKline) Kivexa (GSK) Viramune (Boehringer Ingelheim) Stocrin (Merck Sharp &Dohme) Rescriptor Crixivan (Merck Sharp &Dohme) Norvir (Abbott) Invirase / Fortovase (Roche) Viracept (Roche) Telzir (GlaxoSmithKline) Kaletra (Abbot) Reataz (BMS) Aptivus (Boehringer Ingelheim) Prezista (Tibotec)
Inhibitori non-nucleozidici Nevirapin (NVP) ai revers-transcriptazei Efavirenz (EFV) (INNRT) Delavirdin (DLV) Inhibitori de proteaz (IP) Indinavir (IDV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Nelfinavir (NFV) FosAmprenavir (FosAMP) Lopinavir + Ritonavir Atazanavir (ATV) Tipranavir (TPV) Darunavir (DRV)
Inhibitori ai integrazei
Raltegravir
Isentress (MSD)
Inhibitori de fuziune
Enfuvirtide
Fuzeon (Roche)
Maraviroc
Selzentry (Pfizer)