Anda di halaman 1dari 60

Refrat Radiologi Karsinoma Nasofaring & Aspek Radiologis

Disusun oleh: Jannsen Kurniawan (406101003)


Pembimbing: Dr. HERMAN W HADIPRODJO, Sp. Rad

Kepaniteraan Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 21 Maret 2011- 22 April 2011 RS Royal Taruma Jakarta

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

LEMBAR PENGESAHAN
Nama NIM Perguruan Tinggi Fakultas Tingkat Judul Refrat Bagian Periode Kepaniteraan Diajukan Pembimbing : Jannsen Kurniawan : 406101003 : Universitas Tarumanagara : Kedokteran : Program Pendidikan Profesi Dokter : Karsinoma Nasofaring dan Aspek Radiologis : Radiologi : 21 Maret 2011-23 April 2011 : 23 April 2011 : dr. Herman W.H, Sp.Rad

Telah diperiksa dan disetujui tanggal

Mengetahui dan menyetujui Ketua SMF Ilmu Radiologi RS. Royal Taruma Pembimbing

Dr. Herman W.H, Sp.Rad

Dr. Herman W.H, Sp.Rad

KATA PENGANTAR
Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 2

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Puji syukur kepada Tuhan YME atas hikmatNya yang menyertai penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Makalah ini disusun selain untuk memenuhi tugas dalam menjalankan kepaniteraan dalam bidang Radiologi baik di RS Royal Taruma, tetapi juga dimaksudkan untuk menambah wawasan mengenai aspek radiologis pada wacana medis, dimana dewasa ini pencitraan dignostik semakin berkembang. Bahwasanya hasil usaha penyusunan ini tidak lepas dari bimbingan yang telah diberikan oleh dr. Herman W Hadiprodjo, Sp.Rad , dr. Linda Supardi Sp.Rad, dr. Sophie Utami Sp.Rad dan staff serta semua pihak yang telah mendukung penulis. Akhir kata, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya bila terdapat kesalahan baik dalam segi redaksional maupun interpretasi.

Hormat saya,

Penulis

DAFTAR ISI
Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 3

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Kata pengantar Daftar isi Bab I. Pendahuluan I.1. Anatomi I.2. Etiologi I.3. Klasifikasi Bab II. Pembahasan II.1 Golongan benigna II.1.1 Angiofibroma juvenile II.1.2 Inverted papiloma II.1.3 Hemangioma nasofaring II.2 Golongan maligna II.2.1 Kanker nasofaring Bab III. Aspek radiologis Bab IV. Kesimpulan Daftar pustaka 14 16 18 18 30 11

1 4 5 6 8 10 11 11

30 33

BAB I PENDAHULUAN
Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 4

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Kasinoma nasopharynx merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di indonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%) dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam presentase rendah. Berdasarkan data laboratorium patologi anatomi, tumor ganas nasopharynx sendiri selalu berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas servik uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit. Hampir 90% dari karsinoma nasopharynx adalah Squamous cell carcinomas dan 5% adalah melanomas, lymphomas, dan sarcomas. Penggolongan yang paling umum digunakan WHO dan histopathology, yang membagi tumor ini ke dalam tiga jenis: squamous cell carcinoma (type 1), nonkeratinizing carcinoma (type 2), and undifferentiated carcinoma (type 3). presentasi Yang klinis tergantung pada lokalisasi, dengan luka kecil menjadi asymptomatik. Diagnosa dini menentukan prognosis penderita, namun cukup sulit dilakukan, karena nasopharynx tersembunyi dibelakang tabir langit langit dan terletak dibawah dasar tengkorak serta hubungan dengan banyak daerah penting didalam tengkorak dan ke lateral maupun posterior leher. Oleh karena letak nasopharynx tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, seringkali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama.

I.1. Anatomi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 5

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Nasofaring ialah salah satu bagian dari faring. Faring atau tekak, adalah saluran yang terletak antara rongga hidung serta rongga mulut dan kerongkongan. Dari gambar, bisa dilihat bahwa faring itu terbagi atas nasofaring (yang berhubungan dengan hidung atau nasal), orofaring (yang berhubungan dengan mulut atau oral) serta laringofaring (yang berhubungan dengan laring atau pangkal tenggorok).

Ruang nasopharynx yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai hubungan yang erat dengan beberapa struktur yang secara klinis mempunyai arti penting. a. Pada dinding posterior meluas kearah kubah adalah jaringan adenoid. b. Terdapat jaring limfoid pada dinding faringeal lateral dan pada resesus faringeus, yg dikenal sebagai fossa Rosenmuller. c. Torus tubarius refleksi mukosa faringeal diatas bagian kartilogo saluran tuba eustachius yang terbentuk bulat dan menjulang tampak sebagai tonjolan seperti ibu jari kedinding lateral nasofaring tepat diatas perlekatan polatum mole. d. e. Koana posterior rongga hidung Foramina kranial yang terletak berdekatan dan dapat terkena akibat perluasan

dari penyakit nasopharynx , termasuk foramen jugularis yang dilalui oleh saraf kranial glossofaringeus, vagus dan asesorius spinalis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

f.

Struktur pembuluh darah yang penting yang terletak berdekatan termasuk sinus

petrosus inferior, vena jugularis interna, cabang meningeal oksipital dan arteri faringeal asenden, dan foramen hipoglosus yang dilalui saraf hipoglosus. g. h. Tulang temporalis bagian petrosa dan foramen laserum yang terletak dekat Ostium dari sinus sinus sfenoid Nasopharynx dapat diperiksa pada satu dari tiga jalan yang ada. Penderita benapas melalui mulut kemudian dilakukan penekanan yang lembut kearah bawah pada sepertiga tengah lidah dangan spatel, kemudian dimasukkan cermin kedalam orofaring. Pemeriksaan ini menggunakan cermin yang kecil, cermin digerakkan memutar dari satu kesisi lainnya untuk melihat keseluruhan nasopharynx, refleksi pada arah atas memberikan gambaran dari torus tubarius pada tiap-tiap sisi, koana posterior rongga hidung, ujung posterior dari konka inferior, dan kubah serta dinding poterior nasofpharynx. Seringkali penderita membutuhkan anastesi topikal untuk menurunkan reflek muntah yang akan menghambat pemberian gambar yang adekuat, muntah akan memberikan gambaran inadekuat nasofaring pada beberapa penderita yang diduga mempunyai masalah yang berhubungan dengan daerah ini jika anastesi topikal sendiri tidak memberikan pemeriksaan yang adekuat, mungkin digunakan kateter kecil melalui kateter kecil melalui rongga hidung, memegangnya di orofaring dan melalui kateter ini langsung kemulut.hal ini memberikan retraksi palatum mole. Tentu saja membutuhkan anastesi pada rongga hidung dan orofaring. Teknik yang lebih baik untuk melihat nasofaring adalah menggunakan nasofaringoskop fleksibel atau nasofaringoskop lurus yang non fleksibel secara langsung melalui hidung ke nasofaring. Dengan tehnik ini tidak hanya memberikan gambaran yang lebih baik tapi juga pembesaran. bagian lateral atap nasofaring.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Gambaran Nasofaring dengan Nasofaringskop

I.3. ETIOLOGI
Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasopharynx adalah virus epstein-barr, karena pada semua penderita karsinoma nasopharynx didapat titier anti-virus EB yang cukup tinggi. Titier ini lebih tinggi dari titer orang sehat, penderita tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan kelainan nasopharynx yang lain sekalipun. Banyak penyelidik mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbul timbulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial, ekonomi, infeksi kuman atau parasit. Tumor ini lebih banyak ditemukan pada laki2 dan apa sebabnya belum dapat diungkapkan dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan faktor genetik, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain lainnya. Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi dari bahan kimia, asap sejenis kayu bakar, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan makanan yang terlalu panas. Terdapat hubunan antara kadar 8 Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

nikel dalam air minum dan makanan dengan mortalitas karsinoma nasopharynx , sedangkan adanya hubungan dengan keganasan lain tidak jelas. Kebiasaan penduduk Eskimo memakan makanan yang diawetkan (daging dan ikan ) terutama pada musim dingin menyebabkan tingginya kejadian karsinoma ini. Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter atau familier dari penderita karsinoma nasopharynx dengan keganasan organ tubuh lain. Secara umum didapatkan 10% dari penderita karsinoma nasopharynx menderita keganasan organ lain. Pengaruh genetik terhadap karsinoma nasopharynx sedang dalam pembuktian dengan mampelajari cell-mediated immunity dari virus EB dan tumor associated antigens pada karsinoma nasopharynx . Sebagian besar penderita adalah golongan sosial ekonomi rendah dan hal ini menyangkut pula dengan keadaan lingkungan dan kebiasaan hidup. Yang menyebabkan atau meningkatkan resiko terkena Karsinoma nasopharynx: 1). Penggunaan tembakau tembakau merupakan factor resiko terbesar yang menyebabkan kanker kepala dan leher, yang dalam hal ini adalah nasopharynx. Jika penggunaan tembakau dihentiksn, dapat menurunkan resiko terkena kanker sampai 5 atau 10 tahun. 2). Ineksi, seperti syphilis dan beberapa virus dapat menyebabkan 3). Imunitas yang rendah, seperti pada penyakit 4). Ada riwayat kanker disaluran 5). Bernafas serbuk gergaji dan menghirup asap dari hasil pemakaran tertentu dapat meningkatkan resiko untuk karsinoma nasopharynx dan tumor sinus, hal ini mungkin disebabkan dari iritas yang kronik.

I.3. Klasifikasi
Tumor nasofaring banyak jenisnya, baik yang jinak maupun yang ganas. Maka untuk membedakan secara klinis tidaklah mudah dan sering menimbulkan masalah dalam menentukan diagnosis maupun penanganannya. Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 9

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

I. Golongan Benigna. Juvenile angiofibroma nasofaring (JNA). Inverted papiloma. Hemangioma. Karsinoma nasofaring

II. Golongan Maligna

BAB II PEMBAHASAN
II.1. Golongan benigna
II.1.1. Angiofibroma juvenile
Definisi Angiofibroma Juvenil adalah tumor jinak pada hidung bagian belakang atau tenggorokan bagian atas (nasofaring), yang mengandung pembuluh darah. . Tumor ini paling sering ditemukan pada anak-anak laki yang sedang mengalami pubertas. Histopatologi Secara histopatologi, angiofibroma nasofaring termasuk jinak, tetapi klinis berbahaya karena dapat terjadi perdarahan hebat (epistaksis) dan menimbulkan kerusakan karena mendesak organ-organ di Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 sekitarnya 10

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Jika tumbuh membesar, tumor bisa meluas ke jaringan di sekitarnya, kantung mata atau rongga kranial (rongga yang berisi otak). Tumor juga bisa menghalangi pernafasan. Klasifikasi Pada dasarnya dikenal dua macam, yaitu tipe vaskuler dan fibrotik. Tumor tipe vaskuler banyak mengandung pembuluh darah, dinding pembuluh darahnya non kontraktil karena tidak mempunyai tunika muskularis, sehingga kalau terjadi Iuka darah sukar berhenti. Biasanya penderita datang karena epistaksis yang hebat, pucat karena anemi, atau hidung terasa buntu. Penyebab epistaksis disebabkan lepasnya krusta pada permukaan tumor atau karena tumor sendiri mengalami ulserasi, dan jarang sekali karena erosi pembuluh darah besar. Pada stadium awal penyakit terjadi epitaksis yang tidak hebat dan dapat berhenti sendiri, tetapi karena vaskularisasi pada tumornya banyak, perdarahan dapat menghebat Tumor ini mulai tumbuh di nasofaring, kemudian dapat meluas ke rongga hidung, sinus maksila, sinus etmoid, basis kranium. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan benjolan pada pipi atau proptosis, ini disebabkan karena ekspansi masa tumor ke dalam spasium pterigomaksila dan orbita. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan dan pemeriksaan klinis, x-foto dan angiografi, sedang biopsi tumor harus waspada terhadap perdarahannya. Pada x-foto kranium terlihat masa jaringan lunak di nasofaring, kadang-kadang dapat terlihat erosi ringan pada tulang. Jaringan tumor mendesak tulang di sekitarnya sehingga tipis dan rusak Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 11

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Tumor dapat terlihat pada pemeriksaan CT scan atau MRI. Dengan angiografi dapat dilihat pembuluh darah yang menuju ke tumor dan kemungkinan penyebarannya ke dalam kantung mata atau rongga kranial.

Terapi Penanganan tumor juvenile angiofibroma tergantung dari luas dan besarnya tumor, bila masih terbatas dalam nasofaring dan rongga hidung cukup dilakukan eksterpasi tumor, tetapi bila JNA sudah sampai ke dalam kranium, radioterapi merupakan cara pengobatan pilihan Pengobatan perlu dilakukan jika angiofibroma tumbuh membesar, menghalangi saluran udara atau menyebabkan epistaksis menahun. Pada beberapa kasus, tidak perlu dilakukan pengobatan.

Pembedahan dilakukan untuk mengangkat tumor. Pengangkatan tumor seringkali sulit dilakukan karena tumor terbungkus dan menyusup ke dalam, sehingga setelah pengangkatan tumor seringkali terjadi kekambuhan. ,tumor yang terbatas di nasofaring dan rongga hidung diekstraksi melalui rongga mulut dan hidung. Caranya jari meng-eksplorasi ke dalam nasofaring untuk me- nilai besar dan basis tumor, kemudian tumor dijepit dengan tang Jurasz dan diluksir sambil diekstraksi ke luar melalui mulut. Sedang tumor di rongga hidung diekstraksi melalui hidung. Kalau perlu dilakukan tindakan dengan cara transpalatal. Embolisasi (penyumbatan arteri dengan suatu bahan) bisa menyebabkan terbentuknya jaringan parut pada tumor dan menghentikan perdarahan. Embolisasi dilakukan dengan cara menyuntikkan suatu zat ke dalam pembuluh darah untuk menyumbat aliran darah yang melaluinya. Embolisasi efektif untuk mengatasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

12

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

perdarahan hidung dan tindakan ini bisa diikuti dengan pembedahan untuk mengangkat tumor.

II.1.2. "Inverted" papiloma


Definisi Inverted papiloma dikenal sebagai tumor jinak, tetapi terdapat hiperplasi epitel yang tumbuh dan masuk ke dalam jaringan stroma di bawahnya untuk kemudian membentuk kripte, dengan membrana basalis yang tetap utuh. Ciri khas dari Inverted papiloma yaitu mempunyai kemampuan untuk merusak jaringan sekitarnya, cenderung kambuh lagi dan dapat menjadi ganas. Etiologi Etiologinya belum jelas benar, terdapat bermacam-macam teori, antara lain: infeksi kronis, virus, polip dan lain-lain, sehingga Vrabec menganjurkan menganggapnya sebagai true neo plasma. Insidensi Lebih banyak penderita pria daripada wanita. Rata-rata umur penderita sekitar 40--50 tahun.

Gejala Gejala inverted papiloma mirip dengan gejala tumor jinak hidung dan sinus paranasal, pada pemeriksaan klinis didapatkan masa tumor mirip dengan polip hidung, tetapi biasanya unilateral. Gejala dapat berupa

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

13

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

epistaksis, anosmia, rasa penuh di hidung, bersin-bersin, proptosis dan lakrimasi yang berlebihan Diagnosa Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histo-patologi . Biopsi tumor dapat diambil dari rongga hidung dan sinus maksila. Pemeriksaan X-foto hidung dan sinus paranasal dan sinuskopi sangat membantu dalam menangani inverted papiloma. Bila sinus maksila suram, pemeriksaan sinoskopi menentukan cara operasi yang akan diambil. Terapi Dalam mengobati inverted papiloma, para ahli menganjurkan untuk dilakukan ekstirpasi tumor sebersih mungkin dengan lapangan pandangan operasi yang memadai, yaitu dengan rinotomi lateral yang dapat diteruskan dengan perluasan insisi sulkus gingivolabial atau perasat dari Weber Ferguson. Bila perlu eksenterasi orbita Kasus Selama tahun 1980--1985 terdapat 14 penderita inverted papiloma yang dirawat di bagian THT RS Dr Kariadi, rata-rata berumur 45--55 tahun, terdapat 9 pria dan 5 wanita. Operasi rinotomi lateral dilakukan pada 13 penderita, pada 8 orang di antaranya dilanjutkan dengan insisi sulkus gingivo labial. Seorang penderita wanita muda, mengingat segi kosmetik, dilakukan perasat endonasal tetapi ternyata memberikan residif. Destruksi dinding lateral hidung pada 10 penderita. Perluasan ke sinus maksila 7 orang, seorang di antaranya juga meluas ke sinus etmoid dan frontal. Terdapat dua kasus yang menunjukkan gambaran papiloma transisional pada pemeriksaan patalogi anatomi. Sampai kini tidak ada penderita yang kambuh setelah operasi lateral. Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 14

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

II.1.3. Hemangioma nasofaring


Definisi Hemangioma adalah tumor pembuluh darah yang mudah berdarah dan sukar dibedakan dari teleangiektasi atau dilatasi pembuluh darah yang sebelumnya sudah ada. Klasifikasi Terdapat tiga jenis hemangioma : Hemangioma kapiler. Hemangioma kavernosum. Hemangioma perisitoma.

Hemangioma dapat tumbuh di semua bagian tubuh kita, termasuk di rongga hidung, Yang terbanyak adalah jenis hemangioma kapiler, kemudian hemangioma kavernosum, dan yang tersedikit adalah hemangioma perisitoma. Perbedaan pada pemeriksaan patologi anatomi yaitu: # Pada hemangioma kapiler terlihat sel endotel yang membengkak dan membesar dan tersusun berlapis-Iapis. Bila proliferasi endotel menghebat sampai menutup lumen, disebut hemangioma endotel. # Hemangioma kavernosum mempunyai struktur seperti jaringan erektil dan terdiri atas ruangan pembuluh darah yang lebar dilaposi oleh sel endotel. # Hemangioma perisitoma terdiri atas jaringan kapiler yang dikelilingi oleh sel berbentuk bundar atau fusiform yang tumbuh ke arah luar. Mungkin merupakan derivat perisit dari Zimmermann. Sel perisit ini merupakan modifikasi Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 15

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

dari sel-sel otot polos pada dinding kapiler yang mempunyai sifat kontraktil dan mengatur diameter lumen, tetapi sel perisit ini tidak mempunyai miofibril. Diagnosa Untuk mendiagnosis hemangioma, biasanya penderita mengeluh hidung tersumbat, sering epistaksis, biasanya tidak nyeri kecuali disertai infeksi. Pada pemeriksaan terlihat tumor polipoid yang bertangkai, warna agak kemerahan, kadang-kadang putih abu-abu. Tumor teraba kenyal, batas tegas dan tertutup kapsul sebagian, kalau disentuh mudah berdarah. Pertumbuhan tumor lambat seakan-akan tidak bertambah berat . Terapi Hemangioma termasuk tumor yang radioresisten, maka pengobatan yang terbaik adalah eksisi radikal yang cukup luas sampai tidak terlihat sisanya untuk mencegah residif. Mengingat bahaya perdarahan yang hebat sewaktu operasi, preoperatif dapat dilakukan penyinaran. Kasus Selama tahun 1983--1985 hanya terdapat 2 penderita hemangioma, yaitu seorang hemangioma kapiler (1983) dan seorang lagi hemangioma kavernosum (1984), keduanya pria dan telah dilakukan eksisi.

II.2. Golongan maligna


II.2.1. Kanker Nasofaring (KNF)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 16

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Definisi Nasofaring merupakan bagian nasal dari faring yang terletak posterior dari kavum nasi dan di atas bagian bebas dari langit langit lunak. Yang disebut KNF adalah kanker yang terjadi di selaput lendir daerah ini, tepatnya pada cekungan Rosenmuelleri dan tempat bermuaranya saluran Eustachii yang menghubungkan liang telinga tengah dengan ruang faring. Insidensi Angka kejadian KNF di Indonesia cukup tinggi, yakni 4,7 kasus baru per tahun per 100.000 penduduk Catatan dari berbagai rumah sakit menunjukkan bahwa KNF menduduki urutan ke empat setelah kanker leher rahim, kanker payudara dan kanker kulit. Tetapi seluruh bagian THT (telinga hidung dan tenggorokan) di Indonesia sepakat mendudukan KNF pada peringkat pertama penyakit kanker pada daerah ini. Dijumpai lebih banyak pada pria daripada wanita dengan perbandingan 2-3 orang pria dibandingkan 1 wanita. Epidemiologi Apabila kita melihat distribusi penyakit ini di seluruh dunia, maka KNF paling banyak dijumpai pada ras Mongol, di samping Mediteranian, dan beberapa ras di Afrika bagian utara. Di Hongkong tercatat sebanyak 24 pasien KNF per tahun per 100.000 penduduk, sedangkan angka rata rata di Cina bagian selatan berkisar antara 20 per 100.000. Bandingkan dengan negara Eropa atau Amerika Utara yang mempunyai angka kejadian 1 per 100.000 penduduk per tahun.3 Sekalipun termasuk ras Mongoloid, bangsa Korea, Jepang dan Tiongkok sebelah utara tidak banyak yang dijumpai mengidap penyakit ini. Berbagai studi epidemilogik mengenai angka kejadian ini telah dipublikasikan di berbagai jurnal. Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 17

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Salah satunya yang menarik adalah penelitian mengenai angka kejadian KNF pada para migran dari daratan Tiongkok yang telah bermukim secara turun temurun di China town (pecinan) di San Fransisco Amerika Serikat. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terjadinya KNF antara para migran dari daratan Tiongkok ini dengan penduduk di sekitarnya yang terdiri atas orang kulit putih (Caucasians), kulit hitam dan Hispanics, dimana kelompok Tionghoa menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi. Sebaliknya, apabila orang Tionghoa migran ini dibandingkan dengan para kerabatnya yang masih tinggal di daratan Tiongkok maka terdapat penurunan yang bermakna dalam hal terjadinya KNF pada kelompok migran tersebut. Jadi kesimpulan yang dapat ditarik adalah, bahwa kelompok migran masih mengandung gen yang `memudahkan' untuk terjadinya KNF, tetapi karena pola makan dan pola hidup selama di perantauan berubah maka faktor yang selama ini dianggap sebagai pemicu tidak ada lagi maka kanker ini pun tidak tumbuh. Untuk diketahui bahwa penduduk di provinsi Guang Dong ini hampir setiap hari mengkonsumsi ikan yang diawetkan (diasap, diasin), bahkan konon kabarnya seorang bayi yang baru selesai disapih, sebagai makanan pengganti susu ibu adalah nasi yang dicampur ikan asin ini. Di dalam ikan yang diawetkan dijumpai substansi yang bernama nitrosamine yang terbukti bersifat karsinogen bagi hewan percobaan. Dijumpai pula kenaikan angka kejadian ini pada komunitas orang perahu (boat people) yang menggunakan kayu sebagai bahan bakar untuk memasak. Hal ini tampak mencolok pada saat terjadi pelarian besar besaran orang Vietnam dari negaranya. Bukti epidemiologik lain adalah angka kejadian kanker ini di Singapura. Persentase terbesar yang dikenai adalah masyarakat keturunan Tionghoa (18,5 per 100.000 penduduk), disusul oleh keturunan Melayu (6,5 per 100.000) dan terakhir adalah keturunan Hindustan (0,5 per 100.000). Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 18

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Dijumpainya Epstein-Barr Virus (EBV), (yang dinamai sesuai dengan penemunya, Epstein dan Barr pada limfoma Burkitt pada 1960), pada hampir semua kasus KNF telah mengaitkan terjadinya kanker ini dengan keberadaan virus tersebut. Pada 1966, seorang peneliti menjumpai peningkatan titer antibodi terhadap EBV pada KNF serta titer antibodi IgG terhadap EBV, capsid antigen dan early antigen. Kenaikan titer ini sejalan pula dengan tingginya stadium penyakit. Namun virus ini juga acapkali dijumpai pada beberapa penyakit keganasan lainnya bahkan dapat pula dijumpai menginfeksi orang normal tanpamenimbulkan manifestasi penyakit. Jadi adanya virus ini tanpa faktor pemicu lain tidak cukup untuk menimbulkan proses keganasan. Berbeda halnya dengan jenis kanker kepala dan leher lain, KNF tidak pernah dihubungkan dengan kebiasaan merokok dan minum alkohol tetapi lebih dikaitkan dengan virus Epstein Barr, predisposisi genetik dan pola makan tertentu. Adanya hubungan antara faktor kebiasaan makan dengan terjadinya KNF dipelajari oleh Ho dkk. Ditemukan kasus KNF dalam jumlah yang tinggi pada mereka yang gemar mengkonsumsi ikan asin yang dimasak dengan gaya Kanton (Cantonesestyle salted fish). Risiko terjadinya KNF sangat berkaitan dengan lamanya mereka mengkonsumsi makanan ini. Di beberapa bagian negeri Cina makanan ini mulai digunakan sebagai pengganti air susu ibu pada saat menyapih. Peneliti lainnya mencoba menghubungkannya dengan makanan yang diawetkan menggunakan garam lainnya seperti udang asin, telur asin. Penyebab lain yang dicurigai adalah pajanan di tempat kerja seperti formaldehid, debu kayu serta asap kayu bakar. Belakangan ini penelitian dilakukan terhadap pengobatan alami (Chinese herbal medicine= CHB). Hildesheim dkk memperoleh hubungan yang erat antara terjadinya KNF, infeksi EBV dan penggunaan CHB Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 19

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Penyebab Infeksi dari virus Epstein Barr memegang peranan penting dalam timbulknya kanker nasofaring ini. Virus ini dapat masuk ke dalam tubuh dan tetap tinggal di orofaring, nasofaring, kelenjar parotis dan kelenjar ludah tanpa menimbulkan gejala. Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu mediator. Kebiasaan mengkonsumsi ikan asin dalam waktu lama secara terus menerus mulai dari masa kanak-kanak merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini untuk segera menimbulkan kanker nasofaring.

# Makanan yang diawetkan Beberapa faktor lain yang dianggap berpengaruh menjadi mediator untuk timbulnya kanker nasofaring adalah makanan yang diawetkan dan nitrosamin. Penelitian yang dilakukan di Hongkong pada tahun 1986 menyebutkan bahwa dari 250 penderita kanker nasofaring di bawah usia 35 tahun, sebagian besar ternyata mengkonsumsi ikan asin sejak usia di bawah 10 tahun. Penelitian di Singapura pada tahun 1994 juga menemukan kekerapan kanker nasofaring yang tinggi pada masyarakat etnis tionghoa yang banyak mengkonsumsi makanan yang diasinkan. Pada etnis tionghoa yang banyak mengkonsumsi sayuran segar dan vitamin angka kejadian ini ternyata rendah. Faktor-faktor lain yang diduga turut berperan adalah konsumsi tauco dan daging asap. # Faktor sosial ekonomi, lingkungan dan kebiasaan hidup. Udara yang penuh asap di rumah-rumah dengan ventilasi kurang baik di Cina, Indonesia dan Kenya juga meningkatkan insiden kanker nasofaring.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

20

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Pembakaran dupa, obat nyamuk bakar di rumah-rumah juga dianggap berperan dalam menimbulkan kanker ini. # Radang kronis di nasofaring Dengan adanya radang menahun di daerah nasofaring, maka mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap karsinogen penyebab kanker nasofaring. # Ras dan keturunan Kekerapan tertinggi di dunia ternyata diketahui pada ras Tionghoa, baik di daerah asal maupun di perantauan. Ras Melayu yaitu di Malaysia dan Indonesia berada di urutan ke dua. Ras Kaukasus jarang menderita penyakit ini. Gambaran klinis Seperti yang diungkapkan di atas, penderita kanker nasofaring biasanya datang dan terdeteksi dalam stadium lanjut. Gejala-gejala awal sering tidak disadari baik oleh pasien maupun oleh dokter sendiri. Gejala-gejala yang dimaksud adalah: a. Gejala hidung Gejala pada hidung merupakan gejala dini kanker nasofaring, akan tetapi gejala ini tidak khas. Karena dapat dijumpai pada penyakit infeksi biasa seperti rinitis kronis maupun sinusitis. Gejala yang dimaksud dapat berupa: - sumbatan hidung. Hal ini bersifat menetap akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga nasofaring. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai gangguan penciuman dan adanya ingus yang kental

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

21

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

- mimisan. Perdarahan timbul berulang-ulang, jumlahnya sedikit, bercampur ingus sehingga berwarna merah jambu atau terdapat garis-garis darah halus. Kecurigaan besar terhadap kanker nasofaring jika: - menderita pilek lama lebih dari satu bulan, usia di atas 40 tahun, dan tidak didapati adanya kelainan lain pada hidung - menderita pilek lama, ingus kental berbau dan terdapat garis-garis darah tanpa kelainan hidung dan sinus paranasal (dekat hidung) - penderita usia di atas 40 tahun dengan riwayat sering mimisan yang tidak jelas penyebabnya b. Gejala telinga Bisa ditemukan gangguan pendengaran (kurang/sukar mendengar), rasa penuh di telinga, seperti ada cairan, dan telinga berdenging (umumnya satu sisi saja). Gejala yang merupakan gejala dini ini, harus diperhatikan serius terutama jika gejala ini menetap atau hilang timbul tanpa penyebab yang jelas. c. Pembesaran kelenjar leher Gejala ini paling sering ditemukan dan membawa penderita berkonsultasi ke dokter. Sebagian besar penderita datang berobat dengan keluhan pembesaran kelenjar leher baik sesisi maupun kedua sisi. Pada saat ini sebenarnya kanker tersebut telah menyebar. Benjolan ini, teraba keras dan tidak nyeri. Gejala-gejala berat Gejala-gejala yang disebutkan di atas mungkin masih tidak diperhatikan penderita, karena meskipun sudah ada benjolan namun kalau tidak sakit biasanya dibiarkan saja, apalagi hanya mimisan atau hidung berbau. Tapi selanjutnya gejala kanker nasofaring akan membuat gangguan pada penglihatan, kelumpuhan otot-ototkelopak mata sehingga tidak bisa membuka mata Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 22

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

secara normal, dan pandangan menjadi ganda. Bisa juga terjadi nyeri kepala hebat. Jika telah mengenai saraf daerah mulut, maka bisa terjadi kesulitan dan nyeri menelan, tidak bisa bersuara, dll. Secara tidak langsung hal-hal ini mengakibatkan kondisi fisik dan sosial penderita akan menurun secara drastis. Gejala-gejala yang lebih berat Yang paling berat, adalah jika melalui darah dan aliran limfe sel-sel kanker menyebar (metastase) mengenai organ tubuh yang letaknya jauh seperti tulang, paru dan hati. Gejala yang timbul adalah sesuai dengan gejala akibat kerusakan organ-organ tersebut. Apabila didapati gejala penyerta seperti nyeri tulang, sesak, asites, dll., umumnya merupakan tanda suatu penyakit yang sukar diobati lagi. Pengobatan yang dilakukan hanya bersifat meringankan penderita baik semasa hidup maupun meninggalnya. Diagnosa Sebaiknya jika seorang dokter umum menemukan kasus-kasus berisiko tinggi (etnik tionghoa, usia 40 tahun ke atas, pria, dengan pilek-pilek lama atau mimisan yang hilang timbul, dengan atau tanpa pembesaran kelenjar di daerah rahang/leher), bisa mengkonsultasikan ke dokter spesialis Telinga Hidung Tenggorokan. Foto rontgen konvensional dapat memberikan gambaran jaringan lunak pada nasofaring atau erosi tulang dasar tengkorak dan tulang belakang daerah leher (cervikalis) penderita kanker nasofaring stadium lanjut. Sedangkan pada stadium dini lesi minimal dengan pemeriksaan radiologik biasa, tidak dapat terdeteksi. Saat ini pemeriksaan CT Scan dan MRI sangat membantu dalam membuat diagnosa dini kanker nasofaring. Pemeriksaan ini sekaligus untuk mengetahui perluasan tumor dan ini diperlukan untuk penentuan stadium penyakit.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

23

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Perkembangan ilmu kedokteran berkembang setiap saat. Jika dulu biopsi dianggap sebagai salah satu cara untuk mengetahui adanya KNF, saat ini tidak lagi rupanya. Angka negatif palsu yang tinggi disertai kemungkinan bisa mempercepat penyebarannya (metastase), menyebabkan cara ini (biopsi) sudah ditinggalkan. Seandainya dibutuhkan pemeriksaan jaringan, yang dilakukan adalah dengan sistem aspirasi jarum halus. Screening massal Pemeriksaan secara massal bisa dilakukan dengan pemeriksaan di laboratorium (serologi) yaitu untuk mendeteksi adanya antibodi IgA untuk virus Epstein Barr. Titer IgA anti VCA sangat sensitif untuk kanker nasofaring tetapi kurang spesifik. Sebaliknya IgA anti EA sangat spesifik untuk kanker nasofaring tetapi kurang sensitif. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengevaluasi penderita pasca pengobatan untuk mengetahui kemungkinan berulangnya kanker tersebut. Pada daerah endemik (seperti di Cina) pemeriksaan ini menjadi petunjuk bagi dokter untuk merujuk penderita ke RS yang mempunyai fasilitas pemeriksaan lebih lanjut.

Pengobatan Sampai dengan saat ini dasar pengobatan KNF yang masih terbatas pada daerah kepala dan leher adalah terapi radiasi. Kombinasi pengobatan dengan khemoterapi diperlukan apabila kanker sudah tumbuh sedemikian besarnya sehingga menyulitkan tindakan radioterapi. Di samping itu pemberian khemoterapi diharapkan dapat meningkatkan kepekaan jaringan tumor terhadap radiasi serta membunuh sel sel kanker yang sudah berada di luar jangkauan radioterapi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

24

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Radioterapi dilakukan dengan radiasi eksterna, dapat menggunakan pesawat kobalt (Co60) atau dengan akselerator linier (Linear Accelerator atau Linac). Radiasi ini ditujukan pada kanker primer di daerah nasofaring dan ruang parafaringeal serta pada daerah aliran getah bening leher atas, bawah serta klavikula. Radiasi daerah getah bening ini tetap dilakukan sebagai tindakan preventif sekalipun tidak dijumpai pembesaran kelenjar. Metode brakhiterapi, yakni dengan memasukkan sumber radiasi ke dalam rongga nasofaring saat ini banyak digunakan guna memberikan dosis maksimal pada tumor primer tetapi tidak menimbulkan cedera yang serius pada jaringan sehat di sekitarnya. Kombinasi ini diberikan pada kasus kasus yang telah memperoleh dosis radiasi eksterna maksimum tetapi masih dijumpai sisa jaringan kanker atau pada kasus kambuh lokal. Perkembangan teknologi pada dasawarsa terakhir telah memungkinkan pemberian radiasi yang sangat terbatas pada daerah nasofaring dengan menimbulkan efek samping sesedikit mungkin. Metode yang disebut sebagai IMRT (Intensified Modulated Radiation Therapy) telah digunakan di beberapa negara maju. Bahkan saat ini Malaysia dan Filipina telah memilikinya. Penatalaksanaan pembedahan tidak mempunyai peranan pada KNF mengingat lokasi tumor yang melekat erat pada mukosa dasar tengkorak. Efek samping terapi Radiasi pada daerah kepala dan leher khususnya nasofaring mau tidak mau akan mengikutsertakan sebagian besar mukosa mulut dan kelenjar parotis. Akibatnya dalam keadaan akut akan terjadi efek samping pada mukosa mulut berupa mukositis yang dirasa pasien sebagai nyeri telan, mulut kering dan hilangnya cita rasa (taste). Keadaan ini seringkali diperparah oleh timbulnya infeksi jamur pada mukosa lidah serta palatum. Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 25

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Setelah radiasi selesai maka efek samping akut di atas akan menghilang dengan pengobatan simptomatik. Akibat kelenjar parotis terkena radiasi dosis tinggi terjadilah disfungsi berupa menurunnya alir saliva yang akan diikuti dengan kekeringan pada mukosa mulut (xerostomia). Bila saliva yang mempunyai fungsi antara lain mempertahankan pH mulut di angka netral dan ikut serta dalam membersihkan sisa sisa makanan ini berkurang, karies gigi akan lebih mudah terjadi. Untuk menghindari efek samping semaksimal mungkin maka sebelum dan selama pengobatan, bahkan setelah selesai terapi, pasien akan selalu diawasi oleh dokter. Perawatan sebelum radiasi adalah dengan membenahi gigi geligi, memberikan informasi kepada pasien mengenai metode pembersihan ruang mulut dan gigi secara benar.

STADIUM Untuk penentuan stadium dipakai system TMN menurut UICC (1992) T = Tumor Primer T0 tidak tampak tumor T1 tumor terbatas pada satu lokasi saja ( lateral/posterosuperior/atap dan lain lainnya). T2 tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas didalam rongga nasopharynx. T3 tumor telah keluar dari nasopharynx ( ke rongga hidung atau oropharynx ) T4 tumor telah keluar dari nasopharynx dan telah merusak tulang tengkorak atau mengenai saraf saraf otak. Tx tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap. N = pembesaran kelenjar getah bening regional Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 26

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

N0 tidak ada pembesaran. N1 terdapat pembesaran tetapi homolateral dan masih dapat digerakkan N2 terdapat pembesaran kontralateral / bilateral dan masih dapat digerakkan. N3 terdapat pembesaran baik homolateral, kontralateral maupun bilateral yang sudah melekat pada jaringan sekitar. M = metastasis jauh M0 tidak ada metastasis jauh M1 terdapat metastasis jauh Stadium I : T1 N0 M0 Stadium II : T2 N0 M0 Stadium III : T1,T2,T3 N1 M0 atau T3 N0 M0 Stadium IV : T4 N0/N1 M0 atau T1,T2,T3/T4 N2/N3 M0 Atau T1/T2/T3/T4 N0/N1/N2/N3 M1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

27

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

BAB III ASPEK RADIOLOGIS


Pemeriksaan radiologist merupakan salah satu alat diagnostic untuk tumor pada nasofaring. Pada bab ini akan dibahas bagaimana peranan pemeriksaan radiologist dalam menegakkan diagnosa tumor pada nasofaring. Pada angiofibroma juvenile, paling baik dilihat dengan CT scan atau MRI. Penelitian dengan CT scan dan pengamatan pada operasi, mengatakan bahwa masa yang tumbuh pada basis lamina pterigoideus atau di dekatnya, dan terdapat erosi tulang pada bagian ini, mungkin merupakan tanda yang patognomomik. Apabila tumor menyebar ke hidung dan ruang postnasal, tumor ini mempunyai kecenderungan untuk menyebar secara lateral melewati fisura pterigomaksilari menuju fosa infratemporal. Pelebaran tumor ke sinus sphenoid atau yang jarang ke ruang kranium, paling baik dilihat pada CT ssan potongan koronal. Angiografi karotis, walaupun dapan menegakkan diagnosis, tidak selalu diperlukan.angiografi mungkin berguna untuk embolisasi dari tumor untuk mengurangi suplai darah terutama pada operasi. Masa jaringan lunak yang besar pada ruang postnasal berhubungan dengan kerusakan pada basis sphenoid dan kadang-kadang tampak kalsifikasi, terbaik dilihat dengan CT scan. Hal ini seringdisertai dengan masa di intracranial. MRI merupakan alternative pemeriksaan. Pada karsinoma skuamos sel, 80% terdapat pada ruang postnasal. Kadangkadang besar dan masa jaringan lunak dapat terlihat pada ruangan ini. Lebih sering lagi, tumor menginfiltrasi secara langsung melewati dasar tengkorak dan karena itu 28 Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

pasien mengalami gejala lesi pada saraf cranial, atau menyebat lewat saluran limfe, sehingga manifestasinya terjadi pembesaran kelenjar getah bening di leher. Otitis media serosa dengan gejala tuli yeng berasal dari sumbatan karena tumor pada tuba eustacius merupakan kelainan yang mungkin juga timbul. Penelitian yang teliti pada dasar tengkorak memperlihatkan erosi dari tulang pada fosa media dan region atlanto-ocipital. Seperti pada erosi yang dapat diperlihatkan pada CT scan, juga dapat memperlihatkan obliterasi yang sering terjadi dari lateral faring (fosa rosenmuler) oleh tumor yang berkembang di area ini. Obliterasi dari jaringan lunak yang diperlihatkan pada CT scan merupakan indikasi lain dari penyebaran dari karsinoma di ruang postnasal, terutama bila ukurannya kesil namun dapat dikenali dengan baik. Tumor limfoma di ruang postnasal cendetung untuk berkembang dengan pola melingkar tanpa invasi pada ruang parafaringeal. MRI menjadi pilihan untuk tumor pada nasofaring, terutama untuk karsinoma kistik adenoid dimana kadang-kadang karakteristik infiltrasi perineural dapat diperlihatkan.

BAB IV KESIMPULAN
Nasofaring ialah salah satu bagian dari faring. Faring atau tekak, adalah saluran yang terletak antara rongga hidung serta rongga mulut dan kerongkongan. Faring itu terbagi atas nasofaring (yang berhubungan dengan hidung atau nasal), orofaring (yang berhubungan dengan mulut atau oral) serta laringofaring (yang berhubungan dengan laring atau pangkal tenggorok). Kanker nasofaring (KNF) adalah kanker yang berada dalam daerah nasofaring. KNF ini sukar terlihat maupun sukar teraba. Dalam arti, jika tidak awas, kemungkinan bisa luput dari pemeriksaan dokter pada awalnya. Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 29

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Hidung mempunyai hubungan erat dengan struktur di sekitarnya, misalnya sinus paranasal dan nasofaring, sehingga tumor di rongga hidung sering meluas ke tempat tersebut atau sebaliknya. Tumor nasofaring banyak jenisnya, baik yang jinak maupun yang ganas. Maka untuk membedakan secara klinis tidaklah mudah dan sering menimbulkan masalah dalam menentukan diagnosis maupun penanganannya. Tumor dapat diklasifikasi sebagai berikut: I. Golongan Benigna. Juvenile angiofibroma nasofaring (JNA). Inverted papiloma. Hemangioma. Karsinoma nasofaring Secara garis besar, gejala dapat berupa sumbatan hidung. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai gangguan penciuman dan adanya ingus yang kental. Dapat pula dijumpai perdarahan pada hidung yang timbul berulang-ulang, jumlahnya sedikit, bercampur ingus sehingga berwarna merah jambu atau terdapat garis-garis darah halus. Bisa ditemukan gangguan pendengaran (kurang/sukar mendengar), rasa penuh di telinga, seperti ada cairan, dan telinga berdenging (umumnya satu sisi saja). Tampak pula pembesaran kelenjar leher. Gejala ini paling sering ditemukan dan membawa penderita berkonsultasi ke dokter. Sebagian besar penderita datang berobat dengan keluhan pembesaran kelenjar leher baik sesisi maupun kedua sisi. Pada saat ini sebenarnya kanker tersebut telah menyebar. Benjolan ini, teraba keras dan tidak nyeri. Foto rontgen konvensional dapat memberikan gambaran jaringan lunak pada nasofaring atau erosi tulang dasar tengkorak dan tulang belakang daerah leher Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 30

II. Golongan Maligna

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

(cervikalis) penderita tumor nasofaring stadium lanjut. Sedangkan pada stadium dini lesi minimal dengan pemeriksaan radiologik biasa, tidak dapat terdeteksi. Saat ini pemeriksaan CT Scan dan MRI sangat membantu dalam membuat diagnosa dini tumor nasofaring. Pemeriksaan ini sekaligus untuk mengetahui perluasan tumor dan ini diperlukan untuk penentuan stadium penyakit. Penanganan tumor nasofaring sangat tergantung dari jenis, jinak ganasnya, letak, besar dan luas penyebarannya, sehingga cara operasi belum tentu memberikan hasil yangmemuaskan atau dapat dilakukan, maka diperlukan terapi lainnya yaitu terapi kombinasi.

Daftar pustaka
Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, (1995).
Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 31

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Arief Mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Penerbit Media Aesculapius FKUI, Jakarta, 2001. Arsyad, Supardi, Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001. www.med.univ-rennes1fr/cerf/iconocerf/R/ www.ghorayeb.com/pictures.html

Lampiran

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

32

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Seorang anak usia 5 tahun dengan tumor nasofaring di daerah leher.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

33

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Pada gambar ini, tampak masa tumor pada nasofaring bagian kiri, di belakang palatum mole dan pilar posterior sebelah kiri.

Gambaran pada pemeriksaan nasofaringoskopi pada wanita 38 tahun, dengan gejala hemoptisis dan epistaksis.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

34

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Pada CT scan menunjukkan adanya massa yg berasal dari dinding nasofaring sebelah kiri. Seorang wanita tua datang dengan epistaksis.pada endoskopi nasal tampak tumor nasofaring berbentuk globular. Tumor dapat bergerak, mudah berdarah dan berasl dari dinding nasofaring.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

35

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Nasal kanan

Nasal kiri Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 36

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Potongan coronal pada CT scan. Menunjukkan adanya tumor pada dinding nasofaring

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

37

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Wanita 63 tahun dengan obstruksi nasal bilateral. Pada nasal endoskopi, tampak tumor yang lunak, mudah berdarah, dan menonjol ke dalam koana posterior menuju ke dalam rongga hidung bilateral.

Nasal kanan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

38

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Nasal kiri

Aksial CT scan memperlihatkan masa jaringan lunak yang menyerupai adenoid, berkembang dari atap nasofaring. Masa tumor ini menonjol ke dalam rongga hidung dan menyebabkan sumbatan jalan nafas.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

39

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Aksial CT scan tampak limfoma menonjol ke dalam hidung

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

40

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

L AMPIRAN : Gambar 1. Pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening leher yang ternyata merupakan metastasis dari KNF Gambar 2. Alat Radiasi Eksterna (Linear Accelerator) Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 41

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Gambar 3. Masker yang digunakan oleh setiap pasien kanker kepala-leher yang sedang memperoleh radiasi. Alat bantu ini berguna untuk fiksasi kepala. Lampiran 1 Disclaimer: The information contained within the Grand Rounds Archive is intended for use by doctors and other health care professionals. These documents were prepared by resident physicians for presentation and discussion at a conference held at Baylor College of Medicine in Houston, Texas. No guarantees are made with respect to accuracy or timeliness of this material. This material should not be used as a basis for treatment decisions, and is not a substitute for professional consultation and/or peer-reviewed medical literature. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma James O. Fordice MD September 23, 1993
Juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is a histologically benign yet locally aggressive vascular head and neck tumor. JNA affects almost exclusively adolescent boys, but has been reported in women and elderly patients on rare occasions. JNA is an uncommon tumor, with reported incidence between 1 in 5000 and 1 in 60,000 otolaryngology patients. It is estimated to account for only 0.5% of all head and neck neoplasms, but is nevertheless considered the most common benign neoplasm of the nasopharynx. The histogenesis and pathogenesis of JNA are unclear. Popular theories include abnormal growth of embryonal chondrocartilage, testosterone acting on a hamartomatous nidus of inferior turbinate tissue mislocated in the nasopharynx, and tumor growth from normal nasopharyngeal fibrovascular stroma. Other suggested etiologies include trauma, inflammation, infection, allergy, and heredity. The site of origin of JNA is usually broad-based, on the posterolateral wall of the nasal cavity, where the sphenoidal process of the palatine bone meets the horizontal ala of the vomer and

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

42

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

the root of the pterygoid process of the sphenoid. This area forms the superior aspect of the sphenopalatine foramen, and the posterior aspect of the middle turbinate. From its origin, tumor spreads into the nasal cavity and nasopharynx, displacing the soft palate inferiorly and sometimes becoming visible through the mouth. At the same time, the tumor extends laterally through the sphenopalatine foramen into the pterygomaxillary fossa. From there the JNA exerts pressure on the surrounding bony walls. Anteriorly, it pushes forward the posterior wall of the maxillary sinus, creating the classic "antral bowing sign" visible by x-ray. Posteriorly, it disrupts the root of the pterygoid plates. Superiorly, tumor expands into the orbit via the inferior orbital fissure, continuing eventually into the superior orbital fissure and middle cranial fossa. As tumor squeezes through the superior fissure, it widens the fissure's lower lateral margin, another sign commonly seen radiographically. With further lateral expansion, the tumor will pass through the pterygomaxillary fissure into the infratemporal fossa, often creating a bulging of the cheek. If it reaches the temporal fossa, the tumor can create a bulge above the zygoma. The ultimate danger of unchecked growth by JNA is intracranial extension. The tumor reaches the cranial vault through three paths. The two lateral paths are through the superior orbital fissure and directly through the greater wing of the sphenoid bone from the pterygomaxillary and infratemporal fossae. These paths bring JNA up lateral to the carotid artery and cavernous sinus. The medial path, which can bring tumor into contact with the pituitary and optic chiasm, leads directly through the sphenoid sinus and sella turcica, medial to the carotid and cavernous sinus. Tumor in this area can be extremely difficult or impossible to resect without unacceptable morbidity. Fortunately, this pathway is less common than the lateral pathways. Grossly, the JNA is a lobulated, firm, non-encapsulated mass, usually pink-gray or purplered. The tumor base may be sessile or pedunculated, but the tumor often has numerous secondary attachments, complicating resection in continuity. Microscopically, the tumor is composed of thin-walled vessels of varying caliber in a mature connective tissue stroma. The vessels typically have a single endothelial cell lining without a muscularis layer, which probably explains the tumor's propensity for hemorrhage. The diagnosis of JNA is based on history, physical exam, and radiographic studies. The differential must include other benign and malignant lesions of the nasopharynx; among these are choanal polyp, angiomatous polyp, chordoma, nasopharyngeal carcinoma, rhabdomyosarcoma, nasopharyngeal cyst, and pyogenic granuloma. Biopsy of these tumors

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

43

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

is generally condemned as both unnecessary and hazardous. The average age at onset of symptoms is 14 or 18 years, depending on the series quoted. A typical age range is between 7 and 21 years. Patients are almost always male. The most common presenting symptoms are nasal obstruction and epistaxis. Symptoms have usually been present for several months before the patient is seen. Other less common symptoms include diplopia, blindness, hearing loss, otitis media, rhinorrhea, anosmia, nasal speech, noisy sleep, mouth breathing, eye pain, and headache. On exam, virtually all patients will have a nasopharyngeal mass, usually pink-to-purple and nodular. Other signs which may be evident include proptosis, palatal bulge, or swelling of the cheek or over the zygoma. As discussed, proptosis and lateral facial swelling are ominous indications of extensive tumor spread. Unfortunately, symptoms are a relatively late development in the growth of JNA; at the time of presentation most patients will have tumor extension well beyond the nasopharynx. JNA has several characteristic radiographic features. CT scanning is currently the mainstay of diagnosis for JNA. Recent articles have explored the merits of MRI, and some authors consider MRI superior to CT in delineating the margins of tumor and in revealing tumor vascularity. Anterior bowing of the posterior wall of the maxillary sinus, the "antral bowing" sign, can be seen in most JNA patients. Other commonly seen radiographic changes include widening of the inferolateral aspect of the superior orbital fissure, distortion of the roots of the pterygoid plates, erosion of the hard palate, erosion of the medial wall of the maxillary sinus, and displacement of the nasal septum. Of course, the tumor itself will be evident as a soft tissue mass extending into these bony areas. The tumor has a characteristic angiographic appearance in the arterial phase of excessive numbers of dilated, tortuous vessels. In the capillary phase, a homogenous, dense stain is seen. The predominant blood supply of most JNA's is the ipsilateral internal maxillary artery. As it grows, the tumor may parasitize bilateral arterial supply from any nearby vessel. Therefore, bilateral internal and external carotid arteriography is indicated in most patients. In patients who have had previous attempts at surgical resection or who have had previous external carotid ligation, supply from as far away as the vertebrals and thyrocervical vessels has been demonstrated. Arterial embolization has been shown both to decrease intraoperative hemorrhage and to lower rates of tumor recurrence in JNA. Several materials have been tried over the years, including non-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

44

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

absorbable Silastic spheres, Gelfoam, dura mater, and polyvinyl alcohol particles. Absorbable Gelfoam was used at The Methodist Hospital several years ago, but non-absorbable polyvinyl alcohol particles are now preferred. Tumor staging has long been considered an important framework within which to evaluate the efficacy of therapy. Sessions et al from Baylor devised the first staging system for JNA in 1981, based on CT findings. Today, intracranial extension is the criterion most commonly used to divide patients into prognostic and therapeutic groups. The two primary therapeutic modalities for JNA over the years have been surgery and radiotherapy. Several adjunctive measures have been tried, including embolization, hormonal therapy, and chemotherapy. The main concerns with radiotherapy, which is delivered by external beam, are malignancies in the irradiated field and the danger of inhibiting normal facial growth in younger patients. Cummings found that, although symptomatic relief is fast, regression of tumor with radiation is slow. In his study, 50% of patients treated with primary radiotherapy had visible tumor in the nasopharynx or nasal cavity 12 months after treatment. Fifty percent of patients who had visible tumor at two years suffered eventual recurrence. Most recurrences after radiotherapy have been blamed on geographic misses, but some authors have blamed inadequate dosing. The proper dosage of radiotherapy is debated. Cummings et al declared 30 Gy for three weeks adequate for tumor control, and found no greater control at higher dosages. Economou et al from UCLA found doses of more that 36 Gy to be required for adequate tumor control. Some have suggested 30 to 35 Gy for moderately-sized tumors, with larger doses for extensive tumors. McGahan et al from Baylor recommend primary irradiation for intracranial tumor using 40 to 46 Gy with 180 cGy fractions. Most authors prefer surgical treatment in all patients with extracranial disease, and reserve radiation for "unresectable" intracranial tumors or as post-operative adjunctive therapy when residual tumor has to be left behind. Concerns with surgical management include intraoperative death secondary to exsanguination, tumor recurrence, and intra-operative injury to vital structures during attempted resection. In the literature, tumor control rates with a single surgical procedure generally range from 70% to 90%. Many surgical approaches have been used against JNA. The decision regarding approach is usually made after reviewing radiographic studies to assess tumor extent, blood supply, and

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

45

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

presence or absence of intracranial extension. Midfacial degloving provides good exposure to the target area with excellent cosmesis. Techniques have been combined as necessary to provide full exposure for most tumors. In the case of JNA with extreme lateral extension, a transzygomatic infratemporal approach has been used. Intracranial JNA is estimated to occur in 20% to 25% of cases. Operative complication, recurrence, and mortality are all closely linked to intracranial extension. Invasion lateral to the cavernous sinus is generally considered resectable, while invasion of the sinus itself or medial penetration, with involvement of chiasm and/or pituitary, is generally deemed unresectable and treated with radiotherapy. Twenty male patients with JNA were seen at The Methodist Hospital between 1981 and 1993. The average age was 14.65, and ages ranged from 9 to 21 years. Sixteen patients underwent surgery, and four received radiation therapy. Eighteen patients were treated primarily, and two were transferred from outside institutions after unsuccessful treatment. Seven patients presented with epistaxis and obstruction respectively, and five patients presented with these two symptoms together. One patient presented with rhinorrhea. The most common tumor stage using the Sessions staging system was 2B. All patients underwent arteriogram; surgical candidates were embolized, with Gelfoam in the early part of the series, and with PVA for the latter patients. Several different approaches were used; midfacial degloving is the most popular approach currently. All irradiated patients received 46 Gy dosing. There were five recurrences: four surgical, one radiotherapy. Recurrences came with virtually every surgical approach, equally with both kinds of embolic materials, and with both early and late stage patients. Average estimated intraoperative blood loss was about one liter, with six patients requiring transfusions. Our experience at Baylor suggests that most extracranial tumors can be controlled in one procedure with a carefully planned approach, but that recurrences can occur at all tumor stages. Likewise, most intracranial tumors can be controlled with 40 to 46 Gy of radiotherapy with low morbidity.

Case Presentations
Case 1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

46

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

A 9-year-old boy presented to the otolaryngology service with a history of several months of nasal congestion and a one-month history of occasional epistaxis. On examination the patient had a large fleshy mass completely filling the nasopharynx. CT scanning on the day prior to admission revealed a nasopharyngeal soft tissue mass with extension into the paranasal sinuses and bony destruction. Bilateral internal and external carotid arteriograms showed primary feeding vessels from pterygomaxillary branches of the right internal maxillary artery, with no significant contributions from the right internal carotid or from the left carotid system. The patient had polyvinyl alcohol particle embolization of the right internal maxillary feeders, and on the next day underwent resection of tumor through a right lateral rhinotomy approach. Estimated blood loss was 1250 cc, and the patient received one unit of packed red blood cells. He tolerated the procedure very well and was discharged on the sixth post-operative day. Case 2 A 20-year-old white man presented to the otolaryngology service with recurrent epistaxis and nasal obstruction. He had been diagnosed in 1986 with juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) with intracranial extension, and had been treated at that time with 4600 cGy of radiotherapy. He had an excellent clinical response with resolution of his symptoms, and subsequently had been asymptomatic until a few months prior to this clinic visit. Examination revealed a nasopharyngeal mass, and CT scanning of the head and sinuses revealed a soft tissue mass occupying the nasopharynx, left maxillary sinus, sphenoid sinus, and left pterygomaxillary fossa. Bilateral external and left internal carotid arteriography revealed that the primary feeding vessels to the tumor were branches from the left internal maxillary artery, with small contributions from a branch of the cavernous segment of the left internal carotid artery and the right internal maxillary artery. Bilateral embolization of the internal maxillary feeding vessels was performed using polyvinyl alcohol, and on the next day the patient underwent resection of tumor via a midfacial degloving approach. Estimated blood loss was 500 cc. The patient tolerated the procedure very well, required no transfusions, and was discharged home on the sixth postoperative day.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

47

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Lampiran 2

Nasopharyngeal Cancer
Key Points for This Section * Nasopharyngeal cancer is a disease in which malignant (cancer) cells form in the tissues of the nasopharynx. * Ethnic background and exposure to the Epstein-Barr virus can affect the risk of developing nasopharyngeal cancer. * Possible signs of nasopharyngeal cancer include trouble breathing, speaking, or hearing. * Tests that examine the nose and throat are used to detect (find) and diagnose nasopharyngeal cancer. * Certain factors affect prognosis (chance of recovery) and treatment options.

Nasopharyngeal cancer is a disease in which malignant (cancer) cells form in the tissues of the nasopharynx. The nasopharynx is the upper part of the pharynx (throat) behind the nose. The pharynx is a hollow tube about 5 inches long that starts behind the nose and ends at the top of the trachea (windpipe) and oesophagus (the tube that goes from the throat to the stomach). Air and food pass through the pharynx on the way to the trachea or the oesophagus. The nostrils lead into the nasopharynx. An opening on each side of the nasopharynx leads into an ear. Nasopharyngeal cancer most commonly starts in the squamous cells that line the oropharynx (the part of the throat behind the mouth).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

48

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Ethnic background and exposure to the Epstein-Barr virus can affect the risk of developing nasopharyngeal cancer. Risk factors may include the following: * Chinese or Asian ancestry. * Exposure to the Epstein-Barr virus: The Epstein-Barr virus has been associated with certain cancers, including nasopharyngeal cancer and some lymphomas. Possible signs of nasopharyngeal cancer include trouble breathing, speaking, or hearing. These and other symptoms may be caused by nasopharyngeal cancer. Other conditions may cause the same symptoms. A doctor should be consulted if any of the following problems occur: * A lump in the nose or neck. * A sore throat. * Trouble breathing or speaking. * Nosebleeds. * Trouble hearing. * Pain or ringing in the ear. * Headaches. Tests that examine the nose and throat are used to detect (find) and diagnose nasopharyngeal cancer. The following tests and procedures may be used: * Physical exam of the throat: An exam in which the doctor feels for swollen lymph nodes in the neck and looks down the throat with a small, long-handled mirror to check for abnormal areas. * Nasoscopy: A procedure to look inside the nose for abnormal areas. A nasoscope (a thin, lighted tube) is inserted through the nose. Tissue samples

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

49

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

may be taken for biopsy. * Neurological exam: A series of questions and tests to check the brain, spinal cord, and nerve function. The exam checks a persons mental status, coordination, and ability to walk normally, and how well the muscles, senses, and reflexes work. This may also be called a neuro exam or a neurologic exam. * Head and chest x-rays: An x-ray of the skull and organs and bones inside the chest. An x-ray is a type of energy beam that can go through the body and onto film, making a picture of areas inside the body. * MRI (magnetic resonance imaging): A procedure that uses a magnet, radio waves, and a computer to make a series of detailed pictures of areas inside the body. This procedure is also called nuclear magnetic resonance imaging (NMRI). * CT scan (CAT scan): A procedure that makes a series of detailed pictures of areas inside the body, taken from different angles. The pictures are made by a computer linked to an x-ray machine. A dye may be injected into a vein or swallowed to help the organs or tissues show up more clearly. This procedure is also called computed tomography, computerised tomography, or computerised axial tomography. * Laboratory tests: Medical procedures that test samples of tissue, blood, urine, or other substances in the body. These tests help to diagnose disease, plan and check treatment, or monitor the disease over time. * Biopsy: The removal of cells or tissues so they can be viewed under a microscope by a pathologist to check for signs of cancer. Certain factors affect prognosis (chance of recovery) and treatment options. The prognosis (chance of recovery) and treatment options depend on the following: * The stage of the cancer (whether it affects part of the nasopharynx, involves the whole nasopharynx, or has spread to other places in the body). * The type of nasopharyngeal cancer. * The size of the tumour. * The patients age and general health.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

50

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Stages of Nasopharyngeal Cancer Key Points for This Section * After nasopharyngeal cancer has been diagnosed, tests are done to find out if cancer cells have spread within the nasopharynx or to other parts of the body. * The following stages are used for nasopharyngeal cancer: o Stage 0 (Carcinoma in Situ) o Stage I o Stage II o Stage III o Stage IV

After nasopharyngeal cancer has been diagnosed, tests are done to find out if cancer cells have spread within the nasopharynx or to other parts of the body. The process used to find out whether cancer has spread within the nasopharynx or to other parts of the body is called staging. The information gathered from the staging process determines the stage of the disease. It is important to know the stage in order to plan treatment. The results of the tests used to diagnose nasopharyngeal cancer are often also used to stage the disease. The following stages are used for nasopharyngeal cancer: Stage 0 (Carcinoma in Situ) In stage 0 nasopharyngeal cancer, cancer is found only in the lining of the nasopharynx. Stage 0 cancer is also called carcinoma in situ. Stage I

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

51

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

In stage I nasopharyngeal cancer, cancer is found only in the nasopharynx. Stage II Stage II nasopharyngeal cancer is divided into stage IIA and stage IIB as follows: * Stage IIA: Cancer has spread from the nasopharynx to the oropharynx (the middle part of the throat that includes the soft palate, the base of the tongue, and the tonsils), and/or to the nasal cavity. * Stage IIB: Cancer is found in the nasopharynx and has spread to lymph nodes on one side of the neck, or has spread to the area surrounding the nasopharynx and may have spread to lymph nodes on one side of the neck. The involved lymph nodes are 6 centimeters or smaller. Stage III In stage III nasopharyngeal cancer, the cancer: * is found in the nasopharynx and has spread to lymph nodes on both sides of the neck and the lymph nodes are 6 centimeters or smaller; or * has spread into the soft tissues (oropharynx and/or nasal cavity) and to lymph nodes on both sides of the neck and the lymph nodes are 6 centimeters or smaller; or * has spread beyond the soft tissues into areas around the pharynx and to lymph nodes on both sides of the neck and the lymph nodes are 6 centimeters or smaller; or * has spread to nearby bones or sinuses and may have spread to lymph nodes on one or both sides of the neck and the involved lymph nodes are 6 centimeters or smaller. Stage IV Stage IV nasopharyngeal cancer is divided into stage IVA, stage IVB, and stage IVC as follows:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

52

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

* Stage IVA: Cancer has spread beyond the nasopharynx and may have spread to the cranial nerves, the hypopharynx (bottom part of the throat), areas in and around the side of the skull or jawbone, and/or the bone around the eye. Cancer may also have spread to lymph nodes on one or both sides of the neck, and the involved lymph nodes are 6 centimeters or smaller. * Stage IVB: Cancer has spread to lymph nodes above the collarbone and/or the involved lymph nodes are larger than 6 centimeters. * Stage IVC: Cancer has spread beyond nearby lymph nodes to other parts of the body.

Recurrent Nasopharyngeal Cancer Recurrent nasopharyngeal cancer is cancer that has recurred (come back) after it has been treated. The cancer may come back in the nasopharynx or in other parts of the body.

Treatment Option Overview Key Points for This Section * There are different types of treatment for patients with nasopharyngeal cancer. * Three types of standard treatment are used: o Radiation therapy o Chemotherapy o Surgery * New types of treatment are being tested in clinical trials. These include the following: o Biologic therapy o Intensity-modulated radiation therapy

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

53

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

There are different types of treatment for patients with nasopharyngeal cancer. Different types of treatment are available for patients with nasopharyngeal cancer. Some treatments are standard (the currently used treatment), and some are being tested in clinical trials. Before starting treatment, patients may want to think about taking part in a clinical trial. A treatment clinical trial is a research study meant to help improve current treatments or obtain information on new treatments for patients with cancer. When clinical trials show that a new treatment is better than the standard treatment, the new treatment may become the standard treatment. Clinical trials are taking place in many parts of the country. Information about ongoing clinical trials is available from the NCI Web site. Choosing the most appropriate cancer treatment is a decision that ideally involves the patient, family, and health care team. Three types of standard treatment are used: Radiation therapy Radiation therapy is a cancer treatment that uses high-energy x-rays or other types of radiation to kill cancer cells. There are two types of radiation therapy. External radiation therapy uses a machine outside the body to send radiation toward the cancer. Internal radiation therapy uses a radioactive substance sealed in needles, seeds, wires, or catheters that are placed directly into or near the cancer. The way the radiation therapy is given depends on the type and stage of the cancer being treated. External radiation therapy to the thyroid or the pituitary gland may change the way the thyroid gland works. The doctor may test the thyroid gland before and after therapy to make sure it is working properly. Having a dentist evaluate

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

54

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

dental health and correct any existing problems is particularly important before beginning radiation therapy. Chemotherapy Chemotherapy is a cancer treatment that uses drugs to stop the growth of cancer cells, either by killing the cells or by stopping the cells from dividing. When chemotherapy is taken by mouth or injected into a vein or muscle, the drugs enter the bloodstream and can reach cancer cells throughout the body (systemic chemotherapy). When chemotherapy is placed directly into the spinal column, an organ, or a body cavity such as the abdomen, the drugs mainly affect cancer cells in those areas (regional chemotherapy). The way the chemotherapy is given depends on the type and stage of the cancer being treated. Surgery Surgery is removing the cancer in an operation. Surgery is sometimes used for nasopharyngeal cancer that does not respond to radiation therapy. If cancer has spread to the lymph nodes, the doctor may remove lymph nodes and other tissues in the neck. New types of treatment are being tested in clinical trials. These include the following: Biologic therapy Biologic therapy is a treatment that uses the patients immune system to fight cancer. Substances made by the body or made in a laboratory are used to boost, direct, or restore the bodys natural defenses against cancer. This type of cancer treatment is also called biotherapy or immunotherapy. Intensity-modulated radiation therapy

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

55

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) is a type of 3-dimensional radiation therapy that uses computer-generated images to show the size and shape of the tumour.

Treatment Options by Stage Stage I Nasopharyngeal Cancer Treatment of stage I nasopharyngeal cancer is usually radiation therapy to the tumour and lymph nodes in the neck. Stage II Nasopharyngeal Cancer Treatment of stage II nasopharyngeal cancer may include the following: * Chemotherapy combined with radiation therapy. * Radiation therapy to the tumour and lymph nodes in the neck. Stage III Nasopharyngeal Cancer Treatment of stage III nasopharyngeal cancer may include the following: * Chemotherapy combined with radiation therapy. * Radiation therapy to the tumour and lymph nodes in the neck. * Radiation therapy followed by surgery to remove cancer-containing lymph nodes in the neck that persist or come back after radiation therapy. * A clinical trial of chemotherapy before, combined with, or after radiation therapy.

Stage IV Nasopharyngeal Cancer Treatment of stage IV nasopharyngeal cancer may include the following:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

56

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

* Chemotherapy combined with radiation therapy. * Radiation therapy to the tumour and lymph nodes in the neck. * Radiation therapy followed by surgery to remove cancer-containing lymph nodes in the neck that persist or come back after radiation therapy. * Chemotherapy for cancer that has metastasized (spread) to other parts of the body. * A clinical trial of chemotherapy before, combined with, or after radiation therapy. * A clinical trial of new radiation therapy such as intensity-modulated radiation therapy. Treatment Options for Recurrent Nasopharyngeal Cancer Treatment of recurrent nasopharyngeal cancer may include the following: * External radiation therapy plus internal radiation therapy. * Surgery. * Chemotherapy. * A clinical trial of biologic therapy and/or chemotherapy.

Lampiran 3

Senin, 24 Mei 2004 Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

RAGAM 57

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

Kanker Tenggorok Sulit Terdeteksi


KARSINOMA nasofaring atau kanker tenggorok, merupakan keganasan tertinggi di daerah leher dari bidang ilmu penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok (THT). Angka kematiannya cukup tinggi. Di Indonesia penyakit ini termasuk dalam sepuluh besar keganasan dari seluruh tubuh. Banyak menyerang pada usia 40-60 tahun, perbandingannya antara laki-laki dan perempuan 2,5:1. Penyebabnya berasal dari epitel skuamosa pada daerah tenggorok bagian atas (nasofaring). Sedang faktor predileksinya pada fossa Rossen Mulleri yang letaknya sangat tersembunyi. Akibatnya sulit mendiagnosis penyakit ini pada stadium dini, selain juga tanda ataupun gejalanya yang tidak khas. Faktor genetik, faktor lingkungan termasuk kebiasaan hidup serta adanya virus Ebstein Barr merupakan penyebab terjadinya keganasan ini. Beberapa faktor penyulit menegakkan diagnosis kanker tenggorok, selain letak predileksinya yang tersembunyi juga faktor pasien karena kurangnya penyebaran informasi kepada masyarakat terhadap penyakit ini, sehingga gejala dini tidak diketahui. Faktor sosial ekonomi, akibat tingkat ekonomi yang rendah menyebabkan penderita baru datang ke tempat-tempat pengobatan setelah gejala itu benarbenar mengganggu. Disamping itu juga faktor penyakitnya sendiri ketika masih dini sering tidak menimbulkan keluhan yang mengganggu sehingga penderita tidak datang berobat. Sulitnya menegakan diagnosis dini sementara hasil biopsi sering negatif meskipun telah dilakukan berulang kali pada daerah yang dicurigai. Sedangkan dari faktor dokter, akibat kurangnya kewaspadaan terhadap gejala dini dan sarana alat untuk menegakkan diagnosis dini penyakit tersebut. Gejala Tanda ataupun gejala dini dari kanker tenggorok dapat diketahui dengan terdapatnya 58 Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

benjolan pada daerah leher. Sebelumnya penderita merasakan adanya lendir di belakang hidung terus-menerus yang tidak bisa dikeluarkan, rasa penuh di telinga, telinga berdenging/gembrebeg, adanya radang pada telinga tengah (conge'an) sampai dengan terjadinya robekan gendang telinga tanpa sebab yang jelas, dan tidak sembuh dengan pengobatan serta terjadi berulang-ulang. Hal ini karena adanya tumor pada daerah tenggorok bagian atas (nasofaring) menutupi saluran yang menuju ke liang telinga tengah (Tuba Eustachii). Bila tumor sudah membesar (stadium lanjut), maka ia dapat meluas ke rongga hidung bagian belakang (Koana) dengan keluhan adanya hidung tersumbat ataupun mimisan bercampur dengan ingus dalam jumlah yang bervariasi. Keluhan pada tenggorok merupakan gangguan bicara, bernapas dan menelan dapat dijumpai bila tumor sudah membesar karena mendesak ke rongga tenggorok. Sementara keluhan pengelihatan dobel, karena tumor sudah meluas ke dasar tengkorak sehingga mengakibatkan kelumpuhan pada syaraf-syaraf otot penggerak bola mata, dan mata menjadi juling. Adanya gejala neurologi pada syaraf kranial seperti nyeri kepala dan nyeri di sekitar wajah juga sering dijumpai pada penderita kanker tenggorok akibat dari penekanan tumor pada syaraf di sekitar kepala. Kedua keluhan ini (mata juling dan nyeri kepala) sering membawa penderita salah datang berobat ke dokter spesialis yang bukan bidangnya. Apabila sudah sampai stadium lanjut, kanker tenggorok ini dapat menyebar ke mana-mana antara lain tulang, paru dan hati. Penyebaran ke tulang, penderita akan mengeluh adanya nyeri-nyeri pada tulang tangan ataupun kaki. Penyebaran pada paru, penderita akan mengeluh sesak napas. Penyebaran ke hati akan tampak kekuningan pada mata dan pada warna kulit penderita, kadang juga terjadi perut buncit. Pengobatan kanker tenggorok sampai saat ini dengan menggunakan radioterapi. Kemoterapi Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011 59

Karsinoma Nasofaring

Jannsen Kurniawan (406101003)

sebagai terapi tambahan ternyata dapat meningkatkan hasil terapi terutama pada stadium lanjut ataupun pada kekambuhan.(dr Mediana dan dr Amriyatun SpTHT/FK Undip Semarang-35)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Royal Taruma Periode 21 Maret 2011-23 April 2011

60