KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN ……………./………………

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan MTs
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Pagi Induk / / Siang Anggota : A / / B C Negeri Swasta

TAHUN PELAJARAN ............/..........

Alamat Website (jika ada) :

Belum Terakreditasi

Kombinasi (Pagi dan Siang) Tidak Masuk

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah : : Sudah Terbentuk

Belum Terbentuk

Org. Keagamaan NU DDI PERTI NW

Yayasan Muhammadiyah Mathlaul Anwar Hidayatulloh GUPPI Ya

Perorangan Persis Al Khairat Al Washliah Mandiri Lainnya Tidak
Halaman : 1

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke MTs Terdekat Jarak ke SMP Terdekat : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai Pertanian Perindustrian Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kepala Madrasah Wakil Kepala Guru Mapel Umum Guru BK Guru PAI Kepala TU Administrasi (TU) Pustakawan Laboran Instruktur Ekstrakurikuler Personel Lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal MTs: 1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). 2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan. 3. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No. 1 2 3 Catatan : 1.00 s/d 10.Statistik Kesiswaan Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Nilai UN Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata : : : Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa : : : Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa 1. 4. 2.00. Skala Nilai adalah 0. Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini beserta Nilainya No. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Pindah Keluar DO Pindah Masuk DO Kembali *) Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml 3. 1 2 Asal Siswa Pendaftar Diterima SDN Lk Pr Lk SDS Pr Lk MIN Pr Lk MIS Pr Nilai Tertinggi Terendah 4.sus Rombel Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml . 1 2 Keadaan Siswa Naik/Lulus Tdk Naik/Lulus Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah Siswa 3 Rombel 2. contohnya tuna netra. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No. Pada Tabel 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 Keadaan Siswa Siswa Miskin Siswa Keb.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar. Siswa Keb. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. Jumlah Siswa pada Tabel 1.

2. 7. Lk. Pr. Keterangan Lk. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Siswa Total Rombel Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. 3. Pr. Keterangan Lk. 2. 4. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama.5. Siswa Berdasarkan Usia. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 9 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin. Jml 1. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah 6. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya Jumlah No. Lk. Pr. Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. Pr. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Jml 1 2 3 4 Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Jumlah Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1.

Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 2.000. 500. 2. 7. 5.000 s/d Rp. Golongan I dan II b. 2. 1. 4. 9. 5. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.500. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. < Rp.000 Total Uraian Jumlah 6.000 > Rp. 2. 1. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 7. 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 1. 3.500. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Isikan Tabel 9. 6. Tamtama & Bintara b. 3.000 Rp. 5. 8. 4. Catatan: 1. 9. 9. 8. Perwira 3. 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. 2. 4.001 s/d Rp. 2. 1. 500. 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 .000 Rp. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 3. Isikan Tabel 8. 3. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. 10.000. Isikan Tabel 10.

Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Isikan Jumlah Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil di lembaga. Rp.Data Keuangan 1. Rp. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 3. 5. Rp. : : : : : : : : : : Rp. Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. : : : : : : : : Rp. 2. Rp. Rp. Halaman : 6 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". 3. Rp. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan : 1. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) Hasil Usaha Madrasah Orangtua Murid Bantuan Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Sumbangan Tetap Sumbangan Tidak Tetap Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. 2. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri). Rp. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. 2. : : : : : Rp. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). 3. Rp. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Rp. 4. 4. Rp. Rp.

Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 5. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 8. 2. 4. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 9. 3. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 5. Luas Penggunaan Tanah No. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 2. 7. dan penggunaan tanah. 2. 4. 6. Penggunaan Bangunan Lap. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 3. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. 1. Beasiswa dan Bantuan Pendidikan No. Halaman : 7 Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Tanah : 1. 1. Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total Catatan : 1. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Beasiswa dan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 4. 1. 4. 10. Petunjuk Pengisian Beasiswa dan Bantuan Pendidikan : 1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 2. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai (Rp) Peruntukan Data Sarana dan Prasarana 1. 3. 2. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3.4. 2.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 4. Uraian Ruang Kelas Ruang Kep. 13. Bahasa Ruang Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Ruang Koperasi Ruang Aula Masjid/Musholla Rumah Dinas Ruang Kantin WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : 1. 19. 5. 10. 1. 16. IPA Ruang Lab. 15. 18. 1. Komputer Ruang Lab. 8. 3. 5. 9. 7. 6. 4. 7. 6. Jenis Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 17. Kondisi Bangunan dan Sarana No. 3. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan. 14. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 2. 11. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha/TU Ruang Lab.4. 2. 5. 12. Kondisi Sarana Mebeleir No.

PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : 1. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Printer Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. Olahraga-Seni. Halaman : 9 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 5. Jenis Lapangan Bola Voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perlengkapan Senam Perlengkapan Seni Musik Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 8. 4. 3. 1. 1. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan No. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan. 7. 6. 7. 8. 4. 3. 4. Kondisi Sarana Administrasi No. Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi. 7. 2. 4. 5. 6. 3. 8. 3. 1. 6. 2. 8. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 2. 5. 2. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. dan Sumber Penerangan-Air : Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.6.

2.9. 2. 3. Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Laboratorium : 10. 2. Fisika Lab. 2. Komputer Lengkap Scanner Printer Lainnya Laboratorium Bahasa 1. 2. Fasilitas Peralatan Perbengkelan Peralatan Menjahit Peralatan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Fasilitas Keterampilan : Isikan Kondisi Sarana Fasilitas Keterampilanberdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 3. 11. Sarana Perlengkapan Penunjang No. Sarana Perlengkapan Laboratorium No. Sarana Fasilitas Keterampilan No. 5. Audio Video Lainnya Laboratorium IPA 1. Halaman : 10 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 2. Perlengkapan Penunjang Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan LAN/WAN Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Penunjang : Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Penunjang berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 1. 3. 4. Lab. Multimedia Lainnya Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Laboratorium berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 1. 1. 1. Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 1. Perlengkapan Laboratorium Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Laboratorium Komputer 1. 3. 4. Lab. 6. 1.

Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru. 1. : UKS 1984 : : Pramuka Beladiri KBK Selesai Jam PMR KIR KTSP : : Olahraga Bhs. 7. 2. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jenis Kegiatan/Ekskul Ekstrakurikuler Lainnya: : 1. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. 2. 10. 6. 4. 5. Mulai Jam Komputer Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. Asing Kesenian Pecinta Alam Jam Kegiatan Belajar. 3. Bantuan Sarana dan Prasarana Pendidikan No. Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan Petunjuk Pengisian Batuan Sarana dan Prasarana Pendidikan : 1. 2.Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada Madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 12. 9. 8. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

4.20 Siswa > 20 Siswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 1.000 s/d 5. 3. Islam JP UAN 2. 4. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 7 s/d Kelas 9.00 s/d 10. 12. Fiqih d. 1. 5. Skala Nilai UAM dan UAN adalah 0. 2. Al Qur'an dan Hadist b. Sejarah Keb.000 Eks 1.000 Eks Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12 . 11. Bahasa Arab e. 3. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit Kls 7 JP Kls 8 JP 30 . Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal Rata-Rata Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. 5. 3. 6. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN per Mata Pelajaran untuk Kelas 9 . Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN untuk Kelas 9. 8.2. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran. 10.00. Aqidah Akhlak c. 7.000 Eks > 5. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa 10 . 9. Kegiatan Belajar.45 Menit Kls 9 UAM > 45 Menit No.

b.. 12.. 2. Alat Peraga Praktek. d. 2. 7. (……………………………………. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. 10. e. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab SKI Jml Eks Buku Ref Guru 7 8 9 Jml Eks Buku Ref Siswa 7 8 9 Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya 2.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. 4. c. & Komunikasi Muatan Lokal Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MTs…………. 11. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas. 8. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran. 1. 3. PKN Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA IPS Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Tek. 3. 6.Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja No. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . A. 9. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja . 5. Catatan : 1. Info.

KG S.D S. S. maka silahkan pilih Dr.P Ir A.A M.Sc Ph.Ec M.Pd.Ag M.Sc S. L. atau S.L.D S.Si M.IP S.Kom M.TP M.T M.E S.Ag M.Sn M. Contohnya Ir dan Dr.Psi *) Wajib Diisi.M M.S S.Ked S.L.H S.P M.KH S.Ma L.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .M S.Hut S.Pi S. BIlamana NIP/NO.Pd M.Pd. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.H.Ed M.PdI Prof B. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal MTs Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.I S. KTP.I S.Pt S.Pd Dr BA S.Si Th.Kes M.I Ed.E.Sos M.Kom *) Dra A. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.Hum S.D S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.B.Md Lc S.T S.Eng M.A M.B S.Hum M.KM S.Ag S.Pd dengan M.

Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. e. I/b III/b c. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. h. 6. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Perbantuan d. g. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. l. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. 3. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. PNS c. Aktif Cuti Besar b. 2. Riwayat Status Kepegawaian No. II/d IV/d q. 5. Kementerian Agama 4. Askes (PNS) No. o. Dipekerjakan f. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. II/a f. k. II/c IV/c h. SK Tanggal SK Gol. IV/e m. d. I/c III/c d. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. 2. I/d III/d e.Alamat E-mail No. j. j. Taspen (PNS) No. p. k. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. n. Karpeg (PNS) No. I/a IIII/a b. II/b IV/b g. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. IV/a 7. Diperbantukan e. i. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. d. i. e.

Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. contohnya 3. Fakultas. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. 4. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Keb.95. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. S1. Jurusan. 3. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. dan S2. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Jenis PT.. Tingkat Pendidikan. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jurusan. Islm Qur'an Hadist Perb. 2. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Isikan Kepemilikan Akta. Jenis PT. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.Riwayat Pendidikan Umum…….

Jenis PT. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. contohnya 3. 4.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Fakultas. 2. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Keb. Jurusan. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Isikan Kepemilikan Akta. 3. Islm Qur'an Hadist Perb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.. dan S2. Jurusan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Tingkat Pendidikan. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs.95.Riwayat Pendidikan Umum…….(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. S1. Jenis PT. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

Jenis PT. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. dan S2.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs.. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. 2. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. 4. Isikan Kepemilikan Akta. 3. contohnya 3.Riwayat Pendidikan Umum……. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Jenis PT. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Tingkat Pendidikan. Jurusan. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Jurusan. Islm Qur'an Hadist Perb. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Fakultas. S1. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.95. Keb.

f. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. KBK). 4. 6. d. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Lainnya. b. e. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.Sertifikat Tgl. 8. d. f. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). dgn format DD/MM/YYYY. 2. 2. d. Lainnya. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. c. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 3. 3. Inovasi Pembelajaran. 4. Tinggi. Pendalaman Mapel. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. 4. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 1. Kemenag Pusat (Psdiklat). Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . c. 3. Perg. 5. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. 7. Riwayat Penataran No. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 8. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Kurikulum (KTSP. Isikan Tgl Mulai/Selesai. 1. 3. 5. Pengembangan Ekskul PAI. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Kemendiknas. f. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Lbg. 2. Penelitian (PTK). Swasta. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. c. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. 2. 6. 4. 5. Akhlaq/Tasawuf i.Riwayat Pendidikan Pesantren No. Balai Diklat. e. e. b. 6. 7. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 4. dan yang belum iku sertifikasi. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Jerman IPA Tek. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. sedang. 3. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 4. 2. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. jika sudah mendapatkannya. Isikan Nomor registrasi Guru. b. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. 6. 2. 5. 5. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 3. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Arab Bhs. Guru Mapel pada RA/Madrasah. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Indonesia Bhs. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Ind (SKI) Bhs. 2. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. 1. 3. Daerah Bhs.

g. k. 6. h. 9. 7. 20. 13. i. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. MI c. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 1. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 21. 4. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. 4. 3. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 1. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. j. 18. 17. 19. 5. 10. e. 3. 3. Pontren f. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 2. MA e. n. 12. 15. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 .Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. RA b. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. l. 16. 11. 14. 4. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 2. 5. Pembina OSIS 2. 8. MTs d. f.

5. e. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. 8. ( ___________________________ ) NIP. 7. 6. j. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. f. h. 2. k. g. Personal Yang Mengisi Formulir. . n. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. i.. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. 1. o. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.. p. 3. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. …………………………………………………. ………………………… . Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . 10. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 9. 4. Pembina OSIS 3. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. l. ( ___________________________ ) NIP.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No.

000 > Rp. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 7.000 Rp.000. 6. 3.001 s/d Rp. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).001 s/d Rp.001 s/d Rp. 10. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 1. 5. 500.000 Rp. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . 2.000. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 500. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.000.000. 5.000. 3. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.000 Rp. 2.000. 2. 9.001 s/d Rp. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000. 4. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Rp. 1. 5. 8. 3. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.000.

7. 3. 2. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 5. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 4. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.. maka isikan Pangkat/Golongannya. 9. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 11. 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 10. 8.

11. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. maka isikan Pangkat/Golongannya. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 6. 2. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 9. 7. maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 10. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 5. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 3.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 4. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 11. maka isikan Jenis Profesinya. 10. maka isikan Pangkat/Golongannya. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1.. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 9. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 7. 5. 2. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 6. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 3. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 8. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Nama Wali. 4. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI.

Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. i. Seminggu Sekali e. k. Belajar m. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Setiap Hari b. l. Isikan Frek. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). TK MI Madin Ulya b. 3. g. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 7 tersebut. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. 2. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. 4. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . j.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Jurusan Kelas Paralel : : : : Kelas 7 / Bahasa 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : 2 9 16 C J Q 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S / IPA Agama 5 12 19 F M T 6 13 20 G N IPS Keterampilan 7 14 A H O Kelas 8 Kelas 9 Tidak/Belum Ada Jurusan Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. SMP MA d. 2. 3. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. 5. h. Contohnya Bila Kelas 7 terdiri dari 2 Rombel. f. Seminggu 2-3 d. SD MTs Pesantren c. silahkan isi data berikut ini No. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e.

Nasional d. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 3.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. 4. Pemerintah b. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. 4. Perusahaan/Yayasan c. 5. 2. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Propinsi c. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Kabupaten/Kota b. 2. Akademis b. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 3.

Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Jurusan Terakhir saat tidak aktif Kelas 8 Kelas 9 IPA Bahasa Keterampilan Tidak/Belum Ada Jurusan Mengetahui Kepala MTs Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. Nama :…………………. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 2. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : : / Kelas 7 IPS Agama Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif.. 3. 4. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful