BIDAN ATI ROBIATI, AM.

Keb
Kp. Arjasari Rt. 06 Rw 02 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari
SURAT KETERANGAN UNTUK CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama
: .........................................................................................................
Umur
: ........................................................................................................
Pendidikan
: ........................................................................................................
Pekerjaan
: ........................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................................
.........................................................................................................
Benar-benar telah dilakukan pemeriksaan kesehatan calon pengantin, dengan hasil:
SEHAT/ TIDAK SEHAT
HAMIL/ TIDAK HAMIL
Dan telah dilakukan imunisasi TT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Leuwisari, ........................................

ATI ROBIATI, AM.Keb

NIP. 19790307 200701 2 008

BIDAN ATI ROBIATI, AM.Keb

Kp. Arjasari Rt. 06 Rw 02 Desa Arjasari Kecamatan Leuwisari
SURAT KETERANGAN UNTUK CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama
: .........................................................................................................
Umur
: ........................................................................................................
Pendidikan
: ........................................................................................................
Pekerjaan
: ........................................................................................................
Alamat
: ........................................................................................................
.........................................................................................................
Benar-benar telah dilakukan pemeriksaan kesehatan calon pengantin, dengan hasil:
SEHAT/ TIDAK SEHAT
HAMIL/ TIDAK HAMIL
Dan telah dilakukan imunisasi TT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Leuwisari, ........................................

ATI ROBIATI, AM.Keb

NIP. 19790307 200701 2 008