Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA BANK JATIM Pengisian harus diketik Gresik, Kepada, PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA

TIMUR CAB. GRESIK --------------------------------------------------------------------- I PEMOHON -----------------------------------------------------------------16 Agustus 2010

(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Nama Lengkap / NIP Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir/No. Telp/HP Nama Ibu Kandung Alamat Rumah (lengkap) Pekerjaan / Jabatan / Golongan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor Nama Istri / Suami Tempat, tanggal lahir Pekerjaan / Jabatan Nama Perusahaan / Instansi Alamat Kantor / Lokasi Usaha DATA KEUANGAN Pendapatan Per Bulan Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Pendapatan Suami / Istri Gaji Pendapatan Usaha Lainnya Jumlah Pengeluaran Per Bulan Biaya Rumah Tangga Pengeluaran Lainnya DATA dan INFORMASI LAINNYA Jumlah Tanggungan Keluarga Status Tempat Tinggal Kendaraan Yang Dimiliki Kewajiban Kepada Pihak Lain DATA PERMOHONAN KREDIT Jumlah Kredit Yang Diperlukan Tujuan Penggunaan Kredit Jangka Waktu Kredit

: : : : : : : : : : : : : :

MARGIYANTO,S.Pd '196701071994121003 SURABAYA,07 JANUARI 1967 SARJANA /03181303878 SARTI PERENG WETAN,RT14,RW07 DESA MELIRANG,BUNGAH,GRESIK GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A SMAN I KEBOMAS - GRESIK. JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO - PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. MARYATI TRENGGALEK.13 AGUSTUS 1970 KARYAWAN SWASTA. RAM MAMBAUL MA'ARIF SIDOREJO,BUNGAH GRESIK

a. b. a. b. a. b.

: : : : : :

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

3.018.900 1.600.000 1.200.000 2.700.000 2.000.000 150

1 2 3 4

: : : : :

2 orang. MILIK SENDIRI MOBIL CERRY CARETA,SEPEDA MOTOR

a. b. a.

: : :

Rp. 84

75,000,000.00 Bulan.

Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073

DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

(2)
: : : : : : : : : : : : : :

Pas Photo 4 x 6 ( 2 ) lembar ( terbaru ) Fotocopy KTP Suami & Istri / SIM ( 3 ) lembar Fotocopy KARTU KELUARGA ( 2 ) lembar Fotocopy NIP / KARPEG / SPMT ( 2 ) lembar Copy SK CPNS ( Khusus CPNS ) 2 lembar Copy SK PN & PANGKAT TERAKHIR ( 2 ) lembar Rekomendasi dari Pimpinan / Kepala Dinnas Surat Kuas Memotong Gaji Surat Keterangan Besarnya Penerimaan Gaji Bukti Penghasilan Lainnya ( kalau ada ) Rekening Koran dari Bank ( kalau ada ) Fotocopy Surat Jaminan yang Diserahkan Snelhecter Warna Merah ( 1 ) Materai Rp. 6.000,00. ( 4 lembar ) Mengetahui,

Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada ASLI HARUS DIJAMINKAN. SALAH SATU HARUS DIJAMINKAN. Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada Pemohon,

MARYATI ISTRI

MARGIYANTO,S.Pd 196701071994121003

----------------------------------------------------------- VII PENDAPAT & KEPUTUSAN ----------------------------------------------

Atas dasar pembahasana pinjaman tersebut, dapat disimpulkan bahwa permohonan pinjaman bersangkutan: a. Dapat disetujui dengan syarat : : Rp.75.000.000,1. Plafond Pinjaman sebesar : 12 / 24 / 36 / 48 / 60 / 72 / 84 / 96 bulan. 2. Jangka waktu : 3. Bunga Pinjaman 12,00 % : Rp. 1.642.857,4. Angsuran perbulan : 5. Jenis penggunaan : 6. Sektor ekonomi : 7. Lain-lain b. Ditolak dengan alasan
:

Demikian usulan kami untuk mendapat keputusan lebih lanjut Gresik, Penilai,

(3)

SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP

T U T I K R.N.

KEPUTUSAN : Setelah mempertimbangkan pembahasan permohonan pinjaman atas; Nama : MARGIYANTO,S.Pd Bertempat tinggal di : PERENG WETAN,RT14,RW07 DESA MELIRANG,BUNGAH,GRESIK 0 maka permohonan tersebut dapat DISETUJUI / DITOLAK dengan syarat, alasan :

Gresik,

SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini MARGIYANTO,SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH

(4)

Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Pemegang KTP No.

: : : :

352512 070167 0003 '196701071994121003 Instansi / Perusahaan : SMAN I KEBOMAS - GRESIK. Alamat Kantor : JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO - PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada: PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG GRESIK K H U S U S untuk melakukan: 1. Pemotogan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasapada
NIP / No. Pokok Pegawai

instansi/perusahaan*)

pemeberi

kuasa

bekerja,

setiap

bulan

miniman

Rp.

.........................

(.........................................................................................................................................................) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan perjanjian kredit No. ....................................... tanggal ............................................ pada rekening tabungan/rekening pinjaman* pemberi kuasan No. .............................. yang ada pada PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik. 2. Pemotogan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi pemutusan/pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambahpemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang. 3. Penutupan asuransi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh penerima kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai dengan jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban kewajiban pemberi kuasa. Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang pemberi kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Gresik, Penerima Kuasa; PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK 16 Agustus 2010

Pemberi Kuasa/Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

SRI HARTATI PEMIMPIN CABANG

SUMARTO Penyelia Pemasaran & KKP


Mengetahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji

MARGIYANTO,S.Pd 196701071994121003

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073

PERMINTAAN PEMBLOKIRAN TABUNGAN


Nomor : Dari Bendahara Kepada
: :

(5)

SMAN I KEBOMAS - GRESIK. PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH CABANG GRESIK

Sehubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada; N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon)
: :

MARGIYANTO,SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH

Maka kami mohon rekening tabungan, Nomor Rekening (Pemohon) N a m a (Pemohon) Alamat Rumah (Pemohon)

: : :

272109575 MARGIYANTO,SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH

RP. 1.642.857 : SATU JUTA ENAM RATUS EMPAT PULUH DUA RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH TUJUH RUPIAH Untuk keperluan pembayaran angsuran Kredit Multi Guna yang bersangkutan : MARGIYANTO,SPD
:

Diblokir sebesar terbilang

Gresik,

16 Agustus 2010

Bendahara Gaji

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073

Hal rekomendasi : Kepada, Yth. Pemimpin Cabang PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur di G R E S I K

Gresik,

(6) 16 Agustus 2010

Dengan hormat, Sehubungan dengan pengjauan pinjaman/kredit Multiguna atas,


Nama Lengkap / NIP Alamat Rumah (lengkap) Golongan/pangkat Jabatan Instansi/kantor

Alamat kantor Telp. Kantor

: : : : : : : :

MARGIYANTO,SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH IV/a / pembina Guru Dewasa SMAN I KEBOMAS - GRESIK. JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO - PERUMAHAN ALAM BUKIT RAYA. Perumahan Alam Bukit Raya - Kebomas - Gresik. 031 - 3955053.

Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini, dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas.

Kepala SMAN I Kebomas - Gresik

Drs. H. M. E. Wahyudi, MM. 19631031 1990 01 1003

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Alamat Rumah/Tilp. NIP/ No. Pokok Pegawai
: : :

(8)

MUHAMMAD AMINUDDIN JL.KH.WACHID HASYIM V/9 GRESIK NIP. 510 149 073

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji pegawai pada instansi/perusahaan SMAN I Kebomas - Gresik di Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo - Perumahan Alam Bukit Raya - Kebomas - Gresik, bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal dari,
Nama Alamat Rumah (lengkap)

: : : :

MARGIYANTO,SPD PERENG WETAN RT 14 RW 07 MELIRANG BUNGAH 19670107 199412 1 003 GURU SMA NEGERI 1 KEBOMAS/PEMBINA/IV-A

NIP/No. Pokok Pegawai Jabatan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyabahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemberi kuasa kepada PT Bank Pembangunan Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan: Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan pemberi kuasa pada 1. instansi/perusahaan*) kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp. ............................... (.......................................................................................................................................................................................... ..) Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas pada rekening tabungan/rekening pinjaman*) atas nama: 2. MARGIYANTO,SPD nomor: 0272109575 yang ada di PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik sebagai pembayaran angsuran hutang pokok dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh pemberi kuasa. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima pemberi kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pemberi kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. 3. Gresik, Mengetahui; Kepala SMAN I Kebomas 16 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan / Bendahara

Materai Rp. 6.000,-

Drs. H. M. E. Wahyudi, MM. 19631031 199003 1 003

MUHAMMAD AMINUDDIN NIP. 510 149 073