Lembaga Sertifikasi Profesi Pihak 1 - LSPP-1 Penyuluh Pertanian PNS 

Formulir APL-01 *)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi
Nama lengkap Tempat / tgl. lahir Jenis kelamin Kebangsaan Alamat rumah No. Telepon/E-mail : : : : : : Rumah : HP : Kode pos : Kantor : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/ Lembaga Jurusan/Program Strata (Untuk S1 keatas) : : :

Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan Jabatan Alamat No. Telp/Fax/E-mail : : : Kode pos : :

d. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen Skema sertifikasi Kontek asesmen : : : Pencapaian Proses pembelajaran

RPL Unit

RCC

Sertifikasi

Lainnya: …………………

TUK simulasi dengan karakteristik Tempat kerja

Acuan pembanding TUK

: :

*) Coret yang tidak sesuai

Peserta

*) Form dikutip dari Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP

1/2

 

Rekomendasi : Asesi : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Asesor Kompetensi : Nama No. pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. dll) Bukti-bukti lainnya yang relevan 2/2   . cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan. asli.BNSP Tipe. Tabel 1. Reg. Tanda tangan/ Tanggal *) Form dikutip dari Badan Nasional Sertifikasi Profesi . Untuk selanjutnya Asesor Kompetensi akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid. terkini. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis. kerja praktek. Tabel 2. teman sebaya atau klien Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pengalaman Industri (on the job training. magang.LSPP-1 Penyuluh Pertanian PNS  Formulir APL-01 *) Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units). anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).Lembaga Sertifikasi Profesi Pihak 1 . disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *). Unit Kompetensi Bukti Yang Dipersyaratkan (Skema Sertifikasi) Kesesuaian bukti V A C S Asesmen Lanjut Kode dan tipe-tipe bukti : Kode bukti SK SR CP JD WS De Pe L Tabel 3.tipe bukti = = = = = = = = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan. No. keakhlian) Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi) ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda Wawancara dengan supervisor. Kode Unit Judul Unit Keterangan (Standar Khusus/Standar Internasional Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung   Pada bagian ini.