FORM LAMARAN

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Suku Bangsa : : : : : :

Latar Budaya Keluarga : Urutan Kelahiran Alamat di Surabaya Kode Pos Alamat Luar Kota Kode Pos : : : : Sendiri Rp. Keluarga Kontrak per bulan/tahun* Kos Anak ke: Dari :

Status Tempat Tinggal : Biaya Kontrak/Kos Nomer Telepon Nomer HP No. KTP No. SIM Status Perkawinan Kendaraan pribadi Jika memiliki kendaraan pribadi : : : : : :

Single Tidak Ada

Menikah Spd Motor

Duda/Janda* Mobil Lainnya

Merk Type

: :

Tahun Produksi : Alat Transportasi Pribadi Keahlian Khusus Hobby : : : Aktif Pasif Bis Kereta Api Mikrolet Lainnya

Bahasa Asing yang dikuasai

Page 1 of 3

Bila Telah Menikah Nama Suami/Istri Anak I Anak II Anak III L/P Tgl. Lahir Pendidikan/Pekerjaan

B. SUSUNAN KELUARGA
Orangtua Nama Ayah Ibu Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Alamat Kerja

Saudara Kandung No 1 2 3 4 5 Nama Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Alamat Kerja

C. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal Jenjang SD SMP SMA Diploma S-1 S-2 Nama Sekolah/Universitas Jurusan/Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus

Page 2 of 3

Pendidikan Non-Formal No Nama Lembaga Jurusan Tahun Berijasah

D. PENGALAMAN KERJA
No 1 2 3 4 5 6 7 Nama Perusahaan Bidang Usaha Bagian / Jabatan Masa Kerja Alasan Keluar Gaji Terakhir No. Telp

E. INFORMASI LAIN
Nomer telepon darurat yang bisa dihubungi Saudara Serumah Saudara Tidak Serumah : :

Jabatan yang Diinginkan Alasan Gaji yang Diharapkan Kesiapan Kerja

: : : : Ya Tidak

Bersedia ditugaskan keluar kota?

Pengeluaran Pribadi tiap bulan : Rencana 1 tahun ke depan Rencana 3 tahun ke depan : :

Rp.

F. DOKUMEN LAINNYA
Form ini harap diisi dengan lengkap dan dilampiri dengan Pas Foto Diri 4x6 Terbaru (berwarna)

) Coret yang tidak perlu

Page 3 of 3