KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN ……………./………………

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor Statistik Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan MTs
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Pagi Induk / / Siang Anggota : A / / B C Negeri Swasta

TAHUN PELAJARAN ............/..........

Alamat Website (jika ada) :

Belum Terakreditasi

Kombinasi (Pagi dan Siang) Tidak Masuk

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah : : Sudah Terbentuk

Belum Terbentuk

Org. Keagamaan NU DDI PERTI NW

Yayasan Muhammadiyah Mathlaul Anwar Hidayatulloh GUPPI Ya

Perorangan Persis Al Khairat Al Washliah Mandiri Lainnya Tidak
Halaman : 1

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke MTs Terdekat Jarak ke SMP Terdekat : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai Pertanian Perindustrian Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kepala Madrasah Wakil Kepala Guru Mapel Umum Guru BK Guru PAI Kepala TU Administrasi (TU) Pustakawan Laboran Instruktur Ekstrakurikuler Personel Lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal MTs: 1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). 2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini beserta Nilainya No. Pada Tabel 3. 1 2 Keadaan Siswa Naik/Lulus Tdk Naik/Lulus Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah Siswa 3 Rombel 2. 1 2 3 Catatan : 1. contohnya tuna netra.00. 4. 2.sus Rombel Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml . 1 2 3 4 Keadaan Siswa Pindah Keluar DO Pindah Masuk DO Kembali *) Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml 3. merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. Jumlah Siswa pada Tabel 1.00 s/d 10.Statistik Kesiswaan Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Nilai UN Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata : : : Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa : : : Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa 1. 3. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan. Siswa Keb. Skala Nilai adalah 0. 1 2 Asal Siswa Pendaftar Diterima SDN Lk Pr Lk SDS Pr Lk MIN Pr Lk MIS Pr Nilai Tertinggi Terendah 4. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 Keadaan Siswa Siswa Miskin Siswa Keb.

Siswa Total Rombel Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Keterangan Lk. Siswa Berdasarkan Usia. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Lk. 4. Jml 1. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Pr. Pr.5. 2. Jml 1 2 3 4 Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah Jumlah Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya Jumlah No. 2. Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No. 7. 1 2 3 4 5 Keadaan Siswa < 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun Kelas 7 Lk Pr Kelas 8 Lk Pr Kelas 9 Lk Pr Lk Total Pr Jml Jumlah 6. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Pr. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama. Pr. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 9 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. Lk. Keterangan Lk.

5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 2. 500.000. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 5. 8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.000 > Rp. 1. 500. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. Isikan Tabel 10. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. 3. 1. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. Tamtama & Bintara b.000.500. 4. 10. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2.000 Rp.001 s/d Rp. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Golongan I dan II b. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 7.000 Rp. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. 1. 4. 7. 3. 3. 2. 1. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. 2. 4. 3. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 5. 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.500. Isikan Tabel 9. < Rp. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 4. 6. Isikan Tabel 8. 9.000 Total Uraian Jumlah 6. 10. 8. 9.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8.000 s/d Rp. 9. Catatan: 1. Perwira 3.

: : : : : : : : Rp. : : : : : Rp. Rp. Rp. 2. 5. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Rp. Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. 4. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 3. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". Rp. Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri). 3. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan : 1. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Isikan Jumlah Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil di lembaga. 3. Rp. 2. Rp. 4. Rp. Rp. Rp. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) Hasil Usaha Madrasah Orangtua Murid Bantuan Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Sumbangan Tetap Sumbangan Tidak Tetap Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. 2. Rp. Rp. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan.Data Keuangan 1. : : : : : : : : : : Rp. Halaman : 6 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .

Petunjuk Pengisian Beasiswa dan Bantuan Pendidikan : 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total Catatan : 1. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 6. 10. Halaman : 7 Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Tanah : 1. 1. 3. Penggunaan Bangunan Lap. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 2. 1. dan penggunaan tanah. 3. 4. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. 7. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai (Rp) Peruntukan Data Sarana dan Prasarana 1. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Beasiswa dan Bantuan Pendidikan No. 4. 4. 5. 2. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 3. Luas Penggunaan Tanah No. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 9. 2. 2. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Isikan informasi yang berkaitan dengan Beasiswa dan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga.4. 5. 8. 4.

8. Komputer Ruang Lab. 6. 11. 1. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha/TU Ruang Lab. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan. 9. 2. 1. Jenis Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 7. 15. Kondisi Bangunan dan Sarana No. 19. 7. 12. Uraian Ruang Kelas Ruang Kep. 17. 3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. Bahasa Ruang Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Ruang Koperasi Ruang Aula Masjid/Musholla Rumah Dinas Ruang Kantin WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : 1. 4. 2. 10. 5. 3.4. 14. 5. 18. 5. 16. 13. 6. IPA Ruang Lab. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . Kondisi Sarana Mebeleir No. 4.

1. Jenis Lapangan Bola Voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perlengkapan Senam Perlengkapan Seni Musik Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 8. Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 2. 8. 6. 2. 8. Kondisi Sarana Administrasi No. 3. 1. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Printer Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 4. 8. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Halaman : 9 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 4. 4.6. 4. 7. dan Sumber Penerangan-Air : Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 7. 2. Olahraga-Seni. 5. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan No. 2. 3. 7. 5. 5. 1. 6. 3. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan. 6. 3. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : 1.

2.9. 4. Sarana Perlengkapan Penunjang No. Multimedia Lainnya Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Laboratorium berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 1. Biologi Lainnya Laboratorium Multimedia 1. 5. 1. Sarana Fasilitas Keterampilan No. Komputer Lengkap Scanner Printer Lainnya Laboratorium Bahasa 1. 3. Halaman : 10 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 2. Fasilitas Peralatan Perbengkelan Peralatan Menjahit Peralatan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Fasilitas Keterampilan : Isikan Kondisi Sarana Fasilitas Keterampilanberdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Audio Video Lainnya Laboratorium IPA 1. 3. Sarana Perlengkapan Laboratorium No. 1. Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Laboratorium : 10. Lab. Perlengkapan Penunjang Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan LAN/WAN Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Penunjang : Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Penunjang berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 1. Lab. 6. 2. 11. 3. 3. 2. 2. 2. 4. 1. Fisika Lab. Perlengkapan Laboratorium Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Laboratorium Komputer 1.

sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada Madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 12. 1. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Asing Kesenian Pecinta Alam Jam Kegiatan Belajar. 2. Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. 2. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru. Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1.Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan. 7. mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak. Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan Petunjuk Pengisian Batuan Sarana dan Prasarana Pendidikan : 1. 6. 10. Mulai Jam Komputer Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. : UKS 1984 : : Pramuka Beladiri KBK Selesai Jam PMR KIR KTSP : : Olahraga Bhs. 8. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 4. 3. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jenis Kegiatan/Ekskul Ekstrakurikuler Lainnya: : 1. 2. 3. 9. Bantuan Sarana dan Prasarana Pendidikan No. 5. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar.

000 Eks Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 12 . 1. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa 10 . Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran. 9. 3. Kegiatan Belajar. 12. 5. 11. 6.00 s/d 10. Bahasa Arab e. 4. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN per Mata Pelajaran untuk Kelas 9 . Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN untuk Kelas 9. Sejarah Keb.000 s/d 5. 5. Al Qur'an dan Hadist b. 7. Islam JP UAN 2. 3. 3. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. 8. Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal Rata-Rata Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1.00.20 Siswa > 20 Siswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 1. Skala Nilai UAM dan UAN adalah 0. Fiqih d. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 7 s/d Kelas 9.2. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit Kls 7 JP Kls 8 JP 30 . 4.000 Eks > 5.000 Eks 1.45 Menit Kls 9 UAM > 45 Menit No. Aqidah Akhlak c. 2. 10.

12. 2. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran. A. (……………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . 11. 5. Info. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab SKI Jml Eks Buku Ref Guru 7 8 9 Jml Eks Buku Ref Siswa 7 8 9 Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya 2. d. 4. 6. Alat Peraga Praktek.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. 3. 9. 1. 3. 8.. Catatan : 1. 10. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran. 2. Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. e.. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja . Isikan Jumlah Alat Peraga Visual.Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja No. 7. b. PKN Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA IPS Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Tek. & Komunikasi Muatan Lokal Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MTs…………. c.

Hum S.D S.IP S.P M.H.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal MTs Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.Pd Dr BA S.I S.Hut S.Pd.B.Pi S.E S.L.Ma L. maka silahkan pilih Dr.B S. BIlamana NIP/NO.A M.Sn M.Sc Ph.Si Th.Eng M.Pd dengan M. atau S.Psi *) Wajib Diisi.Pd. L.TP M.I Ed.Md Lc S.Ed M.PdI Prof B.Kom *) Dra A.E.Kes M.L.P Ir A. KTP.T S.Sos M.M M.Pd M.KM S.Ag S.Ag M.Pt S.S S.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .KG S. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.Kom M. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.I S.T M. Contohnya Ir dan Dr. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP. S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.Ec M.H S.D S.M S.Si M.Sc S.Ked S.Hum M.D S.A M.KH S.Ag M.

Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . i. 2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. Askes (PNS) No. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. k. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. Diperbantukan e. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. IV/a 7. II/c IV/c h. II/a f. I/d III/d e. h. 6. I/b III/b c. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. g. d. e. I/c III/c d. Riwayat Status Kepegawaian No. 2. Kementerian Agama 4. PNS c. i. k. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. IV/e m. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *).Alamat E-mail No. Taspen (PNS) No. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. l. SK Tanggal SK Gol. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. e. II/b IV/b g. j. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Aktif Cuti Besar b. Dipekerjakan f. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. n. Perbantuan d. j. 5. Karpeg (PNS) No. p. I/a IIII/a b. 3. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). II/d IV/d q. d. o. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a.

Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Jurusan. Islm Qur'an Hadist Perb. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. dan S2. Jurusan. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jenis PT. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Tingkat Pendidikan.95. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Jenis PT.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Isikan Kepemilikan Akta. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Fakultas.Riwayat Pendidikan Umum……. Keb. contohnya 3. 2. 4. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. S1. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. 3. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2.

Riwayat Pendidikan Umum……. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Isikan Kepemilikan Akta. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 .. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Jurusan. contohnya 3. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jurusan. Tingkat Pendidikan. S1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Jenis PT. Islm Qur'an Hadist Perb. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jenis PT. 4. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.95. 3. Keb. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. dan S2. Fakultas. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 2.

(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.. Isikan Kepemilikan Akta. Islm Qur'an Hadist Perb. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Jurusan. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. dan S2. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 4. 3. Tingkat Pendidikan. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.95. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. contohnya 3. Jenis PT. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Keb. Jenis PT. 2. Jurusan.Riwayat Pendidikan Umum…….00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Fakultas. S1.

f. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 5. 6. d. 4. KBK).Riwayat Pendidikan Pesantren No. Kemendiknas. 3. 2. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. f. 3. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 7. 2. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. c. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 8.Sertifikat Tgl. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Pendalaman Mapel. Swasta. e. 1. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. 2. 1. Akhlaq/Tasawuf i. c. Kurikulum (KTSP. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Riwayat Penataran No. Lbg. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. b. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. d. 2. 5. Penelitian (PTK). 4. d. f. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. b. 7. Perg. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. 4. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 6. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). e. Tinggi. Pengembangan Ekskul PAI. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Lainnya. 3. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. dgn format DD/MM/YYYY. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 6. 3. 4. 5. Lainnya. Isikan Tgl Mulai/Selesai. 8. c. e. Kemenag Pusat (Psdiklat). Balai Diklat. Inovasi Pembelajaran. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. 5. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 3. 2. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. 6. sedang. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Indonesia Bhs. 1. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 4. dan yang belum iku sertifikasi. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Jerman IPA Tek. 5. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. jika sudah mendapatkannya. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. 3. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 2. 2. b. Arab Bhs. Daerah Bhs. Ind (SKI) Bhs. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Isikan Nomor registrasi Guru. 3. Guru Mapel pada RA/Madrasah. 4. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb.

8. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 11. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. l. 5. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 3. g. 14. RA b. j. k. 21. f. MA e. h. 12. MI c. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 16. 4. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. MTs d. 15. 2. 2. 9. 10. 1. 4. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. 3. 4. i. n. 7. 13. Pontren f. 3. 18. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 6. 5. 20. 1. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. 17. Pembina OSIS 2. 2. 19. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. e. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 5. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. o. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ( ___________________________ ) NIP. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. 4. 6. . Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. j. 2. 9. n. g. i. e. ………………………… .Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. 10. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. …………………………………………………. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. k. 7. 3. p. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. ( ___________________________ ) NIP. 8. 1. Pembina OSIS 3. h. l.. f. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. 2. Personal Yang Mengisi Formulir.

000. 10. 6. 3. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. 1.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.000 Rp. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).000 Rp.000 > Rp. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.000. 3. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 8.000. 7.001 s/d Rp.000 Rp. 2. 2. 5. 4.001 s/d Rp.000. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 500.000. 5.000. 5. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.001 s/d Rp.000.000 Rp. 2. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.000. 9. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.001 s/d Rp. 3. 1. 500.

Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 10. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 2. maka isikan Pangkat/Golongannya. 8. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI.. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 5. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. 4. 3. 7. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 6. 11. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

6. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. maka isikan Jenis Profesinya. 7. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ……………………………………………….Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 8. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 2. 3. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 9. 4. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 5. maka isikan Pangkat/Golongannya. 10. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a..

4. 10. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 3. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 6. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 9. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 5. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI.. 7. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Nama Wali. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 11. 2. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.

Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. h. Setiap Hari b. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. k. 2. Belajar m.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Jurusan Kelas Paralel : : : : Kelas 7 / Bahasa 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : 2 9 16 C J Q 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S / IPA Agama 5 12 19 F M T 6 13 20 G N IPS Keterampilan 7 14 A H O Kelas 8 Kelas 9 Tidak/Belum Ada Jurusan Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. 3. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Contohnya Bila Kelas 7 terdiri dari 2 Rombel. SMP MA d. g. Isikan Frek. j. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. f. TK MI Madin Ulya b. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Seminggu Sekali e. 2. i. 5. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 7 tersebut. 4. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. l. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . silahkan isi data berikut ini No. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). 3. SD MTs Pesantren c. Seminggu 2-3 d. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek.

Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. 4. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Nasional d. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. 2. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 3. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Perusahaan/Yayasan c. Propinsi c. 2. Akademis b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. 5. 3. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Kabupaten/Kota b. Pemerintah b. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 4.

. Nama :…………………. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : : / Kelas 7 IPS Agama Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Jurusan Terakhir saat tidak aktif Kelas 8 Kelas 9 IPA Bahasa Keterampilan Tidak/Belum Ada Jurusan Mengetahui Kepala MTs Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :………………………….Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 .. 3. 5. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful