Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Tanda Pengenal Alamat : : : KTP/SIM No. :
Memberikan kuasa penyerahan formulir permohonan untuk didaftarkan dalam register negara dan pengambilan Piagam Register Akuntan di Departemen Keuangan, kepada : Nama Tempat/Tgl. Lahir Tanda Pengenal Alamat : : : KTP/SIM No. :
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
200
Meterai 6.000,-