KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN ……………./………………

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan MTs
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Pagi Induk / / Siang Anggota : A / / B C Negeri Swasta

TAHUN PELAJARAN ............/..........

Alamat Website (jika ada) :

Belum Terakreditasi

Kombinasi (Pagi dan Siang) Tidak Masuk

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah : : Sudah Terbentuk

Belum Terbentuk

Org. Keagamaan NU DDI PERTI NW

Yayasan Muhammadiyah Mathlaul Anwar Hidayatulloh GUPPI Ya

Perorangan Persis Al Khairat Al Washliah Mandiri Lainnya Tidak
Halaman : 1

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke MTs Terdekat Jarak ke SMP Terdekat : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai Pertanian Perindustrian Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kepala Madrasah Wakil Kepala Guru Mapel Umum Guru BK Guru PAI Kepala TU Administrasi (TU) Pustakawan Laboran Instruktur Ekstrakurikuler Personel Lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal MTs: 1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). 2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

00. 1 2 Asal Siswa Pendaftar Diterima SDN Lk Pr Lk SDS Pr Lk MIN Pr Lk MIS Pr Nilai Tertinggi Terendah 4. Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini beserta Nilainya No. Skala Nilai adalah 0. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan.00 s/d 10.sus Rombel Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml . Pada Tabel 3. contohnya tuna netra. Siswa Keb.Statistik Kesiswaan Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Nilai UN Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata : : : Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa : : : Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa 1. Jumlah Siswa pada Tabel 1. merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. 3. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar. 1 2 Keadaan Siswa Naik/Lulus Tdk Naik/Lulus Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah Siswa 3 Rombel 2. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Pindah Keluar DO Pindah Masuk DO Kembali *) Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml 3. 2. 1 2 3 Catatan : 1. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 Keadaan Siswa Siswa Miskin Siswa Keb. 4.

4. Pr. Lk. Jml 1 2 3 4 Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Jumlah Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Pr. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 9 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin. 2. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. 7. Siswa Total Rombel Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah 6. Pr. 3. Pr. Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Keterangan Lk. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya Jumlah No. Keterangan Lk.5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Jml 1. Siswa Berdasarkan Usia. Lk. 2.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No.001 s/d Rp.000 Total Uraian Jumlah 6. 5. 2. Catatan: 1. 9. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. Tamtama & Bintara b. 9. 8. < Rp. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Isikan Tabel 9. 500. 3. 3. 500.000 s/d Rp. 7. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 7. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. 5. 1.000 Rp. 3. 9. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 2. Isikan Tabel 10. Isikan Tabel 8. Perwira 3. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 2. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. 2.500. 10.000 > Rp. 1. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 1. 4. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 6. 8. 5.000. 1. 4. 10. Golongan I dan II b. 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8.000 Rp.500. 4. 2. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 2.000. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.

Rp. Rp. Rp. Rp. Halaman : 6 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri). Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. 5. Rp. : : : : : Rp.Data Keuangan 1. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. 4. : : : : : : : : Rp. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 3. Rp. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan : 1. Rp. Rp. : : : : : : : : : : Rp. Rp. Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Rp. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". 2. 2. 3. 3. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) Hasil Usaha Madrasah Orangtua Murid Bantuan Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Sumbangan Tetap Sumbangan Tidak Tetap Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. Rp. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Isikan Jumlah Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil di lembaga. 4. 2.

Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 2. Penggunaan Bangunan Lap. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 2. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 2. 2. Luas Penggunaan Tanah No. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan informasi yang berkaitan dengan Beasiswa dan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai (Rp) Peruntukan Data Sarana dan Prasarana 1. Halaman : 7 Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Tanah : 1. Petunjuk Pengisian Beasiswa dan Bantuan Pendidikan : 1. 6. 4. Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total Catatan : 1. 3. 4. 10. 7. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 2. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 8. 2. 5. dan penggunaan tanah. 3. Beasiswa dan Bantuan Pendidikan No. 1. 1. 1. 4. 3.4. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 9. 4. 5.

14. 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 13. 1. Komputer Ruang Lab. 18. 4. 6. 5.4. 5. 7. Jenis Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 2. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan. 4. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. Uraian Ruang Kelas Ruang Kep. 3. 5. IPA Ruang Lab. 2. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha/TU Ruang Lab. 17. 16. 3. Bahasa Ruang Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Ruang Koperasi Ruang Aula Masjid/Musholla Rumah Dinas Ruang Kantin WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : 1. 7. 15. 11. 6. 10. 12. Kondisi Sarana Mebeleir No. 8. Kondisi Bangunan dan Sarana No. 19. 9.

Kondisi Sarana Administrasi No. 5. 8. 4. 8. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Printer Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 3.6. 6. 3. 5. 6. 7. dan Sumber Penerangan-Air : Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 3. Halaman : 9 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 1. 2. 8. 6. 4. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : 1. Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi. Olahraga-Seni. 2. 4. 1. 1. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan No. Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 5. 7. 4. 3. Jenis Lapangan Bola Voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perlengkapan Senam Perlengkapan Seni Musik Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 8. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan. 7. 2. 2.

Komputer Lengkap Scanner Printer Lainnya Laboratorium Bahasa 1. 3. Lab. 3. 2. 2. 1. 1. 4. Multimedia Lainnya Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Laboratorium berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 4. Sarana Perlengkapan Penunjang No. 2. 11. 2. 6. 1. 3. Audio Video Lainnya Laboratorium IPA 1. Fisika Lab. Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 1. 1. Lab. 2. 2. Fasilitas Peralatan Perbengkelan Peralatan Menjahit Peralatan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Fasilitas Keterampilan : Isikan Kondisi Sarana Fasilitas Keterampilanberdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Laboratorium : 10. Perlengkapan Penunjang Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan LAN/WAN Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Penunjang : Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Penunjang berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Sarana Fasilitas Keterampilan No. 3. Halaman : 10 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Perlengkapan Laboratorium Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Laboratorium Komputer 1. Sarana Perlengkapan Laboratorium No. 5.9. 1.

: UKS 1984 : : Pramuka Beladiri KBK Selesai Jam PMR KIR KTSP : : Olahraga Bhs. Mulai Jam Komputer Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . 7. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru. Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. 1. Bantuan Sarana dan Prasarana Pendidikan No. 3. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jenis Kegiatan/Ekskul Ekstrakurikuler Lainnya: : 1. Asing Kesenian Pecinta Alam Jam Kegiatan Belajar. 3. 2. 10. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. 4. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 2. 9. 5. Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. 2. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada Madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 12. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. 6. Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan Petunjuk Pengisian Batuan Sarana dan Prasarana Pendidikan : 1. 8. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan.

000 s/d 5. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit Kls 7 JP Kls 8 JP 30 . Aqidah Akhlak c. Kegiatan Belajar.2.000 Eks > 5. 3. 6.00. 5. 10. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a.00 s/d 10. 4. 11. 2. 9.20 Siswa > 20 Siswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 1. Bahasa Arab e. 3. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran. Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN untuk Kelas 9. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa 10 . Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 7 s/d Kelas 9.000 Eks Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12 . 5. 12. 8. Sejarah Keb. Skala Nilai UAM dan UAN adalah 0. Islam JP UAN 2. Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal Rata-Rata Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. Al Qur'an dan Hadist b. 4.000 Eks 1. 3.45 Menit Kls 9 UAM > 45 Menit No. Fiqih d. 7. 1. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN per Mata Pelajaran untuk Kelas 9 .

PKN Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA IPS Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Tek. & Komunikasi Muatan Lokal Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MTs…………. 6. Info. 8. 3. 3. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. 9. 10. 2. 1. d.Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja No. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja . 5. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas. 11.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran.. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab SKI Jml Eks Buku Ref Guru 7 8 9 Jml Eks Buku Ref Siswa 7 8 9 Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya 2. Catatan : 1. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran. c.. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . Alat Peraga Praktek. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. (……………………………………. 2. e. 4. A. 12. b. 7.

TP M.B. Contohnya Ir dan Dr.Ked S.B S.T S.KH S.Pd dengan M.Ag S.PdI Prof B.Pd M.Eng M.A M.Pd. KTP.Sc Ph.Pt S.P Ir A.D S.IP S.Si Th.I Ed. BIlamana NIP/NO.P M. maka silahkan pilih Dr.KM S.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 . L.Si M.Sos M.T M.Kes M. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.H S.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal MTs Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.A M.Pd.E.Ma L.D S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.Kom M.Hum S.Hut S.Sc S.S S. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.M S.Ec M.KG S.L.Pi S.Psi *) Wajib Diisi.Pd Dr BA S.H.Ag M.Ag M.I S.I S.Kom *) Dra A. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.D S.Ed M.M M.Sn M.Md Lc S.L.E S. atau S.Hum M. S.

II/c IV/c h. g. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. II/a f. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Karpeg (PNS) No. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Taspen (PNS) No. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. I/a IIII/a b. k. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. I/c III/c d. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. p. h. IV/a 7. k. I/d III/d e. 5. SK Tanggal SK Gol. Aktif Cuti Besar b. 2. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 2. Askes (PNS) No. e. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. 3. Riwayat Status Kepegawaian No. o. PNS c. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. II/d IV/d q. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). l. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. j. i. e. I/b III/b c. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. IV/e m. Kementerian Agama 4. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Dipekerjakan f. Perbantuan d. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c.Alamat E-mail No. i. II/b IV/b g. j. d. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. 6. Diperbantukan e. d. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. n.

(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. S1. Islm Qur'an Hadist Perb. Jurusan. Tingkat Pendidikan. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.Riwayat Pendidikan Umum……. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. dan S2. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Fakultas.95. 4. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. contohnya 3. Jenis PT. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Jenis PT. Jurusan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. 2. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Isikan Kepemilikan Akta. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Keb. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.

Jenis PT.Riwayat Pendidikan Umum……. Jurusan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jenis PT. Fakultas. 2. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. S1. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. 4. Islm Qur'an Hadist Perb. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. dan S2.. Keb.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. contohnya 3. Tingkat Pendidikan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.95. 3.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jurusan. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Isikan Kepemilikan Akta.

Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Fakultas.Riwayat Pendidikan Umum……. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Jenis PT. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. contohnya 3. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Jenis PT. Keb. Jurusan. 3. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Isikan Kepemilikan Akta. dan S2. 2.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Islm Qur'an Hadist Perb. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. S1. Jurusan. 4. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Tingkat Pendidikan. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs.95. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.

c. 7. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Kemendiknas. 1. KBK). 1. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 7. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. d. 4. 5.Riwayat Pendidikan Pesantren No. 8. b. f. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. f. b. f. 6. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Isikan Tgl Mulai/Selesai. 3. e. 2. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. d. e. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Pendalaman Mapel. 8. 4. Riwayat Penataran No. d. 5. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 4. Tinggi. 3. Lbg. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 6. dgn format DD/MM/YYYY. Pengembangan Ekskul PAI. 3. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Perg. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 2. c. 5.Sertifikat Tgl. Inovasi Pembelajaran. c. Kurikulum (KTSP.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Penelitian (PTK). 2. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Swasta. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 2. e. Kemenag Pusat (Psdiklat). 6. Balai Diklat. Lainnya. Akhlaq/Tasawuf i. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. 3. Lainnya. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . dan yang belum iku sertifikasi. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 5. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. 4. 5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Daerah Bhs. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. 2. Isikan Nomor registrasi Guru. b.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. Indonesia Bhs. 6. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. jika sudah mendapatkannya. 3. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Ind (SKI) Bhs. Arab Bhs. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. 3. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. Guru Mapel pada RA/Madrasah. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 2. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 1. Jerman IPA Tek. 2. sedang. 3. 4.

Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 9. Pontren f. 18. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. 21. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 5. 19. 6. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 14. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 3. 11. 8. 17. k. 1. g. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 5. RA b. Pembina OSIS 2. MI c. i. MTs d. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 13. j. 7. e. n. 2. MA e. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. l. 3. 4. 2. 15. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 4.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. 2. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. 20. 16. 1. f. h. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. 3. 12. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 10. 4.

7. 8.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 6. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. …………………………………………………. Personal Yang Mengisi Formulir. 4. h. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 1. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. g. j. f. o. l. k.. Pembina OSIS 3. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar.. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. e. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. n. i. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 10. 5. 2. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. 9. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. 2. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. ………………………… . p. ( ___________________________ ) NIP. . ( ___________________________ ) NIP.

500. 2.000 > Rp.001 s/d Rp. 8. 3. 5.000. 7. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).000. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 9. 500.001 s/d Rp.000 Rp.000.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 .000 Rp.000 Rp. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. 4.000. 3.000. 2. 1. 3. 10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000. 6. 1. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Rp.001 s/d Rp. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp.001 s/d Rp. 2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 5.000. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 5.000. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 11.. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 3. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 9. 8. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 7. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 10. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. maka isikan Jenis Profesinya.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 5. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . maka isikan Pangkat/Golongannya. 2. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 6. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. 4. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. maka isikan Jenis Profesinya. 7.. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). 2. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 11. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 6. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 10. maka isikan Pangkat/Golongannya. 3. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 8. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 5.

11. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 4. 8. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 6. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Nama Wali. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 3. maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 2. 5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.. 9. 10.

TK MI Madin Ulya b. 4. SD MTs Pesantren c. j. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. 3. 2. Contohnya Bila Kelas 7 terdiri dari 2 Rombel. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. silahkan isi data berikut ini No.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Jurusan Kelas Paralel : : : : Kelas 7 / Bahasa 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : 2 9 16 C J Q 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S / IPA Agama 5 12 19 F M T 6 13 20 G N IPS Keterampilan 7 14 A H O Kelas 8 Kelas 9 Tidak/Belum Ada Jurusan Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. k. Setiap Hari b. f. h. 2. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. g. Isikan Frek. 3. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. SMP MA d. Seminggu Sekali e. Belajar m. Seminggu 2-3 d. i. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. l. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 7 tersebut. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). 5.

3. 5. Nasional d. 2.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 4. 2. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Pemerintah b. 4. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Kabupaten/Kota b. Perusahaan/Yayasan c. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Akademis b. Propinsi c. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a.

Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. 4. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : : / Kelas 7 IPS Agama Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 3. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 2. Nama :………………….. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 5. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Jurusan Terakhir saat tidak aktif Kelas 8 Kelas 9 IPA Bahasa Keterampilan Tidak/Belum Ada Jurusan Mengetahui Kepala MTs Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful