Anda di halaman 1dari 1

BORANG KEAHLIAN

PERSATUAN BEKAS PELAJAR MRSM MALAYSIA @ ANSARA

NO. PENDAFTARAN 1764/93 (W.P.)

Lot 3.34B, Tingkat 2, Bangunan Medan MARA, P.O.Box 13600, Jalan Raja Laut, 50816 Kuala Lumpur Tel: 03-2713 9348 Faks : 03-2713 9349 E-mail : sekretariat_ansara@yahoo.com Web: www.ansara.org.my

A. BUTIR MRSM
CAWANGAN NEGERI TAHUN MASUK TAHUN KELUAR KOD MRSM NO MAKTAB TINGKATAN TINGKATAN

E. JENIS KEAHLIAN
1. GRADUAN 2. EKSEKUTIF 3. SENIOR 4. KORPORAT (17-24 TAHUN) (24-30 TAHUN) (30-45 TAHUN) (45 TAHUN KE ATAS)

B. BUTIR PERIBADI
NAMA PENUH NO K/P BARU TEMPAT LAHIR TARAF KAHWIN ALAMAT TETAP BUJANG KAHWIN JANDA/DUDA LAMA 1.

F. YURAN
PENDAFTARAN GRADUAN A. Untuk 7 Tahun B. Seumur Hidup EKSEKUTIF A. 1 Tahun B. 5 Tahun C. Seumur Hidup SENIOR A. Tahunan B. 5 Tahun C. Seumur Hidup KORPORAT A. Tahunan B. 5 Tahun C. Seumur Hidup RM 5.00

RM 15.00 RM 100.00 RM 10.00 RM 40.00 RM 200.00 RM 15.00 RM 50.00 RM 250.00 RM 20.00 RM 80.00 RM 300.00

2.

POSKOD TEL RUMAH TEL BIMBIT E-MAIL PEJABAT FAKSIMILI

3.

4.

C. BUTIR KELULUSAN DAN PEKERJAAN


TARAF KELULUSAN SARJANA MUDA BIDANG KELULUSAN PEKERJAAN SENDIRI SWASTA KERAJAAN BIDANG KERJAYA KINI NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN SPM SARJANA DIPLOMA KEDOKTORAN

G. TARIKH KEAHLIAN
DAFTAR ______________________________ TAMAT _______________________________ TUNAI / CEK / KIRIMAN WANG NO. __________ NO. CEK_______________________________

POSKOD

JUMLAH (RM) __________________________

D. BUTIR KEAHLIAN PERSATUAN DAN BADAN PROFESIONAL


NYATAKAN PERSATUAN ATAU PERTUBUHAN DAN JAWATAN 1. 2. 3.

H. UNTUK KEGUNAAN CAWANGAN


TARIKH DITERIMA___________________ NAMA _____________________________ JAWATAN __________________________ TANDATANGAN _____________________

I. UNTUK KEGUNAAN PUSAT


TARIKH DITERIMA __________________ 1. 2. Saya akui akan patuh kepada segala dasar, peraturan dan tindakan persatuan ini. Saya mengaku segala butir dan kenyataan yang dinyatakan di atas adalah benar. Jika didapati butir atau kenyataan dalam borang ini tidak benar, maka keahlian saya dalam persatuan ini adalah dengan sendirinya terbatal melainkan saya dapat membuktikan bahawa kesilapan itu berlaku secara tidak sengaja. Bersama ini saya sertakan RM 5.00 (LIMA RINGGIT SAHAJA) untuk Yuran Pendaftaran dan RM untuk Yuran Keahlian. Pembayaran melalui cek boleh di buat di atas nama ANSARA . TARIKH LULUS / TOLAK ______________ NO AHLI __________________________ NO RESIT YURAN ___________________ NAMA ____________________________ JAWATAN _________________________ TARIKH __________________________ TANDATANGAN ____________________ DIEDARKAN SECARA PERCUMA

3.

TARIKH TANDATANGAN..