Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/tanggal lahir Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : : : : : .. . / Indonesia; . .

KTP No. : ., tanggal -dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri. Dengan ini menerangkan: 1. bahwa saya adalah tenaga harian lepas di Departemen PT. , berkedudukan di ..(Perusahaan) dan bekerja di wilayah ., berdasarkan Kesepakatan Kerja Harian nomor .., tanggal ..; 2. bahwa Kesepakatan Kerja Harian tersebut berakhir pada tanggal ..; 3. Saya sadar bahwa dalam bulan .. ini saya sering melakukan pelanggaran terhadap Tata Tertib dan Peraturan Perusahaan, yaitu melalaikan pekerjaan dan tugas saya selaku karyawan Perusahaan dengan alasan ijin tidak masuk kantor. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan berani diangkat sumpah bahwa: sesungguhnya apabila Perusahaan berkehendak dan memutuskan untuk

melakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap saya sebelum masa kerja saya sebagaimana tersebut di atas berakhir, maka saya, ..(nama), tidak akan melakukan tuntutan dan gugatan berupa apapun dan kepada siapapun juga sehubungan dengan hal tersebut.

Selanjutnya saya dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas semua resiko yang ada/yang akan timbul atas Pernyataan ini, sehingga saya dengan ini memberikan pembebasan dan pelepasan tanggung jawab sepenuhnya kepada pihak manapun juga dari segala tuntutan dan gugatan berupa apapun juga sehubungan dengan hal tersebut di atas, serta dengan ini memberikan pelunasan dan pembebasan sepenuhnya (acquit et decharge). Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. (tempat),..(tanggal) Yang menyatakan,

_____________