Anda di halaman 1dari 4

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UI ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK PRASEKOLAH Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal Praktek : ...................................................................... : ...................................................................... : ......................................................................

I.

IDENTITAS DATA A. Nama B. Tempat/tgl lahir C. Usia D. Nama Ayah/Ibu E. Pekerjaan Ayah F. Pekerjaan Ibu G. Alamat H. Agama I. Suku Bangsa J. Pendidikan Ayah K. Pendidikan Ibu : : : : : : : : : : :

II.

KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran A. Prenatal B. Intranatal C. Postnatal : : :

III.

RIWAYAT MASA LAMPAU A. Penyakit waktu kecil B. Pernah dirawat di RS : :

C. Obat-obatan yang digunakan : D. Tindakan (operasi) E. Alergi F. Kecelakaan G. Imunisasi : : : :

IV.

RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

V.

RIWAYAT SOSIAL A. Yang mengasuh :

B. Hubungan dengan anggota keluarga : C. Hubungan dengan teman sebaya D. Pembawaan secara umum E. Lingkungan rumah : : :

VI.

KEBUTUHAN DASAR A. Makanan yang disukai/tidak disukai : Selera (makan/minum) Alat makan yang dipakai Pola makan/jam : : : :

Penggunaan vitamin/suplemen Masalah makan B. Pola tidur : :

Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll) Tidur siang Terbangun di malam hari : : :

C. Mandi D. Aktifitas bermain E. Eliminasi

: : :

VII.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI A. Diagnosa medis B. Tindakan operasi C. Status nutrisi D. Status cairan E. Obat-obatan F. Aktifitas : : : : : :

G. Tindakan keperawatan: H. Hasil laboratorium I. Hasil rontgen J. Data tambahan : : :

VIII.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum B. TB/BB (persentile) C. Mata D. Hidung E. Mulut F. Telinga G. Tengkuk H. Dada I. Jantung J. Paru-paru K. Perut L. Punggung M. Genitalia N. Ekstremitas O. Kulit P. Tanda vital : : : : : : : : : : : : : : : :

IX.

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN A. Kemandirian dan bergaul B. Motorik halus C. Kognitif dan bahasa D. Motorik kasar E. Sosialisasi : : : : :

X.

INFORMASI LAIN

Kelompok : 1. Setya Murda M. 2. Maziayatul F. 3. Lussi C. 4. Dian 5.