BAB II TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN Tanggal Jam : 08 November 2010 : 10.45 WIB

I.I Data Subyektif a. Biodata Nama bayi Umur Tggl lahir Jns kelamin Anak ke: Bayi Ny.D : 1 hari : 08 November 2010 : laki-laki : 3 dari 3 bersaudara : Ny.D : 35 tahun : Islam : SD : IRT : Purboyo Nama suami : Tn.R Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 41 tahun : Islam : SD : swasta : Purboyo

Nama ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

b. Keluhan Utama Ibu mengatakan bayinya lahir dengan berat badan rendah yaitu 2025 gram dan usia kehamilannya 8 bulan.

c. Riwayat Prenatal, Natal, Post Natal Riwayat prenatal Ibu mengatakan selama hamil periksa di bidan sebanyak 2 kali, diberi tablet Fe dan multivitamin. Ibu mengatakan pada UK muda ibu mengalami mual muntah, hingga mengakibatkn nafsu makan menurun. Pada UK tua ibu tidak mengalami keluhan apapun yang mengganggu

Riwayat natal UK Kehamilan tunggal / ganda Air ketuban Cara persalinan PB BB AS : 33-34 minggu : tunggal : jernih : spontan biasa : 42 cm : 2025 gram : 6-7 : 200 cc : lahir lengkap

Riwayat post natal Perdarahan Plasenta

d. Kebutuhan Dasar Pola nutrisi Bayi diberi PASI susu formula tiap 2 jam, dan bayi juga menyusu pada ibunya tiap menangis karena lapar. Pola eliminasi BAB : 2 x/hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas. BAK : 9 x/hari, konsistensi cair, warna kuning jernih, bau khas. Pola istirahat Setiap waktu bayi tidur, bangun saat BAB, BAK dan saat lapar. Pola aktivitas Bayi menangis lemah

e. Riwayat kesehatan Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita riwayat penyakit menular(HIV, TBC, Hepatitis, dll), menurun (kencing manis, darah tinggi, dll), menahun (nafas, jantung, dll)

f. Riwayat Psikologis Ibu mengatakan dirinya dan keluarga senang atas kelahiran bayinya.

I.II Data Obyektif a. Pemeriksaan Umum KU : lemah TTV : Suhu : 36 oC BB : 2025 gram Nadi : 132 x/menit RR : 40 x/menit

b. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Kepala Muka : tidak ada caput succedaneum, tidak ada hematoma. : warna kulit merah muda, kulit keriput tampak seprti orang tua. Mata : tidak ikterus, konjungtiva merah muda, mata tidak terbuka maksimal. Hidung : terdapat septum nasi, lubang hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung. Mulut Telinga Dada Abdomen Genetalia Ekstremitas Palpasi Dada Abdomen Auskultasi : tidak terdapat labioskisis / labiapalatokisis. : simetris, bersih. : tidak ada reteraksi dinding dada. : tali pusat masih basah, tidak ada benjolan abnormal. : skortum sudah turun. : simetris, tidak adactil, tidak polidactil, tidak sindactil.

: tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan. : tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan. : Abdomen : bising usus (+)

c. Pemeriksaan neurologis a. Reflek moro Saat bayi diberi sentuhan mendadak dengan jari dan tangan bergerak terkejut (+) lemah. bayi

b. Reflek menggenggam Saat bayi bangun jari bayi disentuh, bayi berusaha menggenggam (+) lemah. c. Reflek rooting Pipi bayi disentuh dengan jari, bayi menoleh (+) lemah d. Reflek menghisap Saat bayi manangis kemudian diberi dot, bayi berusaha menghisap (+) kuat e. Reflek glabela Pangkal hidung bayi disentuh, bayi mengedipkan mata (+) lemah.

d. Pemeriksaan tingkat perkembangan a. Adaptasi sosial Bayi dapat beradaptasi sosial dengan ibunya yaitu pada saat diberi ASI dia akan diam. b. Bahasa Saat bayi BAB, BAK dan merasa lapar bayi mengungkapkan perasaan melalui tangisan. c. Motorik halus Bayi menggerakkan anggota badannya dengan lemah. d. Motorik kasar Bayi melakukan aktivitas dengan menggerakkan anggota tubuhnya dengan lemah. II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH Dx Do : Bayi Ny.D usia 1 hari dengan BBLR : KU : lemah

Warna kulit : merah muda TTV BB PB : : 1900 gram : 42 cm

Suhu : 36oC RR : 40 x/menit

 Masalah

Nadi UK

: 135 x/menit : 35 minggu

: Gangguan kebutuhan nutrisi dan keseimbangan suhu tubuh

Kebutuhan : nutrisi cukup dan suhu ruangan cukup III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Hipotermi Infeksi

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Infus Oksigen Sonde

V. INTERVENSI Dx Tujuan : Bayi Ny. D usia 1 hari dengan BBLR : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 24 jam diharapkan masalah dapat teratasi. Kriteria hasil: KU TTV : baik : dalam batas normal

- Suhu : 36-37oC - Nadi : 130-160 x/menit - RR : 30-60 x/menit Berat badan meningkat

Intervensi 1. Lakukan observasi TTV setiap jam.

R

/ Deteksi dini adanya komplikasi.

2.

Lakukan observasi input dan output.

R

/ Dengna observasi input dan output merupakan deteksi keseimbangan elektrolit dalam tubuh.

3.

Penuhi kebutuhan nutrisi bayi.

R

/ Bayi dapat berkembang dan bertahan hidup jika kebutuhan nutrisi tercukupi.

4.

Lakukan penimbangan BB setiap hari.

R

/ Pengukuran BB secara rutin dapat membantu proses pelaksanaan terapi dan peningkatan BB.

5.

Letakkan bayi dalam incubator.

R

/ Agar suhu tubuh bayi stabil.

6.

Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi dan tindakan.

R

/ Antisipasi masalah dependent.

VI. IMPLEMENTASI Tanggal Dx : 08 November 2010 : Bayi Ny.D usia 1 hari dengan BBLR

Jam 11.00 WIB Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga dengan memperkenalkan diri dan memberi salam.

Jam 11.30 WIB Melakukan observasi TTV Nadi : 132 x/menit Suhu : 36oC RR : 40 x/menit

Jam 11.45 WIB Melakukan observasi input dan output pada bayi input Bayi diberi PASI (susu formula) tiap 2 jam sekali dengan takaran 30 cc dan diberi ASI tiap bayi menangis karena lapar. Dalam 1 hari bayi minum 12 kali output BAK : 9 x/ hari, warna kuning, konsistensi cair, bau khas. BAB : 2 x/ hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas.

Jam 12.00 WIB Melakukan tindakan memenuhi kebutuhan bayi memberikan PASI. Bayi minum susu kaleng 30cc.

Jam 12,30 WIB Meletakan bayi ke dalam incubator dengan suhu 33oC lamanya 24 jam selama 4 hari, agar suhu bayi tetap stabil.

Jam 13.00 WIB Melakukan penimbangan BB setiap pagi saat bayi akan dimandikan. BB : 1900 gram.

VII. EVALUASI Tanggal Jam Masalah KU Kesadaran BB PB Nadi RR Suhu : 08 November 2010 : 14.00 WIB : Gangguan kebutuhan nutrisi dan gangguan keseimbangan suhu tubuh. : sedang : composmentis : 1900 gram : 42 cm : 132 x/menit : 40 x/menit : 36oC

Bayi di incubator

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari ke-1 Tanggal Jam S O :09 November 2010 : 21.00 WIB : Ibu mengatakan berat badan bayinya mengalami kenaikan. : KU : sedang

Kesadaran : composmentis BB PB Nadi RR Suhu Muka Mata Kulit : 1975 gram : 42 cm : 132 x/ menit : 40 x/ menit : 36oC : keriput dan kemerahan : tidak membuka maksimal : keriput dan kemerahan

Genetalia : skortum sudah turun A P : Bayi Ny. D usia 2 hari dengan BBLR : Observasi TTV Pantau perkambangan BB setiap hari Berikan susu formula untuk pemenuhan nutrisi

Hari ke-2 Tanggal Jam S :10 November 2010 : 21.00 WIB : Ibu mengatakan berat badan bayinya mengalami kenaikan dan kondisi bayinya mengalami kenaikan. O : KU : sedang

Kesadaran : composmentis BB PB Nadi RR : 2010 gram : 42 cm : 135 x/ menit : 40 x/ menit

Suhu Muka Mata Kulit

: 36 4oC : keriput dan kemerahan : tidak membuka maksimal : keriput dan kemerahan

Genetalia : skortum sudah turun A P : Bayi Ny. D usia 3 hari dengan BBLR : Observasi TTV Pantau perkambangan BB setiap hari Berikan susu formula untuk pemenuhan nutrisi

Hari ke-3 Tanggal Jam S :11 November 2010 : 21.00 WIB : Ibu mengatakan berat badan bayinya mengalami kenaikan dan kondisi bayinya semakin baik. O : KU : baik

Kesadaran : composmentis BB PB Nadi RR Suhu Muka Mata Kulit : 2075 gram : 42 cm : 130 x/ menit : 40 x/ menit : 36oC : keriput dan kemerahan : tidak membuka maksimal : keriput dan kemerahan

Genetalia : skortum sudah turun A P : Bayi Ny. D usia 4 hari dengan BBLR : Observasi TTV Pantau perkambangan BB setiap hari Berikan susu formula untuk pemenuhan nutrisi

Hari ke-4

Tanggal Jam S

:09 November 2010 : 21.00 WIB

: Ibu mengatakan berat badan bayinya mengalami kenaikan dan ingin melakukan perawatan di rumah sendiri.

: KU

: baik

Kesadaran : composmentis BB PB Nadi RR Suhu Muka Mata Kulit : 2105 gram : 42 cm : 132 x/ menit : 40 x/ menit : 36 2oC : keriput dan kemerahan : tidak membuka maksimal : keriput dan kemerahan

Genetalia : skortum sudah turun A P : Bayi Ny. D usia 5 hari dengan BBLR : Observasi TTV. Ajarkan cara perawatan tali pusat di rumah.

Berikan susu formula untuk pemenuhan nutrisi.