P. 1
Instrumen EMIS mts 2011

Instrumen EMIS mts 2011

|Views: 815|Likes:
Dipublikasikan oleh donnie luthfiyy

More info:

Published by: donnie luthfiyy on Oct 13, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/14/2013

pdf

text

original

KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN ……………./………………

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan MTs
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Pagi Induk / / Siang Anggota : A / / B C Negeri Swasta

TAHUN PELAJARAN ............/..........

Alamat Website (jika ada) :

Belum Terakreditasi

Kombinasi (Pagi dan Siang) Tidak Masuk

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah : : Sudah Terbentuk

Belum Terbentuk

Org. Keagamaan NU DDI PERTI NW

Yayasan Muhammadiyah Mathlaul Anwar Hidayatulloh GUPPI Ya

Perorangan Persis Al Khairat Al Washliah Mandiri Lainnya Tidak
Halaman : 1

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke MTs Terdekat Jarak ke SMP Terdekat : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai Pertanian Perindustrian Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kepala Madrasah Wakil Kepala Guru Mapel Umum Guru BK Guru PAI Kepala TU Administrasi (TU) Pustakawan Laboran Instruktur Ekstrakurikuler Personel Lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal MTs: 1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). 2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

contohnya tuna netra.00.Statistik Kesiswaan Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Nilai UN Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata : : : Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa : : : Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa 1. 1 2 3 Catatan : 1. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 Keadaan Siswa Siswa Miskin Siswa Keb. 3.00 s/d 10.sus Rombel Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml . Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan. Skala Nilai adalah 0. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No. 4. 1 2 Keadaan Siswa Naik/Lulus Tdk Naik/Lulus Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah Siswa 3 Rombel 2. Jumlah Siswa pada Tabel 1. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No. 1 2 3 4 Keadaan Siswa Pindah Keluar DO Pindah Masuk DO Kembali *) Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml 3. Pada Tabel 3. 1 2 Asal Siswa Pendaftar Diterima SDN Lk Pr Lk SDS Pr Lk MIN Pr Lk MIS Pr Nilai Tertinggi Terendah 4. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar. Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini beserta Nilainya No. merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. Siswa Keb.

1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah 6. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya Jumlah No. Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. Jml 1 2 3 4 Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Jumlah Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1.5. 7. Pr. Lk. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama. Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 9 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin. Jml 1. Keterangan Lk. Keterangan Lk. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. 2. Pr. Lk. Pr. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Siswa Berdasarkan Usia. Siswa Total Rombel Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. 2. Pr. 3. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.

Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 2.000. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.500.001 s/d Rp. 9. 4. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 9. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. Tamtama & Bintara b. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 1. Isikan Tabel 8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 3. 1. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 1. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.000 > Rp. 2. 1. 2.000 Rp. 7. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. Perwira 3. Isikan Tabel 9.000 Rp.000 Total Uraian Jumlah 6. Catatan: 1. 10. 6. 2. 9. < Rp. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 4.500. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.000 s/d Rp. 500. 5. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. 2. 5. 8. Isikan Tabel 10. 7. 5.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8. 8. 3. 4. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 6. 10.000. 500. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. Golongan I dan II b. 3. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. 1.

: : : : : : : : : : Rp. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Rp. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri). 4. Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. 4. 2. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Rp. Rp. 5. Rp. Rp. 2. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp.Data Keuangan 1. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) Hasil Usaha Madrasah Orangtua Murid Bantuan Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Sumbangan Tetap Sumbangan Tidak Tetap Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. Rp. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 3. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Rp. Rp. Rp. : : : : : : : : Rp. Halaman : 6 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan : 1. 3. : : : : : Rp. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Isikan Jumlah Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil di lembaga. 2. Rp. Rp. 3. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya".

2. 5. dan penggunaan tanah. 2. 9. 4. 8. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. 4. 2. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Halaman : 7 Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Tanah : 1.4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Luas Penggunaan Tanah No. 2. Petunjuk Pengisian Beasiswa dan Bantuan Pendidikan : 1. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 1. 3. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai (Rp) Peruntukan Data Sarana dan Prasarana 1. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. 2. 3. 3. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 2. 4. Isikan informasi yang berkaitan dengan Beasiswa dan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Beasiswa dan Bantuan Pendidikan No. Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total Catatan : 1. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 7. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 1. 3. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 6. Penggunaan Bangunan Lap. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 10. 1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3.

IPA Ruang Lab. 18. Uraian Ruang Kelas Ruang Kep. 5. Jenis Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 7. 1. 5. 7. 9. 4. 2. 11. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 .4. 12. 17. 15. Bahasa Ruang Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Ruang Koperasi Ruang Aula Masjid/Musholla Rumah Dinas Ruang Kantin WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : 1. 8. 13. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 6. 10. Kondisi Sarana Mebeleir No. 16. 19. 6. 3. Komputer Ruang Lab. 1. 3. Kondisi Bangunan dan Sarana No. 14. 5. 4. 2. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha/TU Ruang Lab. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan.

Halaman : 9 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 5. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. Kondisi Sarana Administrasi No. 5. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan No. Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 2. 8. 4. 2. 6. 8. 1. 7. dan Sumber Penerangan-Air : Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 2. 4. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Olahraga-Seni. 1. 6. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : 1. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan. Jenis Lapangan Bola Voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perlengkapan Senam Perlengkapan Seni Musik Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 8. 7. 5. 3. 8. 7. 6. 4. 4. 3. 3. Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi. 1.6. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Printer Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 2. 3.

1.9. 2. Perlengkapan Penunjang Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan LAN/WAN Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Penunjang : Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Penunjang berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Perlengkapan Laboratorium Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Laboratorium Komputer 1. Fisika Lab. 4. Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 1. 2. Fasilitas Peralatan Perbengkelan Peralatan Menjahit Peralatan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Fasilitas Keterampilan : Isikan Kondisi Sarana Fasilitas Keterampilanberdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Lab. 4. 1. 3. Sarana Perlengkapan Laboratorium No. Halaman : 10 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Sarana Fasilitas Keterampilan No. Lab. 3. 6. 3. 2. Sarana Perlengkapan Penunjang No. 2. Komputer Lengkap Scanner Printer Lainnya Laboratorium Bahasa 1. 3. 5. 1. 1. 11. 1. Multimedia Lainnya Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Laboratorium berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Audio Video Lainnya Laboratorium IPA 1. Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Laboratorium : 10. 2. 2.

2. 9. 6. 8. Mulai Jam Komputer Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 .Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. 7. 3. 2. 3. 10. Bantuan Sarana dan Prasarana Pendidikan No. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. 2. sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada Madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 12. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan Petunjuk Pengisian Batuan Sarana dan Prasarana Pendidikan : 1. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. Asing Kesenian Pecinta Alam Jam Kegiatan Belajar. : UKS 1984 : : Pramuka Beladiri KBK Selesai Jam PMR KIR KTSP : : Olahraga Bhs. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jenis Kegiatan/Ekskul Ekstrakurikuler Lainnya: : 1. 1. 5. 4. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru. Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1.

11. 10. 6.000 Eks > 5. Skala Nilai UAM dan UAN adalah 0.000 s/d 5. 3. Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN untuk Kelas 9. 2. 5. 9. Fiqih d. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit Kls 7 JP Kls 8 JP 30 .2. 5. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa 10 .000 Eks 1. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 7 s/d Kelas 9.000 Eks Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12 . 3. Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal Rata-Rata Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. Aqidah Akhlak c. 8. 3. 4. 12. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN per Mata Pelajaran untuk Kelas 9 .00 s/d 10. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran. Sejarah Keb. Islam JP UAN 2. Bahasa Arab e.20 Siswa > 20 Siswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 1.00. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. Al Qur'an dan Hadist b. 4. 1. Kegiatan Belajar.45 Menit Kls 9 UAM > 45 Menit No. 7.

6. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . d. A. Info. 11. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. PKN Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA IPS Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Tek. Alat Peraga Praktek. 3. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. e. Catatan : 1. 4. c. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. 2.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1.Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja No. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja . b. 10. 3. 9. (……………………………………. 7. & Komunikasi Muatan Lokal Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MTs…………. 1. 5. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab SKI Jml Eks Buku Ref Guru 7 8 9 Jml Eks Buku Ref Siswa 7 8 9 Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya 2. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran. 12. 8.. 2. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas.. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran.

Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.T M.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal MTs Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP. maka silahkan pilih Dr.Ag S. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.Hum M.E.Ked S.Pd.Pd Dr BA S.Pt S.Md Lc S.PdI Prof B.Sc S.Si Th.H S.Pd dengan M.P M.Sc Ph.Kes M.A M.M S.KM S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.L.I Ed.IP S.B S.B.Ma L. Contohnya Ir dan Dr.Ec M.Kom *) Dra A.D S.Pd M. L.A M.I S.TP M.M M.Psi *) Wajib Diisi.Ag M.T S.L.Hum S. atau S.D S.S S.Si M.I S.Hut S.H.KH S.D S.P Ir A.Pd.Pi S.Eng M. S. BIlamana NIP/NO.KG S.Ag M.Ed M. KTP.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .Sos M.E S.Sn M.Kom M.

I/a IIII/a b. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. 3. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. d. IV/a 7. II/b IV/b g. i. j. j.Alamat E-mail No. 2. Riwayat Status Kepegawaian No. d. k. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Perbantuan d. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. Karpeg (PNS) No. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). n. Askes (PNS) No. o. 6. g. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Aktif Cuti Besar b. IV/e m. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. 2. Taspen (PNS) No. Dipekerjakan f. i. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. p. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. Kementerian Agama 4. k. PNS c. II/c IV/c h. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. SK Tanggal SK Gol. l. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. 5. Diperbantukan e. h. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. I/d III/d e. II/d IV/d q. e. I/b III/b c. e. II/a f. I/c III/c d.

contohnya 3. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas..95. Keb. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. 4. Fakultas. Jurusan. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Tingkat Pendidikan. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls.Riwayat Pendidikan Umum…….(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. S1. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. 2. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Isikan Kepemilikan Akta. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Jenis PT. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islm Qur'an Hadist Perb. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. dan S2. 3. Jurusan. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Jenis PT.

penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. 2. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Isikan Kepemilikan Akta. contohnya 3. Keb. 4. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Jenis PT.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Islm Qur'an Hadist Perb. Jurusan. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.Riwayat Pendidikan Umum…….. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Jurusan. Fakultas. dan S2. S1. 3.95. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Tingkat Pendidikan. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Jenis PT.

Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.95.. Jurusan. contohnya 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Islm Qur'an Hadist Perb. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Isikan Kepemilikan Akta. Keb. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jenis PT. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. S1. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. 3. 4. Jurusan. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Jenis PT. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Tingkat Pendidikan. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. 2.Riwayat Pendidikan Umum……. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. dan S2. Fakultas.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.

6. e. 7. 3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Akhlaq/Tasawuf i. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . f. d. 3. c. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Lainnya. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 4. Kemendiknas.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. 2. 2. 5. 3. c. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Kurikulum (KTSP. e. f. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 5. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. 2. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Isikan Angkatan dari penataran tsb. Kemenag Pusat (Psdiklat). 8. Riwayat Penataran No. 4. b. dgn format DD/MM/YYYY. c. 1. 6. d. Pendalaman Mapel. KBK).Sertifikat Tgl. 8. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 2. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Tinggi. 7. Penelitian (PTK). Balai Diklat. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Lainnya. Inovasi Pembelajaran. 3. e. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Perg. Swasta. 5. 6. 4. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 1. 4. Lbg. d. Pengembangan Ekskul PAI. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. b. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. f.Riwayat Pendidikan Pesantren No.

6. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. 3. Indonesia Bhs. 2. Guru Mapel pada RA/Madrasah. sedang. Isikan Nomor registrasi Guru. 3.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 2. 4. b. 2. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Ind (SKI) Bhs. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . dan yang belum iku sertifikasi. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. jika sudah mendapatkannya. 4. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 5. Jerman IPA Tek. 5. Daerah Bhs. 3. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. Arab Bhs. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. 1.

n. 6. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 8. MA e. 13. 15. MI c. i. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. 2. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 4. g.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. h. e. 10. 3. l. 4. 3. 17. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. j. 2. 1. 7. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. Pembina OSIS 2. 4. 2. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 16. 21. MTs d. 5. 5. f. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 1. 12. 9. 18. 3. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. 19. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. k. Pontren f. 11. 20. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 14.

( ___________________________ ) NIP. ………………………… . j. n. p. h. 3. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. k. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. l. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No.. ( ___________________________ ) NIP. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. Personal Yang Mengisi Formulir. . 4. i. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. 7.. e. f. g. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. o. 8. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Pembina OSIS 3. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 10. 2. 9. 6. …………………………………………………. 5. 1. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

2. 4. 3.000.000.000.000 Rp. 5. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 5.001 s/d Rp.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. 500. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. 7.001 s/d Rp. 2. 500. 3.000. 1. 3. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.001 s/d Rp. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Rp.000 Rp.000. 10. 9.001 s/d Rp. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 8. 6.000. 5. 2. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).000 > Rp.000 Rp. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000.000. 1. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

8. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 3. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . maka isikan Pangkat/Golongannya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 10. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 7. 11. 9.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 6. 2. 4. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a.

Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. maka isikan Jenis Profesinya. 10. 4. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. 3.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 7. 11. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 9. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). 2. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 8. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 5. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 6. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 2. 4.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Nama Wali. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 9. 6.. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. maka isikan Pangkat/Golongannya. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 3. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 10. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 7. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 8. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a.

Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 2. h. g. 3. j. 5. Seminggu 2-3 d. i. Seminggu Sekali e. k. 4. 2.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Jurusan Kelas Paralel : : : : Kelas 7 / Bahasa 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : 2 9 16 C J Q 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S / IPA Agama 5 12 19 F M T 6 13 20 G N IPS Keterampilan 7 14 A H O Kelas 8 Kelas 9 Tidak/Belum Ada Jurusan Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. TK MI Madin Ulya b. l. Contohnya Bila Kelas 7 terdiri dari 2 Rombel. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. silahkan isi data berikut ini No. Isikan Frek. 3. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). SD MTs Pesantren c. Setiap Hari b. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. SMP MA d. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 7 tersebut. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Belajar m. f. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a.

Akademis b. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. 4. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 5. 3. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Propinsi c. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 2. Kabupaten/Kota b. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 2. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. 3. Nasional d. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. 4. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Perusahaan/Yayasan c.

Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Jurusan Terakhir saat tidak aktif Kelas 8 Kelas 9 IPA Bahasa Keterampilan Tidak/Belum Ada Jurusan Mengetahui Kepala MTs Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :………………………….. 3. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : : / Kelas 7 IPS Agama Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. 4.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 5. Nama :………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->