Lembar Persetujuan

Pernyataan Persetujuan
Selamat pagi/siang/sore. Nama saya ............ Saya adalah petugas dari RS. Atmalaya yang sedang melaksanakan survei mengenai pengetahuan warga RW 5 dan 12 Kelurahan Warakas akan TBC paru. Tuberkulosis adalah penyakit infeksi akibat infeksi kuman Mycobacterium yang bersifat sistemis (menyeluruh) sehingga dapat mengenai hampir seluruh organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru-paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi yang pertama kali terjadi.

Saya ingin bertanya mengenai pengetahuan dan pendapat Saudara. Keterangan ini akan membantu pemerintah dan kami untuk merencakan program pelayanan kesehatan khususnya dalam hal TBC paru.

Kami sangat menghargai kesertaan saudara dalam survei ini. Wawancara akan berlangsung sekitar 10 menit. Keterangan apapun yang Saudara sampaikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan pada pihak lain. Partisipasi Saudara dalam survei ini bersifat sukarela dan Saudara dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, kami berharap Saudara tidak menolak untuk diwawancarai karena pendapat/jawaban Saudara sangat diperlukan.

Apakah ada yang ingin Saudara tanyakan mengenai survey ini?

Selama wawancara ini, sebaiknya saya memanggil Saudara dengan sebutan apa?

Apakah saya boleh memulai mewawancarai ____________ sekarang?

Tandatangan pewawancara:__________

Tanggal: _______________

No. Kuesioner

KUESIONER PENGETAHUAN WARGA TENTANG TBC PARU DI RW 5 DAN 12 KELURAHAN WARAKAS JAKARTA UTARA TAHUN 2O11
A. ldentitas Responden Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama : : : : : :

B. Pengetahuan Responden 1. Apakah Saudara pernah mendengar tentang penyakit TBC? Ya / Tidak 2. Menurut Saudara apa itu penyakit TB paru? (pertanyaan terbuka) 3. Apakah Saudara tahu penyebab penyakit TB paru? 4. Jika Ya (Jika tidak, lanjut ke no 5), dari mana Saudara memperoleh informasi tentang penyakit TBC tersebut? Ada lagi? a. Radio b. Televisi c. Majalah/Koran d. Poster/leaflet e. Tokoh agama/masyarakat f. Guru

g. Teman/keluarga/orangtua h. Petugas kesehatan i. Lainnya (sebutkan)

5. Menurut Saudara, apakah TBC menular? Ya/Tidak 6. Jika Ya, (Jika tidak, lanjut ke no 8), Apakah Saudara mengetahui, bagaimana seseorang terkena/tertular penyakit TBC ?

7. Jika Ya, bagaimana cara penularan penyakit TBC? Ada lagi? a. Pukulan/hantaman pada dada b. Guna-guna/kutukan/kemasukan roh jahat c. Penyakit keturunan d. Makanan/minuman e. Percihan dahak dari batuk penderita TBC f. Polusi udara

g. Lainnya (sebutkan) 8. Apakah Saudara mengetahui gejala dan tanda-tanda seseorang yang menderita penyakit TBC? 9. Jika Ya, (Jika tidak, lanjut ke no 13), apa gejala dan tanda-tanda penyakit TBC tersebut? Ada lagi? (Boleh >1) a. Batuk lama >/ 3minggu b. Batuk berdahak c. Batuk berdarah d. Sesak napas e. Sakit/nyeri dada f. Berat badan menurun

g. Demam/meriang h. Keringat malam i. j. Nafsu makan berkurang Lainnya (sebutkan)

10. Seandainya Saudara mengalami gejala penyakit TBC tersebut apakah Saudara mencari pengobatan? 11. Jika ya, kemanakah saudara pergi mencari pengobatan? a. Pergi ke RS Pemerintah b. Pergi ke RS Swasta c. Pergi ke Puskesmas d. Ke Praktek dokter e. Ke Praktek bidan f. Pergi ke dukun

g. Berobat sendiri h. Dibiarkan i. Lainnya (sebutkan)

12. Jika Tidak, mengapa?

13. Apakah Saudara tahu kebiasaan yang memperburuk kesehatan penderita TBC paru? Ada lagi? a. Merokok b. Lingkungan c. Gizi yang buruk 14. Apakah Anda tahu pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk dapat menegakkan seseorang menderita TBC paru? Ada lagi? 15. Menurut Saudara apakah penyakit TBC dapat disembuhkan? 16. Berapa lama seseorang harus minum obat anti TBC? 17. Apakah Saudara mengetahui tentang adanya obat anti TBC yang diberikan secara gratis? 18. Jika ada keluarga Saudara yang menderita penyakit TBC, apakah Saudara bersedia merawatnya? Jika Tidak, mengapa? 19. Jika ada keluarga Saudara yang menderita penyakit TBC, apakah Saudara akan merahasiakannya? Jika Ya, mengapa?