Laporan Pendahuluan Kanker Payudara (Ca Mamae) Wike M.

Silaban, 0706271286 Defenisi Kanker adalah sutu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnay, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (carsinoma mamae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mammae. Price & Wilson, 2006 menyatakan kanker payudara memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara.

Anatomi dan fisiologi Pada pria dan wanita payudara adalah sama sampai masa pubertas, sampai estrogen dan hormon-hormon lainnya mempengaruhi perkembangan payudara pada wanita. Perkembangan payudara pada wanita biasanya terjadi sekitar usia 10 tahun dan terus berkembang sampai sekitar usia 16 tahun dan dapat beragam dari 9-18 tahun. Tahap perkembangan payudara dijelaskan sebagai tahap tanner, sbb : Tahap I menggambarkan payudara pubertas Tahap II adalah penonjolan payudara yang merupakan tanda pertama pubertas pada wanita Tahap III mencakup pembesaran lebih lanjut jaringan payudara dan areola Tahap IV terjadi ketika puting dan aerola membentuk tonjolan kedua diatas jaringan payudara Tahap V adalah payudara lebih besar dengan kontur tunggal

Gambar diatas memperlihatkan anatomi payudara yang berkembang dengan sempurna. Payudara mengandung glandular (parenkim) dan jaringan duktal, jaringan fibrosa yang mengikat lobus-lobus bersama dan jaringan lemak di dalam dan diantara lobus-lobus. Kelenjar mamae yang berpasangan ini terletak diantara iga ke II dan IV diatas otot pektoris mayor dari sternum ke garis midaksilaris; masing-masing meluas ke aksila, suatu jaringan payudara yang disebut tail of spence. Ligamen cooper yang merupakan pita fasia, menyangga payudara pada dinding dada. Setiap payudara terdiri dari 12-20 lobus yang berbentuk kerucut yang terbuat dari tubulus yang mengandung kluster asini, suatu struktur kecil yang berakhir pada duktus. Semua duktus pada setiap lobus mengalirkan isisnya ke dalam suatu ampula yang kemudian terbuka diputting setelah sebelumnya menyempit, sekitar 25% jaringan payudara adalah lemak. Payudara berfungsi memproduksi ASI. Payudara terdiri dari lobulus-lobulus, yaitu kelenjar yang menghasilkan ASI, tubulus atau duktus yang menghantarkan ASI dari kelenjar sampai pada puting susu (nipple), pembuluh darah sebagai pemberi nutrisi, dan saluransaluran limfe yang akan berkumpul pada KGB aksila, yang berfungsi membawa cairan jaringan dan sebagai penyaring terhadap penyebaran bakteri dan sel-sel kanker. Saluran limfe tidak dapat secara sempurna menyaring sel-sel kanker sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran pada organ tubuh lainnya. Jaringan payudara dilindungi oleh jaringan lemak dan ligamen-ligamen. Umumnya keganasan pada payudara diberi nama berdasarkan asal sel kanker yaitu dari duktus atau lobulus (Detak, 2008). Etilogi Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara, sebaliknya serangkaian faktor genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang kanker ini.

Perubahan genetik termasuk perubahan /mutasi dalam gen normal dan pengaruh protein baik yang menekan/meningkatkan perkembangan kanker payudara. Hormon steroid yang dihasilkan oleh ovarium, dua hormon ovarium utama estradiol dan progesteron dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi kaknker payudara. Faktor resiko Beberapa faktor risiko pada karsinoma mamae (Muchlis Ramli, dkk, 2000 dalam Quttin, 2008) di antaranya : a. usia > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah menopause, b. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun (risikonya 2 kali lebih besar), c. anak pertama lahir setelah usia 35 tahun, d. menarche kurang dari 12 tahun (risikonya 1,7-3,4 kali lebih besar dari pada wanita dengan menarche pada usia normal atau lebih dari 12 tahun), e. menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun (risikonya 2,5-5 kali lebih besar), f. pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara (risikonya 3-9 kali lebih besar), g. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium (risikonya 3-4 kali lebih besar), h. radiasi dinding dada (risikonya 2-3 kali lebih besar), i. riwayat keluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak (risikonya 2-3 kali lebih besar), j. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker payudara 11 kali lebih tinggi. k. pengkonsumsian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. l. pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen. Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung pada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan risiko kanker payudara dan risikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama. m. pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanakkanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara (Anonim, 2007).

Patoflow Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses yang disebut transformasi yang terdiri dari tahap inisiasi dan pronasi. Pada tahap inisiasi terjadi perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor yang menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu kegananasan. Pada tahap promasi, suatu sel yang mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promasi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari suatu sel yang peka dengan suatu karsinogen). Stadium-stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita oleh pasien, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ/jaringan sekitar maupun penyebaran ke tempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas/kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi, rontgen, USG dan bila memungkinkan dengan CT scan, dlll. Banyak cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan kalsifikasi sisten TNM yang direkomendasikan oleh UICC (international Union Againts cancer dari WHO). Pada sistem TNM dinilai 3 faktor umum yaitu : T yaitu tumor size/ukuran tumor N yaitu node/kelenjar getah bening regional M yaitu metastasis/penyebaran jauh Stadium 0 T Tis (LCIS/DCIS) I IIA T1 T1 N0 N1 M0 M0 N M -

T1 T2 IIB T2 T3 IIIA T0 T1 T2 T3 IIIB IV T4 T apa saja

N1 N0 N1 N1 N2 N2 N2 N2 N apa saja N apa saja

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Keterangan : Tumor primer (T) Tx Tis : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) ; karsinoma intraduletal, karsinoma lobular

in situ, atau penyakit Pagets puting susu dengan atau tanp tumor T1 T2 T3 T4 : Tumor diameter < 2 cm : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm : Tumor diameter > 5 cm : Tumor sembarangan ukuran dengan arah perluasan ke dinding dada atau kulit.

Nodus limfe regional (N) Nx N0 N1 N2 N3 : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai : KGB tidak terlibat (tidak ada tumor) : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan/ berpindah-pindah : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar (menetap) : Metastasis KGB ipsilateral internal KGB mammae atau ipsilateral KGB

supraklavikuler

Metastasis jauh (M) Mx : Metastasis tidak dapat dinilai

M0 M1

: Tidak ada metastasis : Metastasis pada organ-organ lainnya, termasuk ke kelenjar subklavikular ipsilateral (Price & Wilson, 2006).

Klasifikasi Klasifikasi kanker payudara dalam Price & Wilson, 2006 adalah: 1. Karsinoma payudara in situ noninvasive (mis., karsinoma duktus in situ [DCIS] atau karsinoma lobular in situ [LCIS]), yaitu kanker yang terdapat di dalam lumen duktus atau lobulus. Arti pentingnya karsinoma dini yang non invasif adalah bahwa terdapat risiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker payudara invasif pada waktu yang akan dating. 3. Karsinoma invasif atau infiltratif, yaitu kanker yang telah menyebar ke dalam stroma payudara dan ada kemungkinan penyebaran metastasis. Karsinoma duktus invasif adalah jenis kanker payudara yang paling sering terjadi (80%-85%) dari smeua kanker payudara. Karsinoma duktus invasif sekeras batu pada palpasi, bermetastase jauh pada tulang, paru, hati, dan otak. 4. Karsinoma lobular invasif, yaitu jenis kanker payudara kedua yang paling sering terjadi (sekitar 10%). Kanker jenis ini berkaitan dengan frekuensi tinggi terlibatnya kedua payudara bila dibandingkan dengan jenis lain. Cirri khasnya, sel-sel tumor tertekan menjadi tali kuat yang dapat terlihat sebagai daerah yang teraba nyeri (bukan sebagai pembengkakan). Metastase jauh biasanya ke meningeal dan permukaan serosa. 5. Penyakit Paget pada puting, yaitu keganasan yang tumbuh keluar sepanjang duktus pada puting, yang berasal dari duktus yang lebih dalam atau kanker duktus invasif dengan rasa gatal, panas, keluarnya rabas, perdarahan, atau kombinasi diantaranya pada puting. Sel-sel ganas (sel-sel Paget) dari tumor yang lebih dalam menginvasi epidermis puting, menyebabkan krusta, dan tampak seperti eksim. 6. Karsinoma inflamasi, yaitu tumor yang tumbuh dengan cepat, yang menyebar melalui invasi pada limfatik kulit. Gejala-gejalanya mirip dengan infeksi payudara akut. Kulit menjadi merah, panas, edematosa, berindurasi, dan nyeri. Kanker jenis ini muncul pada sekitar 1%-2% perempuan yang menderita kanker payudara. Karena gambaran awalnya sama dengan infeksi, maka diagnosis kanker dapat terlambat.

Manifestasi klinis Keluhan penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984 dalam Quttin, 2008): 1. Nyeri pada payudara (umumnya tidak nyeri). 2. Ulkus/perdarahan dari ulkus. 3. Erosi putting susu. 4. Perdarahan, keluar cairan dari putting susu. 5. Kelainan bentuk payudara. 6. Keluhan karena metastase.

Pemeriksaan diagnostik a. Mamografi: memperlihatkan struktur internal payudara, dapat untuk mendeteksi kanker yang tak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. b. Galaktografi: mammogram dengan kontras dilakukan dengan menginjeksikan zat kontras ke dalam aliran duktus. c. Ultrasound: dapat membantu untuk membedakan antara massa padat dan kista dan pada wanita yang jaringan payudaranya keras; hasil komplemen dari mamografi. d. Xeroradiografi: menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor. e. Termografi: mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan suplai darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi. f. Dianografi (transimulasi): mengidentifikasi tumor atau massa dengan membedakan bahwa jaringan mentransmisikan dan menyebarkan sinar. Prosedur masih diteliti dan dipertimbangkan kurang akurat daripada mamografi. g. CT-Scan dan MRI: dapat mendeteksi massa yang lebih besar, atau tumor kecil, payudara mengeras yang sulit diperiksa dengan mamografi. h. Biopsi payudara (jarum atau eksisi): memberikan diagnose definitif terhadap massa dan berguna untuk klasifikasi histologi pentahapan, dan seleksi terapi yang tepat. i. Asai hormon reseptor: menyatakan apakah sel tumor atau specimen biopsy mengandung reseptor hormon (estrogen dan progesteron). Pada sel malignan, reseptor kompleks estrogen-plus merangsang pertumbuhan dan pembagian sel. Kurang lebih dua per tiga semua wanita dengan kanker payudara reseptor estrogennya positif dan cenderung berespons baik terhadap terapi hormon menyertai terapi primer untuk memperluas periode bebas penyakit dan kehidupan j. Foto dada, pemeriksaan fungsi hati, hitung sel darah, dan scan tulang: dilakukan untuk mengkaji adanya metastase.

Penatalaksanaan Terapi Ca Mamae dalam Detak, 2008 antara lain: Operasi Breast-Conserving Therapy (BCT): Operasi pengangkatan kanker tanpa pengangkatan jaringan payudara yang sehat yang dilanjutkan tindakan radioterapi. Lumpektomi: Operasi pengangkatan kanker disertai sedikit jaringan sehat sekitarnya dan KGB sekitar aksila yang terkena. Mastektomi segmental: Operasi pengangkatan kanker disertai daerah sehat sekitarnya lebih luas dari lumpektomi terutama jaringan dibawah tumor dan KGB aksila yang terkena. Mastektomi: Operasi pengangkatan payudara. Total mastektomi: Operasi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian KGB aksila. Radikal mastektomi modifikasi: Operasi pengangkatan seluruh payudara sebagian besar KGB aksila dan sebagian otot dada. Radikal mastektomi: Operasi pengangkatan seluruh payudara, seluruh KGB aksila dan seluruh otot dada (sudah tidak lazim dipakai). Diseksi KGB aksila. Rekonstruksi payudara

Radioterapi Menggunakan energi sinar untuk dapat mematikan sel kanker, baik secara langsung (radiasi eksternal) maupun penempatan material radioaktif secara langsung pada jaringan payudara (implan radiasi). Radioterapi kadang digunakan pasca operasi khususnya pasca BCT untuk mematikan sisasisa sel kanker yang tertinggal juga digunakan preoperasi secara tunggal atau kombinasi bersama kemoterapi untuk mengurangi massa tumor.

Kemoterapi Kemoterapi menggunakan kombinasi obat untuk membunuh sel kanker, baik secara injeksi maupun oral. Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads. Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF (Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14, Methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4 minggu dan Flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP (Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1,

Adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan Flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus. Hormon terapi untuk pasca menopause dengan Tamoksifen untuk 1-2 tahun.

Terapi hormonal Terapi hormon digunakan pada sel kanker yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh adanya hormon tertentu, termasuk operasi pengangkatan ovarium yang memproduksi hormon pada wanita.

Terapi pada karsinoma mamma berdasarkan tujuannya antara lain (Qittun, 2008): 1. Terapi kuratif a. Untuk kanker mamma stadium 0, I, II dan III: Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi, alternatif tomoorektomi + diseksi aksila. Kemoterapi. Terapi bantuan Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan (fisioterapi). 2. Terapi paliatif Untuk kanker mamma stadium III B dan IV: a. Terapi utama pramenopause, bilateral ovariedektomi. pasca menopause: 1) hormon resptor positif (Takmosifen) dan 2) hormon reseptor negatif (kemoterapi dengan CMF atau CAF). b. Terapi ajuvan operable (mastektomi simple). inoperable (radioterapi) kanker mamae inoperatif : tumor melekat pada dinding thoraks edema lengan nodul satelit yang luas mastitis karsinomatosa c. Terapi komplikasi, bila ada:

patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah. edema lengan: 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi omentum atau kondoleon. efusi pleura: 1) aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) Bleomisin 30 mg dan Teramisin 1000 mg, intra pleura. hiperkalsemia: 1) diuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3) mitramisin 1/2 mg/kg BB IV. nyeri: terapi nyeri. luka/gangren: perawatan luka.

ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian. Aktivitas/istirahat Gejala: kerja, aktivitas yang melibatkan banyak gerakan tangan/pengulangan. pola tidur (contoh tidur tengkurap). Sirkulasi Tanda: kongestif unilateral pada lengan yang terkena (sistem limfe). Makanan/cairan Gejala: Integritas Ego Gejala: stressor konstan dalam pekerjaan/pola di rumah. stress/takut dengan diagnose, prognosis, harapan yang akan datang. Nyeri/kenyamanan Gejala: nyeri pada penyakit yang luas/metastatik (nyeri lokal jarang terjadi pada keganasan dini). beberapa pengalaman ketidaknyamanan pada jaringan payudara. payudara berat, nyeri sebelum menstruasi biasanya mengindikasikan penyakit fibrokistik. Keamanan kehilangan napsu makan, adanya penurunan BB.

Tanda:

massa nodul aksila. edema, eritema pada kulit sekitar.

Seksualitas Gejala: adanya benjolan payudara; perubahan pada ukuran dan kesimetrisan payudara. perubahan pada warna kulit payudara atau suhu; rabas puting yang tak biasanya; gatal, rasa terbakar, atau puting meregang. riwayat menarke dini (lebih muda dari 12 tahun); menopause lambat (setelah 50 tahun); kehamilan pertama lambat (setelah usia 35 tahun). masalah tentang seksualitas/keintiman. perubahan pada kontur/massa payudara, Tanda: asimetris. kulit cekung, berkerut; perubahan pada warna/tekstur kulit, pembengkakan, kemerahan atau panas pada payudara. puting retraksi; rabas dari puting (serosa, serangiosa, rabs berair meningkatkan kemungkinan kanker, khususnya bila disertai benjolan). Penyuluhan/pembelajaran Gejala: riwayat kanker dalam keluarga (ibu, saudara wanita, bibi dari ibu, atau nenek). kanker unilateral sebelumnya, kanker endometrial atau ovarium.

Pertimbangan:

Diagnosis menunjukkan rerata lama dirawat: 4 hari. Membutuhkan bantuan dalam

Rencana pemulangan:

pengobatan/rehabilitasi, keputusan, aktivitas perawatan diri, pemeliharaan rumah.

Diagnosis keperawatan

Praoperatif : Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan Takut dan koping tidak efektif b/d diagnosis kanker Pascaoperatif Nyeri dan ketidaknyaman Kerusakan integritas kulit akibat insisi bedah Gangguan citra tubuh b/d mastektomi dan efek samping radiasi dan kemoterapi Kurang perawatn diri b/d imobilitas parsial lengan atas pada tempat yang dioperasi Potensial disfungsi seksual yang b/d kehilangan bagian tubuh, perubahan dalam citra diri dan ketakutan akan reaksi pasangan terhadap kehilangan ini.