KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN ……………./………………

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan MTs
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Pagi Induk / / Siang Anggota : A / / B C Negeri Swasta

TAHUN PELAJARAN ............/..........

Alamat Website (jika ada) :

Belum Terakreditasi

Kombinasi (Pagi dan Siang) Tidak Masuk

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah : : Sudah Terbentuk

Belum Terbentuk

Org. Keagamaan NU DDI PERTI NW

Yayasan Muhammadiyah Mathlaul Anwar Hidayatulloh GUPPI Ya

Perorangan Persis Al Khairat Al Washliah Mandiri Lainnya Tidak
Halaman : 1

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke MTs Terdekat Jarak ke SMP Terdekat : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai Pertanian Perindustrian Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kepala Madrasah Wakil Kepala Guru Mapel Umum Guru BK Guru PAI Kepala TU Administrasi (TU) Pustakawan Laboran Instruktur Ekstrakurikuler Personel Lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal MTs: 1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). 2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

1 2 Asal Siswa Pendaftar Diterima SDN Lk Pr Lk SDS Pr Lk MIN Pr Lk MIS Pr Nilai Tertinggi Terendah 4. Pada Tabel 3. Jumlah Siswa pada Tabel 1. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Pindah Keluar DO Pindah Masuk DO Kembali *) Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml 3. contohnya tuna netra. 3. merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. Skala Nilai adalah 0. Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini beserta Nilainya No. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 Keadaan Siswa Siswa Miskin Siswa Keb.00. Siswa Keb. 1 2 Keadaan Siswa Naik/Lulus Tdk Naik/Lulus Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah Siswa 3 Rombel 2. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No.Statistik Kesiswaan Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Nilai UN Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata : : : Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa : : : Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa 1. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan. 4. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No.00 s/d 10. 2.sus Rombel Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml .sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar. 1 2 3 Catatan : 1.

Jml 1. Pr. 4. Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No.5. Keterangan Lk. Jml 1 2 3 4 Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Jumlah Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama. 7. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah 6. Siswa Berdasarkan Usia. Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Lk. Lk. 2. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 9 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin. Siswa Total Rombel Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Keterangan Lk. 3. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Pr. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Pr. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya Jumlah No. Pr. 2.

5.001 s/d Rp. 9. Isikan Tabel 8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 2. 9. 6.000 s/d Rp. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 9. 7. 1. 6. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 500. 4. Isikan Tabel 9. 8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Tamtama & Bintara b. 5.500. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.000 Rp.000 Total Uraian Jumlah 6. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 5. 2. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Perwira 3. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 8. 1. 3. 4. Golongan I dan II b. 3.000 Rp.500. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. 2. Catatan: 1. 2.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 1.000. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 500. 4. 10. < Rp. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 4. Isikan Tabel 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 2. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 3.000. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.000 > Rp. 7. 2. 10. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No.

Data Keuangan 1. Rp. 2. Rp. Rp. Halaman : 6 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. 5. Rp. Rp. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan : 1. Rp. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". Rp. : : : : : : : : : : Rp. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) Hasil Usaha Madrasah Orangtua Murid Bantuan Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Sumbangan Tetap Sumbangan Tidak Tetap Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. Rp. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 3. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Isikan Jumlah Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil di lembaga. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. : : : : : Rp. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. 4. Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri). : : : : : : : : Rp. Rp. 2. Rp. Rp. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. 3. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. 4. 3. 2.

8. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. 10. 4. 7. Petunjuk Pengisian Beasiswa dan Bantuan Pendidikan : 1. 1. Halaman : 7 Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Tanah : 1. 3. 1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total Catatan : 1. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 9. 5. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai (Rp) Peruntukan Data Sarana dan Prasarana 1. 4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 2. 1.4. 6. 3. 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Beasiswa dan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. 2. Penggunaan Bangunan Lap. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 2. 3. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. 4. dan penggunaan tanah. Luas Penggunaan Tanah No. Beasiswa dan Bantuan Pendidikan No. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 5. 2. 4.

Kondisi Bangunan dan Sarana No. Komputer Ruang Lab. 15. 5. IPA Ruang Lab. 14. 13. 1. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan. 11. 4. 5. Jenis Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 12. 2. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 3. Bahasa Ruang Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Ruang Koperasi Ruang Aula Masjid/Musholla Rumah Dinas Ruang Kantin WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : 1. 10. 4. 9. 1. 6.4. Kondisi Sarana Mebeleir No. 8. 18. 3. 2. 16. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha/TU Ruang Lab. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 6. 7. 17. 19. Uraian Ruang Kelas Ruang Kep. 5. 7.

Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan No. 7. 3. 8. 5. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : 1. 3. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan. 8. 4. Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 6. 1. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 4. 2. Olahraga-Seni. Halaman : 9 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 3. 6. 1. 2. Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi. 2. 5. 1. 6. 4. 5. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. Jenis Lapangan Bola Voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perlengkapan Senam Perlengkapan Seni Musik Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 8. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Printer Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7.6. 7. 8. 3. 4. Kondisi Sarana Administrasi No. dan Sumber Penerangan-Air : Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 2. 7.

Perlengkapan Laboratorium Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Laboratorium Komputer 1. 3. 1. 4. 3. 3. 2.9. Sarana Perlengkapan Laboratorium No. 2. 5. 2. 2. 1. 6. 3. 4. Lab. 1. Komputer Lengkap Scanner Printer Lainnya Laboratorium Bahasa 1. Multimedia Lainnya Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Laboratorium berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 1. Lab. Fisika Lab. 2. Sarana Fasilitas Keterampilan No. Fasilitas Peralatan Perbengkelan Peralatan Menjahit Peralatan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Fasilitas Keterampilan : Isikan Kondisi Sarana Fasilitas Keterampilanberdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Audio Video Lainnya Laboratorium IPA 1. 1. 11. Perlengkapan Penunjang Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan LAN/WAN Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Penunjang : Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Penunjang berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 1. Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Laboratorium : 10. Sarana Perlengkapan Penunjang No. Halaman : 10 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 2.

Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. 9. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada Madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 12. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1.Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. 8. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru. Bantuan Sarana dan Prasarana Pendidikan No. 4. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jenis Kegiatan/Ekskul Ekstrakurikuler Lainnya: : 1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 6. 3. Asing Kesenian Pecinta Alam Jam Kegiatan Belajar. 2. 5. 1. 2. 3. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. : UKS 1984 : : Pramuka Beladiri KBK Selesai Jam PMR KIR KTSP : : Olahraga Bhs. 10. 2. Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan Petunjuk Pengisian Batuan Sarana dan Prasarana Pendidikan : 1. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 7. Mulai Jam Komputer Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 .

000 s/d 5. Aqidah Akhlak c. 3. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran.20 Siswa > 20 Siswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 1. 12. 1. Skala Nilai UAM dan UAN adalah 0. Al Qur'an dan Hadist b.000 Eks 1. 3. Bahasa Arab e.000 Eks > 5.00. 4. Islam JP UAN 2. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa 10 . 2. 4. 3.45 Menit Kls 9 UAM > 45 Menit No. 10. Kegiatan Belajar. 9. Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal Rata-Rata Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1.000 Eks Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12 . Sejarah Keb. 8. 7. Fiqih d. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 7 s/d Kelas 9. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN per Mata Pelajaran untuk Kelas 9 . 5. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. 5. 6.00 s/d 10.2. Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN untuk Kelas 9. 11. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit Kls 7 JP Kls 8 JP 30 .

Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas. Alat Peraga Praktek. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab SKI Jml Eks Buku Ref Guru 7 8 9 Jml Eks Buku Ref Siswa 7 8 9 Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya 2. 2. 2. d. 9. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja .Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja No. 5.. c. 10. A. Info. PKN Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA IPS Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Tek. 3.. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. b. 11.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. 7. 1. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . & Komunikasi Muatan Lokal Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MTs…………. 12. 4. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. 8. 6. Catatan : 1. 3. (……………………………………. e.

Ma L.Pd.Ag S.Kom *) Dra A.Si M.Sn M.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal MTs Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.I S.Hut S.M S.KH S.S S.A M. Contohnya Ir dan Dr.M M.D S.B S.Hum S.Ked S. maka silahkan pilih Dr.D S. atau S.L.T S.Sos M.T M.PdI Prof B.H.Ag M.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 . L.Pt S.E.Md Lc S. S.TP M.Pd dengan M.P Ir A.Pi S.Sc S.L.D S.A M. KTP.Ag M.KG S.Sc Ph.Pd Dr BA S.Psi *) Wajib Diisi.I Ed.Pd M.KM S.H S.B.Ed M.Eng M. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.Pd.Hum M.I S.P M. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.Si Th. BIlamana NIP/NO.IP S. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.Ec M.Kes M. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.Kom M.E S.

i. 2. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. e. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . I/b III/b c. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. II/c IV/c h. Kementerian Agama 4. IV/e m.Alamat E-mail No. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. SK Tanggal SK Gol. II/d IV/d q. d. p. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Aktif Cuti Besar b. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. j. n. PNS c. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. II/b IV/b g. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Riwayat Status Kepegawaian No. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. I/a IIII/a b. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. h. 3. j. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. i. o. 5. 2. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. d. k. 6. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). Taspen (PNS) No. Askes (PNS) No. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Karpeg (PNS) No. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Diperbantukan e. e. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. k. Perbantuan d. l. I/c III/c d. I/d III/d e. II/a f. g. IV/a 7. Dipekerjakan f.

Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Fakultas. Isikan Kepemilikan Akta. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Jenis PT. Tingkat Pendidikan. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jurusan.Riwayat Pendidikan Umum……. Jenis PT. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.. 3. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Keb. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 2. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.95. Islm Qur'an Hadist Perb.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. dan S2.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. contohnya 3. Jurusan. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. 4. S1.

Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. S1. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jenis PT. Jurusan. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. contohnya 3. 4. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Tingkat Pendidikan. 2. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jurusan.95.Riwayat Pendidikan Umum……. Jenis PT. Isikan Kepemilikan Akta. Keb. dan S2. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Fakultas. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Islm Qur'an Hadist Perb.

Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Jurusan. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 4. Jenis PT. Isikan Kepemilikan Akta. Jurusan. Jenis PT. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. 3. Islm Qur'an Hadist Perb. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Fakultas. contohnya 3. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Keb.Riwayat Pendidikan Umum……. Tingkat Pendidikan. S1. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.95. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. 2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. dan S2.

Lainnya. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. 5. Swasta. 3. b. Perg. 6. Isikan Angkatan dari penataran tsb. d. Pendalaman Mapel. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. KBK). silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Inovasi Pembelajaran. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 4. 2. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. 2. d. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. f. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 1. 7. 2. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 7. dgn format DD/MM/YYYY. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 5. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Lainnya.Riwayat Pendidikan Pesantren No. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Riwayat Penataran No. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Kurikulum (KTSP. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. 5. 4. c. c. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. 2. 8.Sertifikat Tgl. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Kemendiknas. 8. 1. e. e. Tinggi. 3. 4. 6. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. Pengembangan Ekskul PAI. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. f. f. 6. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. c. b. Balai Diklat. 3. d. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Penelitian (PTK). Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. e. 4. Kemenag Pusat (Psdiklat). Akhlaq/Tasawuf i. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Lbg.

& Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Guru Mapel pada RA/Madrasah. Ind (SKI) Bhs. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Isikan Nomor registrasi Guru. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. b. 2. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Arab Bhs. Daerah Bhs. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. 3. dan yang belum iku sertifikasi. sedang. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 5. 1. Indonesia Bhs. 5. 2. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 2. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Jerman IPA Tek. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. jika sudah mendapatkannya. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 6. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. 4.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 3. 3. 4.

3. g. k. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. e. 3. 21. 8. Pontren f. MTs d. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 1. MA e. 15. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. MI c. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 4. i.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. 2. 14. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. 17. 7. 1. 2. h. 4. l. 16. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 19. RA b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 3. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 9. 10. 11. 5. 4. j. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Pembina OSIS 2. 18. 13. 6. f. 12. n. 5. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. 2. 20.

Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). f. ………………………… . Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. 3. 4. ( ___________________________ ) NIP. l. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. Pembina OSIS 3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 8. 9. g. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. k. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. j. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 2. n. h. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 7. e. 10. ………………………………………………….Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No.. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. 1. 5. Personal Yang Mengisi Formulir. o. ( ___________________________ ) NIP. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.. i. 6. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. p. . 2.

Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.000. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.000.000 Rp.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 5. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 6. 2.001 s/d Rp.000 Rp. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 2. 5.000.000. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 5. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 7. 3. 1.000. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.000. 500.001 s/d Rp. 2.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. 10. 3.001 s/d Rp. 3. 500.000 Rp.000 Rp.000.001 s/d Rp. 4.000.000 > Rp. 9. 8. 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.

. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 11. 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 5. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. maka isikan Pangkat/Golongannya. 3. 4. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 6. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 2. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 10. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 9. 8. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 7.. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 3. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. 9. maka isikan Pangkat/Golongannya. 5. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). 2. maka isikan Jenis Profesinya. 4.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 8. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 10. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 6. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 11. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI.

. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 6. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 10. 4. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 2. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 8. maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 5. Isikan Nama Wali. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 3. 7. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 9. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 11. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.

2. g. Seminggu 2-3 d. Isikan Frek. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. SMP MA d. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. 3. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. 2. 4. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. Seminggu Sekali e. f. i. h. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. TK MI Madin Ulya b. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . silahkan isi data berikut ini No. Belajar m. Contohnya Bila Kelas 7 terdiri dari 2 Rombel.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Jurusan Kelas Paralel : : : : Kelas 7 / Bahasa 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : 2 9 16 C J Q 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S / IPA Agama 5 12 19 F M T 6 13 20 G N IPS Keterampilan 7 14 A H O Kelas 8 Kelas 9 Tidak/Belum Ada Jurusan Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. 5. l. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 7 tersebut. j. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. SD MTs Pesantren c. 3. Setiap Hari b. k. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek.

2. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 3. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Nasional d. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 5. Akademis b. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Pemerintah b. 4. 4. Kabupaten/Kota b. Perusahaan/Yayasan c. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. 2. Propinsi c. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

2. 5. Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Jurusan Terakhir saat tidak aktif Kelas 8 Kelas 9 IPA Bahasa Keterampilan Tidak/Belum Ada Jurusan Mengetahui Kepala MTs Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :………………………….. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. 3. 4. Nama :…………………. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : : / Kelas 7 IPS Agama Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful