KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN ……………./………………

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan MTs
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Pagi Induk / / Siang Anggota : A / / B C Negeri Swasta

TAHUN PELAJARAN ............/..........

Alamat Website (jika ada) :

Belum Terakreditasi

Kombinasi (Pagi dan Siang) Tidak Masuk

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah : : Sudah Terbentuk

Belum Terbentuk

Org. Keagamaan NU DDI PERTI NW

Yayasan Muhammadiyah Mathlaul Anwar Hidayatulloh GUPPI Ya

Perorangan Persis Al Khairat Al Washliah Mandiri Lainnya Tidak
Halaman : 1

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke MTs Terdekat Jarak ke SMP Terdekat : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai Pertanian Perindustrian Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kepala Madrasah Wakil Kepala Guru Mapel Umum Guru BK Guru PAI Kepala TU Administrasi (TU) Pustakawan Laboran Instruktur Ekstrakurikuler Personel Lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal MTs: 1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). 2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

1 2 Keadaan Siswa Naik/Lulus Tdk Naik/Lulus Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah Siswa 3 Rombel 2.sus Rombel Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml . 3.Statistik Kesiswaan Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Nilai UN Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata : : : Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa : : : Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa 1. Pada Tabel 3. 1 2 3 Catatan : 1. 1 2 Asal Siswa Pendaftar Diterima SDN Lk Pr Lk SDS Pr Lk MIN Pr Lk MIS Pr Nilai Tertinggi Terendah 4. merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus.00. 4. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini beserta Nilainya No. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 Keadaan Siswa Siswa Miskin Siswa Keb. 2. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No. contohnya tuna netra. Skala Nilai adalah 0. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Pindah Keluar DO Pindah Masuk DO Kembali *) Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml 3.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan.00 s/d 10. Siswa Keb. Jumlah Siswa pada Tabel 1.

7. Siswa Total Rombel Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Lk. 2. Pr. 4. Pr. Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 9 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. Jml 1 2 3 4 Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Jumlah Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Pr. 2. 3. Keterangan Lk. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jml 1. Siswa Berdasarkan Usia. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Pr. Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. Lk. Keterangan Lk. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah 6.5. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya Jumlah No.

Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. 8.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 8. 4. 3.500. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 .000 > Rp. 2. 500. Isikan Tabel 10. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 7. 1. 9. Catatan: 1. 10. 5. 4.500. 1.000 Rp. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Isikan Tabel 9. Perwira 3. 5. 2. 3.000 Total Uraian Jumlah 6. 1. Tamtama & Bintara b. 6. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 9. 10. 5. 2.000. Isikan Tabel 8.000 s/d Rp. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 4.001 s/d Rp. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Golongan I dan II b. 9. 3.000 Rp. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. 4. 2. 7. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. 2. 500. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. < Rp. 1. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No.000. 1. Golongan III Keatas TNI/POLRI a.

Rp. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan : 1. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Halaman : 6 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri). Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Rp. 5. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. : : : : : : : : Rp. 2. Rp. 2. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. : : : : : : : : : : Rp. 4. Rp. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 3. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Rp. 2. Rp. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Isikan Jumlah Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil di lembaga. Rp. : : : : : Rp. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". 3.Data Keuangan 1. 3. Rp. Rp. Rp. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) Hasil Usaha Madrasah Orangtua Murid Bantuan Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Sumbangan Tetap Sumbangan Tidak Tetap Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. 4. Rp. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki).

Beasiswa dan Bantuan Pendidikan No.4. 2. 1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 5. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai (Rp) Peruntukan Data Sarana dan Prasarana 1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 4. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 2. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. dan penggunaan tanah. Petunjuk Pengisian Beasiswa dan Bantuan Pendidikan : 1. 3. Luas Penggunaan Tanah No. 9. 8. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 4. 1. 3. 2. 2. Penggunaan Bangunan Lap. 1. 3. 4. Halaman : 7 Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Tanah : 1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. 4. 7. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total Catatan : 1. 10. 6. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Beasiswa dan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. jika bangunan lebih dari satu tingkat. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 2. 3. 5.

Komputer Ruang Lab. IPA Ruang Lab. 4. 5. 6. 6. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 13. Kondisi Bangunan dan Sarana No. 12. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan. Jenis Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 2. 3. 1. Kondisi Sarana Mebeleir No. 10. 19. 1. 7. 4. 7. 11. 18. 14. 15. 16.4. 8. 5. 2. 3. 5. 17. Uraian Ruang Kelas Ruang Kep. Bahasa Ruang Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Ruang Koperasi Ruang Aula Masjid/Musholla Rumah Dinas Ruang Kantin WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : 1. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha/TU Ruang Lab. 9. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 .

8. 2. 5. 6. 1. 5. Kondisi Sarana Administrasi No. 2. Jenis Lapangan Bola Voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perlengkapan Senam Perlengkapan Seni Musik Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 8. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : 1. 1. 4. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan.6. 3. dan Sumber Penerangan-Air : Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 3. Olahraga-Seni. Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Printer Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 7. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan No. 5. 4. 3. Halaman : 9 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 2. 1. 6. 6. 4. 8. 7. 4. 2. 8. 3. 7. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

Sarana Fasilitas Keterampilan No. Halaman : 10 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 2. Fisika Lab. Sarana Perlengkapan Laboratorium No. Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Laboratorium : 10.9. Lab. 6. 1. 2. 1. 1. Perlengkapan Penunjang Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan LAN/WAN Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Penunjang : Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Penunjang berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 4. Multimedia Lainnya Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Laboratorium berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 3. Sarana Perlengkapan Penunjang No. 5. 3. Fasilitas Peralatan Perbengkelan Peralatan Menjahit Peralatan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Fasilitas Keterampilan : Isikan Kondisi Sarana Fasilitas Keterampilanberdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 1. 2. 2. Audio Video Lainnya Laboratorium IPA 1. Komputer Lengkap Scanner Printer Lainnya Laboratorium Bahasa 1. Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 1. Perlengkapan Laboratorium Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Laboratorium Komputer 1. 2. 3. 1. Lab. 11. 4. 2. 3.

2. 9. 7. 3. 5. 2. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Bantuan Sarana dan Prasarana Pendidikan No.Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jenis Kegiatan/Ekskul Ekstrakurikuler Lainnya: : 1. 8. Mulai Jam Komputer Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . 4. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada Madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 12. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru. Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. 1. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 3. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. 6. Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan Petunjuk Pengisian Batuan Sarana dan Prasarana Pendidikan : 1. 10. : UKS 1984 : : Pramuka Beladiri KBK Selesai Jam PMR KIR KTSP : : Olahraga Bhs. Asing Kesenian Pecinta Alam Jam Kegiatan Belajar. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 2.

5. 3. Fiqih d. 2. Kegiatan Belajar.00. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa 10 .00 s/d 10. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN per Mata Pelajaran untuk Kelas 9 . Islam JP UAN 2. 4. 12. Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN untuk Kelas 9. Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal Rata-Rata Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. 6. Sejarah Keb.2. 5. Skala Nilai UAM dan UAN adalah 0. 7.000 Eks 1. Al Qur'an dan Hadist b. 4. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit Kls 7 JP Kls 8 JP 30 . 10.000 Eks > 5. 3. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 7 s/d Kelas 9. Bahasa Arab e.45 Menit Kls 9 UAM > 45 Menit No. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran. 1.20 Siswa > 20 Siswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 1. 9. 11.000 Eks Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12 . 8.000 s/d 5. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. Aqidah Akhlak c. 3.

e. 10. 8. 4. Catatan : 1. 3. Alat Peraga Praktek. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab SKI Jml Eks Buku Ref Guru 7 8 9 Jml Eks Buku Ref Siswa 7 8 9 Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya 2. 6. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas.. 2. A. 11. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. b.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran. (……………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 .. 12. 1. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. PKN Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA IPS Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Tek. 2. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran. & Komunikasi Muatan Lokal Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MTs…………. 7. 3. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja . c. 5. d. 9. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja No. Info.

Kes M.S S.E.Pd dengan M.Md Lc S.Ec M. KTP.Ag M.I S.Ag S. atau S.Pd.Sc Ph.I Ed. Contohnya Ir dan Dr.B S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.L.L.M S.D S.Kom M. S.M M.H S.Sc S.Hum M.Ag M.D S.Ma L.Si Th.T S.T M. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.Hut S.TP M.E S.Pt S.B.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .I S.PdI Prof B.Pd.Ked S.Kom *) Dra A.KH S.A M.KM S.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal MTs Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.D S.A M.Sos M.Eng M.P Ir A.Pd M.H.P M. L.IP S.Sn M.Pi S.Si M. maka silahkan pilih Dr.KG S.Ed M. BIlamana NIP/NO.Hum S. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.Pd Dr BA S. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.Psi *) Wajib Diisi.

Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. I/c III/c d. e. Taspen (PNS) No. d. IV/a 7. j. I/a IIII/a b. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. I/b III/b c. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. i. o. j. Dipekerjakan f. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. k. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. SK Tanggal SK Gol. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. e. II/d IV/d q. 2. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . k. 6. Perbantuan d. d. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. Diperbantukan e. Kementerian Agama 4. II/b IV/b g. PNS c. II/c IV/c h. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. i. 2. 3. Aktif Cuti Besar b. II/a f. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. h. g. Riwayat Status Kepegawaian No. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. n. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). p. Karpeg (PNS) No. Askes (PNS) No. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. IV/e m. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. l. 5. I/d III/d e. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c.Alamat E-mail No. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . dan S2. 3.95. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. 4. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Jurusan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Tingkat Pendidikan. Fakultas. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 2. Jenis PT. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.Riwayat Pendidikan Umum……. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Isikan Kepemilikan Akta. Jurusan. Keb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jenis PT. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. contohnya 3. S1. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Islm Qur'an Hadist Perb.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag.

Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.Riwayat Pendidikan Umum……. Jurusan. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. contohnya 3. dan S2. 4. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.. Jenis PT.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. S1. Islm Qur'an Hadist Perb. 2. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Keb. Fakultas. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Jenis PT. Isikan Kepemilikan Akta.95. Tingkat Pendidikan. Jurusan. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.

penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. contohnya 3. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. dan S2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. 3. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Tingkat Pendidikan. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Jurusan. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Jenis PT. Fakultas. Jenis PT. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. 4. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Islm Qur'an Hadist Perb. S1. Keb. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. 2.Riwayat Pendidikan Umum……. Jurusan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.95. Isikan Kepemilikan Akta. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No.. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.

e. d. Lbg. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. e. 5. e. 8. Pendalaman Mapel. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 2. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Kurikulum (KTSP. c. 3. 8. Pengembangan Ekskul PAI. 2. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 7. 3. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. d. 1. c. 5. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. c.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Perg. Riwayat Penataran No. 4. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Inovasi Pembelajaran. 1. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Akhlaq/Tasawuf i. f. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 6. 3. Lainnya. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. f. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Penelitian (PTK). Kemendiknas. 4. 4. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Isikan Tgl Mulai/Selesai. dgn format DD/MM/YYYY. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Balai Diklat. 2. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. f. Kemenag Pusat (Psdiklat). 6. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. d. b. 2. KBK). Tinggi.Riwayat Pendidikan Pesantren No. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 4. 7. 6. Swasta.Sertifikat Tgl. Lainnya. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 5. b. 3.

Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. jika sudah mendapatkannya. 4. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. 3. 2. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 2. Ind (SKI) Bhs. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 5. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 6. Indonesia Bhs. Isikan Nomor registrasi Guru. Daerah Bhs. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. 2. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. 3.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 5. Guru Mapel pada RA/Madrasah. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. 4. b. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Arab Bhs. sedang. 3. dan yang belum iku sertifikasi. 1. Jerman IPA Tek.

9. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 3. 4. 3. 15. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 16. 7. 14. 2. 1. k. i. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. e. 19. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. MA e. 2. f. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. 11. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 1. RA b. Pontren f. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. 6. j. n. 3. 20. 13. l. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. MI c. h. 12. 5. 5. 2. 8. 4.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. Pembina OSIS 2. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 17. MTs d. 4. g. 21. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 18. 10.

Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 3. 2. . Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. …………………………………………………. ( ___________________________ ) NIP. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 1. i. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. Personal Yang Mengisi Formulir. n. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 4. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. g. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. 7. Pembina OSIS 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 8. ………………………… ... 9. j. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ( ___________________________ ) NIP. f. h. 10. 2. l. 5. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . e. p. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. o. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 6. k.

2.000.000.000 Rp. 7. 3. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 1.000.001 s/d Rp. 2. 2. 5. 3.000 > Rp. 10. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000.000 Rp. 4. 3.000.001 s/d Rp.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 9.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.001 s/d Rp. 5. 8. 5. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.001 s/d Rp. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.000. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 500. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000.000 Rp. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.000 Rp. 1.000. 6. 500. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).

sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. maka isikan Pangkat/Golongannya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 8. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 4. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 11. 6. 10. 7. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 3. 5. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 9.

11.. 2. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). 7. 8. 5. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 4. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. maka isikan Jenis Profesinya. 3. 10. 6. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

8. 2. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 6. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 10. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Nama Wali. 4. 7.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. maka isikan Jenis Profesinya. 11. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 9. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 3. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap..

RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. 3. 5. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. g. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. 2. j. Setiap Hari b. Belajar m. SMP MA d. Isikan Frek. k. h. i. Contohnya Bila Kelas 7 terdiri dari 2 Rombel. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Seminggu Sekali e. Seminggu 2-3 d. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). silahkan isi data berikut ini No. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 7 tersebut.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Jurusan Kelas Paralel : : : : Kelas 7 / Bahasa 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : 2 9 16 C J Q 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S / IPA Agama 5 12 19 F M T 6 13 20 G N IPS Keterampilan 7 14 A H O Kelas 8 Kelas 9 Tidak/Belum Ada Jurusan Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. TK MI Madin Ulya b. SD MTs Pesantren c. l. 4. 2. f. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. 3.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Perusahaan/Yayasan c. Kabupaten/Kota b. Pemerintah b. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. 2. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. 2. 3. Akademis b. 4. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 4. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. 3. 5. Nasional d. Propinsi c.

2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Jurusan Terakhir saat tidak aktif Kelas 8 Kelas 9 IPA Bahasa Keterampilan Tidak/Belum Ada Jurusan Mengetahui Kepala MTs Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. 4. Nama :…………………... silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : : / Kelas 7 IPS Agama Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 5. 3.