Anda di halaman 1dari 9

TEKNIK PEMERIKSAAN CT SCAN THORAX PADA KASUS KANKER PARU* Wasripin1 A.

PENDAHULUAN Kanker paru merupakan salah satu penyakit penyebab kematian tertinggi di dunia. Lebih dari 1,3 juta kasus baru kanker paru dan bronkus di seluruh dunia, menyebabkan 1,1 juta kematian tiap tahunnya. Dari jumlah insiden dan prevalensi di dunia, kawasan Asia, Australia, dan Timur Jauh berada pada tingkat pertama dengan estimasi kasus lebih dari 670 ribu dengan angka kematian mencapai lebih dari 580 ribu orang. Sampai saat ini kanker paru masih menjadi masalah besar di dunia kedokteran.
[14]

Di Amerika Serikat kejadian kasus baru kanker paru pada tahun 2005 mencapai 172.570 (laki-laki 93.010 dan perempuan 79.560). Dari kasus tersebut jumlah yang meninggal mencapai 163.510 (laki-laki 90.490 dan perempuan 73.020) dan yang bisa bertahan hidup sampai 5 tahun hanya 15 %. [10] Di Indonesia, kanker paru menjadi penyebab kematian utama kaum pria dan lebih dari 70 % kasus kanker itu baru terdiagnosis pada stadium lanjut (stadium IIIb atau IV) sehingga hanya 5 % penderita yang bisa bertahan hidup hingga 5 tahun setelah dinyatakan positif. [14] Ct scan adalah salah satu modalitas utama dalam mendiagnosa kanker paru. Pemeriksaan Ct Scan sangat berarti dalam menilai nodul soliter parenkim paru serta keadaan mediastinum. Ct Scan juga dapat memperlihatkan hubungan kanker paru dengan dinding thorax, bronkus dan pembuluh darah besar dengan jelas. Karena berbagai keunggulannya pemeriksaan CT Scan penting sebagai alat diagnosa untuk penderajatan (staging) kanker paru berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodul, Metastasis). [1] Akurasi CT Scan dalam mendiagnosa kanker paru cukup tinggi. Namun hal tersebut tergantung kepada jenis dan kualitas alat serta teknik pemeriksaan yang tepat. B. ANATOMI FISIOLOGI PARU [11,16] Paru merupakan bagian dari sistem pernapasan yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung (alveoli). Gelembung alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Di alveoli inilah terjadi pertukaran udara, O2 masuk ke dalam darah dan CO2 dikeluarkan dari darah. Paru dibagi menjadi 2 bagian yaitu kanan dan kiri. Paru kanan, terdiri dari 3 lobus yaitu lobus pulmo dekstra superior, lobus medialis, dan lobus inferior. Sedangkan paru kiri mempunyai 2 lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan-belahan yang lebih kecil disebut segmen. Paru-paru kanan mempunyai 10 segmen (3 segmen pada lobus superior; 2 segmen pada lobus medialis dan 5 segmen pada lobus inferior). Paru kiri mempunyai 8 segmen yaitu; 4 segmen pada lobus superior dan 4 segmen pada inferior. Tiap-tiap segmen ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus. Diantara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh-pembuluh darah, getah bening dan saraf-saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkhiolus. Di dalam lobulus, bronkhiolus ini bercabang-cabang * Makalah pada Seminar Persatuan Ahli Radiografi Indonesia, 18 20 Mei 2007, Denpasar Bali 1 Radiografer pada RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta

banyak sekali, cabang-cabang ini disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2-0,3 mm. Paru terletak pada rongga thorax yang dibungkus oleh pleura. Pleura dibagi menjadi dua yaitu pleura viseral yang langsung membungkus paru dan pleura parietal yaitu selaput yang melapisi rongga dada sebelah luar. Antara kedua pleura ini terdapat rongga yang disebut cavum pleura. Pada permukaan paru yang menghadap ke tengah terdapat tampuk paru atau hilus yaitu tempat masuknya bronkus, pembuluh darah dan pembuluh limfe. Permukaan tersebut menghadap ke cavum mediastinum. C. KANKER PARU [1,7,10,14,15] Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paruparu. Sebagian besar kanker paru-paru berasal dari sel-sel di dalam paru-paru, tetapi kanker paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru-paru. 1. Jenis-jenis Kanker Paru (lung cancer). Secara garis besar kanker paru dibagi menjadi 2 bagian yaitu Small Cel Lung Cancer (SCLC) dan Non Small Cel Lung Cancer (NCLC). a. Small Cell Lung Cancer (SCLC) Kejadian kanker paru jenis SCLC ini hanya sekitar 20 % dari total kejadian kanker paru. Namun jenis ini berkembang sangat cepat dan agresif. Apabila tidak segera mendapat perlakuan maka hanya dapat bertahan 2 sampai 4 bulan. b. Non Small Cell Lung Cancer 80 % dari total kejadian kanker paru adalah jenis NSCLC. Secara garis besar dibagi menjadi 3 yaitu: [10,15] Adenocarsinoma, jenis ini adalah yang paling banyak ditemukan (40%). Karsinoma Sel Sekuamosa, banyaknya kasus sekitar 20 30 %. Karsinoma Sel Besar, banyaknya kasus sekitar 10 15 %. Sebagian besar pasien yang didiagnosa dengan NSCLC (70 80 %) sudah dalam stadium lanjut III IV. 2. Staging Pada kanker paru jenis SCLC ada 2 stages yaitu Limited Stage dan Extensive Stage. Sedangkan pada NSCLC staging dilakukan dengan sistem TNM (T=Tumor, N=Kelenjar Getah Bening dan M=Metastase). Kalsifikasi stadium berdasarkan TNM dapat dilihat pada tabel berikut :

Keterangan Tabel : T = Tumor T1 : Tumor dengan ukuran kurang dari 3 cm T2 : Tumor dengan ukuran dan perluasan sbb : Ukuran lebih dari 3 cm Melibatkan bronkus utama yang letaknya sampai ' 2 cm dari distal karina. Perluasan ke pleura viseral. Perluasan ke hilus T3 : Tumor dengan segala ukuran, meliputi : Tumor menginvasi dinding thorax, diafragma, pleura mediastinalis Tumor di dalam bronchus primarius, max 2 cm distal dari carina (tetapi tanpa melibatkan carina). Tumor disertai dg atelektasis atau obstruktive pneumonitis pada seluruh paru. T 4 : Tumor dengan segala ukuran, meliputi : Tumor menginvasi mediastinum, cor, pembuluh darah besar, trachea, esophagus, corpus vertebra, atau carina. Tumor dengan efusi pleura dan efusi pericard maligna. Tumor dengan nodul satelit tumor yang masih dalam satu lobus pulmo ipsilateral N = Status limfonodi regional : N0 : Tidak ada metastasis limfonodi regional. N1 : Metastasis di limfonodi regional atau hilar atau limfonodi intrapulmonar sebagai akibat perluasan langsung dari tumor primer. N2 : Metastasis di limfonodi retrotracheal, midline prevascular, subcarinal dan mediastinal ipsilateral. N3 : Metastasis nodal hilar contralateral atau mediastinal contralateral, serta nodus supraclavicular dan scalenus contralateral atau ipsilateral.N x : Diskripsi N tambahan (tetapi jarang dipakai) metastasis di limfonodi regional sulit diperkirakan. M = Metastasis Jauh, meliputi : M0 : Tidak ada metastasis jauh. M1 : Ada metastasis jauh atau nodul tumor terpisah pada lobus lain dalam pulmo yang sama atau Nodul tumor pada pulmo kontralateral (dinyatakan sebagai M1 jika jenis histloginya sama dengan sel tumo primer.

3. Faktor Penyebab Terjadinya Kanker Paru Perokok, risiko terkena penyakit makin besar seiring dengan banyaknya jumlah rokok yang diisap dan semakin mudanya usia awal merokok. Perokok Pasif, Mengisap asap rokok, perokok pasif juga rentan terkena kanker paru-paru meski kemungkinannya tidak sebesar perokok aktif. Di beberapa keluarga para perokok aktif dapat menjadi 'penyebar' kanker paru karena hubungan genetika. Masuknya zat-zat kimia seperti asbestos, uranium, chromium, dan nikel ke dalam tubuh. namun kasus ini jarang terjadi. Polusi udara juga dicurigai sebagai penyebab kanker paru namun masih sulit dibuktikan. 4. Prosedur Diagnosa Penegakkan diagnosa kanker paru meliputi pemeriksaan klinis, laboratoium (sputum sitologi dan tumor marker) dan pemeriksaan penunjang yang meliputi : foto thorax, CT Scan, USG, Bone Scaning, PET, MRI dan bronchoscopi.

D. PEMERIKSAAN CT SCAN THORAX PADA KANKER PARU 1. Manfaat CT Scan Thorax Pada Kanker Paru [1,3,5,6] Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi : Menentukan adanya tumor dan ukurannya Mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan pembuluh darah besar.. Mendeteksi adanya efusi. Mendeteksi adanya penyebaran ke limfonodi dan hepar. Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi. 2. Teknik Pemeriksaan [1,3,5,6] Pemeriksaan CT Scan thorax pada kasus kanker paru biasanya dilakukan dengan media kontras melaui intra vena. Scaning dilakukan pre kontras dan post kontras. Teknik pemeriksaan sangat bervariasi tergantung pada jenis CT Scan yang digunakan (CT Generasi III, CT Spiral Single/Dual atau MDCT). a. Persiapan Pasien Puasa 4-6 jam sebelum pemeriksaan. Periksa laboratorium kadar ureum (BUN) dan creatinin. Pasien diberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan dan breathold technique yang digunakan. Cek riwayat asma, alergi dan penyakit lain. Cek vital sign b. Persiapan Alat Peralatan CT Scan dalam keadaan Stanby Obat kontras non ionik 100-150 cc Peralatan injeksi Obat-obatan emergency Oksigen Suction c. Teknik Pemasukkan Media Kontras [3,4,12] 1) Single Bolus Injection Teknik ini digunakan pada CT Scan tipe spiral. Media kontras dimasukkan secara injeksi melalui vena cubiti dengan power injektor atau manual (hand). Jumlah media kontras sekitar 60 150 cc dengan kecepatan 2-4 cc/detik. Scaning dilakukan antara 30-60 detik sejak pemasukkan kontras. Banyaknya media kontras dan kecepatan injeksi serta delay time tergantung dari berat badan dan organ yang ingin dinilai. Tabel 2 adalah contoh yang menunjukkan besarnya dosis, kecepatan injeksi dan scan delay berdasarkan berat badan.

2) Drip Infusion Biasanya dipakai pada CT Scan generasi III atau teknik slice by slice, teknik ini tidak dapat memberikan hasil yang baik karena konsentrasi media kontras sangat rendah. 3) Drip Infusion Dilanjutkan Dengan Bolus Injection Yaitu pemasukkan media kontras dengan drip infus yang dilanjutkan dengan injeksi 4050 cc ketika scaning mencapai daerah yang yang dicuigai kelainan. Teknik ini biasanya digunakan pada pemeriksaan CT Scan thorax dengan menggunakan pesawat CT generasi III atau teknik slice by slice. Konsentrasi media kontras cukup baik dan waktunya cukup lama namun dibutuhkan media kontras dalam jumlah banyak.

4) Multiple Bolus Injection Teknik ini cocok digunakan pada CT Scan generasi III atau teknik slice by slice. Pemasukan media kontras dengan cara bolus injeksi yang dilakukan berulang-ulang. Injeksi yang pertama sebanyak 30-50 cc dengan flow rate 3-5 cc/detik, scaning dilakukan segera kemudian diikuti dengan injeksi berikutnya sebanyak 10-15 cc setiap ekspose sampai kurang lebih 150 cc. d. Posisi Pasien Pasien supine dengan posisi kaki dekat gantry (feet first) kedua tangan ke arah kepala. Atur MSP tepat pada longitudinal positioning light. Kemudian pasien dilatih tarik napas dan tahan napas serta diukur lamanya pasien bisa tahan napas. e. Scanogram Scanogram dibuat AP dari apex sampai upper abdomen f. Scan Parameter

1) Mode Scan : Slice By Slice atau Spiral (sebaiknya spiral) 2) Area Scaning : Dari apex sampai sampai kelenjar supra renal (Th.XII) atau sampai krista iliaka 3) Slice Thickness - Untuk slice by slice : 10 mm dan 5 mm daerah hilus atau daerah kelainan. - Untuk spiral : 5 mm atau lebih kecil 4) Pitch dan Interval : - Slice By Slice : Interval/indeks = slice thicknes - Spiral : Pitch = 1 1,5, interval = slice thickness / lebih kecil 5) FOV : Diatur sesuai dengan ukuran tubuh (280 350 mm) 6) Scan Time Rotation Pilih scan time rotation yang kecil sesuai dengan alat yang tersedia. 7) Breathhold Technique Pada scaning teknik spiral, apabila pasien dapat menahan napas dalam jangka waktu yang lama dapat digunakan Single Breathhold (scaning dilakukan dalam sekali tahan napas) sedangkan bila tidak dapat menahan napas dalam jangka waktu lama dapat dilakukan 2 atau 3 kali scaning. Scaning dilakukan pada saat inspirasi penuh. Pada scaning dengan teknik slice by slice setiap slice harus dilakukan pada fase napas yang sama (inspirasi penuh dan tahan napas). Hal ini untuk mengurangi artefak dan anatomical misregistration. 8) Gantry Tilting : None 9) Recon Algoritma : soft tisue/standar dan Lung/HR g. Post Prosesing 1) Recont Slice Interval. Apabila akan dibuat MPR/3D perlu dilakukan recont slice interval lebih rapat lagi sehingga hasil MPR/3D menjadi lebih halus. Slice interval dibuat lebih rapat menjadi setengah atau sepertiga dari slice thicknes. Recont ini hanya bisa dilakukan pada scan spiral. 2) MPR Dan 3D MPR dan 3D perlu ditambahkan untuk menambah informasi mengenai letak lesi secara lebih jelas. MPR yang biasa dilakukan adalah sagital dan coronal dan 3D dengan SSD maupun Volume rendering. 3) ROI Pengukuran nilai HU pada lesi dan pada efusi (bila ada). Pengukuran juga dibandingkan antara pre dan post kontras. Pengukuran besarnya (diameter) lesi. 4) Window dan Image Enhancement : Window Mediatinum/Soft tisue, untuk memperlihatkan mediastinum, cor, pembuluh darah, dinding thorax, hepar dan soft tissue lainnya. Window lung, untuk menampilkan parenkim paru, fisura pulmonary, air bronkogram. Window Tulang, bila diperlukan untuk menampilkan tulang (vertebra dan costa) apabila ada metastase ke tulang.

3. Keterbatasan CT Slice By Slice dan Keunggulan CT Spiral [17] a. Keterbatasan CT Generasi III / Teknik Slice by Slice Pada Pemeriksaan Thorax Kemungkinan terjadinya anatomy misregistration lebih besar karena adanya variasi fase napas yang berbeda pada setiap slice. Terjadinya motion artefact dikarenakan scan time rotasion yang cukup lama pada CT Generasi III (2-4 detik). Contras Enhance (konsentrasi media kontras) pada pembuluh darah rendah. Hasil MPR maupun 3D kurang baik karena motion artefact dan misregistration. b. Keunggulan CT Spiral Scaning lebih cepat dan dapat dilakukan dalam single breathold (1 x tahan napas) sehingga dapat terhindar terjadinya motion artefact dan misregistration. Dapat dilakukan retro recont slice interval terhadap raw data. Contras Enhance (konsentrasi media kontras) pada pembuluh darah jauh lebih baik dengan scan delay dan flow rate yang tepat. Hasil MPR/3D jauh lebih baik. E. KESIMPULAN 1. Kanker paru merupakan penyakit penyebab kematian tertinggi termasuk di Indonesia yang biasanya baru diketahui setelah stadium lanjut. 2. Ct Scan merupakan salah satu modalitas utama dalam diagnosa kanker paru.

3. 4. 5. 6.

Ct Scan dapat mendeteksi kanker paru yang kecil dan mendeteksi penyebarannya sehingga dapat digunakan dalam penentuan staging/stadium kanker paru Pemeriksaan CT scan pada kasus kanker paru biasanya dilakukan dengan media kontras secara intra vena. Teknik pemasukkan media kontras disesuaikan dengan tipe CT scan yang digunakan. Scaning dilakukan mulai dari apex sampai kelenjar supra renal atau upper abdomen dengan slice thickness yang tipis dan dengan teknik breathhold yang tepat. Penggunaan teknik spiral lebih banyak keunggulannya dibanding teknik slice by slice.

REFERENSI 1. Boedjang Nurlela Dkk, 2001, Tumor Di Dalam Toraks, BP FKUI, Jakarta 2. Bushberg J T, 2003, The Essential Physics of Medical Imaging, 2nd ed, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia 3. Chiu Lee C, MD, 1995, Clinical computed Tomography for the Technologist, Second Edition, Raven Press, New York 4. Halls Steven B., MD, FRCPC, Weight-based intravenous contrast injection parameters for EnhancedCT Scanning. Cross Cancer Institute, Edmonton, Alberta, Canada, available online: http://www.halls.md/ct/ct.htm , akses tanggal 5 April 2007 5. Jaengsri Nuttawan, 2004, CT Protocol, Radiology Departement Of Takshin Hospital, Bangkok 6. Neseth, 2000, Procedurs And Documentation For CT And MRI, McGraw-Hill Co, New York 7. Sharma Sat, MD, FRCPC, FACP, FCCP, DABSM, 2005, Lung Cancer, Non-Small Cell, Emedicine, available online : http://www.emedicine.com/radio/byname/lungcancer-non-small-cell.htm , akses tanggal 5 April 2007 8. Seeram, 2001, Computed Tomography : Physical Principles, Clinical Application And Quality Control, 2nd, WB. Saunders Company, Philadelphia 9. Sheila R, 1992, Practical CT Techniques, Springer-Verlag, London 10. Socinski Mark A.,MD, 2005, Epidemiology, Staging And Treatment Of Lung Cancer, Lineberger Comprehensive Cancer Center University Of North Carolina Chapel Hill, available online: http://www.sirfoundation.org/pdf/06Lung/Socinski.pdf, akses tanggal 26 Maret 2007 11. Syaifudin, 1997, Anatomi Fisiologi untuk Siswa Perawat, Edisi 2, EGC, Jakarta 12. Thoeni Ruedi F., MD, 2000, Technical Helical CT Manual On The GE LightSpeed QX/i Scanner, Departement Of Radiology University Of California San Francisco 13. Wegener, 1992, Whole Body Computed Tomography, 2nd ed, Blackwell Scientific Publication, Oxford 14. .......,2006, Kanker Paru Pembunuh Nomer Satu, Info Aktual, Badan Litbangkes Depkes, available online: www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/kankerparu010306.htm, akses tanggal 26 Maret 2007 15. .......,2004, Focus Lung Cancer, Oncology Nursing Society, http://www.lungcancer.org/health_care/focus_on_lc/staging/staging.htm, akses 5 April 07

16. Netter Frank H, MD and Carlos A. G. Machado, MD, 2003, The Interactive Atlas of Human AnatomyVersion 3.0, DxR Development Group 17. Fishman Elliot, 1998, Spiral CT : Principles, Technique and Clinical Application, Lippincott, Raven. 18. .........,2007, Kanker paru-paru, Dari Wikipedia Indonesia, ensiklopedia bebas berbahasa Indonesia, available online : http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_paruparu, akses 30 April 2007