LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN ANASTESI SPINAL

FRAKTUR PATELA DEXTRA

Oleh : SYAIFUL JIHAD AL IQBAL H1A 006 047

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ANESTESI DAN REAMINASI RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2011

LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama Pasien Jenis kelamin Umur Berat badan Alamat Pekerjaan No RM Bangsal Preop visite : Tn. S : Laki-laki : 39 tahun : 65 kg : Bima : Tani : 080855 : Kemuning : 22 Juni 2011

II. Anamnesa a. Keluhan utama: nyeri pada lutut kanan b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dengan keluhan nyeri pada lutut kanan. Nyeri dirasakan selalu jika lutut ditekuk secara penuh. Nyeri dirasakan terus-menerus. Lutut kanan pasien tampak sedikit bengkak, tetapi tidak terasa panas. Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan pasien baik, pusing (-). BAK (+) frekuensi 3-4 kali dalam sehari, warna kuning. BAB (+) konsistensi normal, frekuensi 1 kali dalam sehari. a. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah dioperasi ORIF 2 tahun yang lalu Riwayat hipertensi (-), jantung (-), DM (-), penyakit ginjal (-), penyakit hati (-), riwayat perdarahan yang sulit sembuh (-). c. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat keluarga menderita DM (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), penyakit hati (-), riwayat perdarahan yang sulit sembuh (-). d. Riwayat pengobatan dan riwayat alergi: Riwayat penggunaan obat-obatan yang lama (-), riwayat alergi terhadap obat-obatan (-), riwayat alergi terhadap makanan (-)

III. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Baik

Keadaan sakit : Sedang Kesadaran Status Gizi Berat badan Tanda vital : TD Nadi RR Temp : 120/70 : 78x/menit : 16x/menit : 36,5 0 C : Compos mentis : Cukup : 65 kg

b. Status General Kepala : ekspresi wajah normal, bentuk dan ukuran normal, rambut normal, edem (-), malar rash (-) Mata: simetris, alis normal, pupil isokor, refleks pupil (+), exophtalmus (-), nystagmus (-), edem palpebra (-), trauma (-) Telinga: bentuk normal, simetris, lubang telinga normal, sekret (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-), trauma (-) Hidung: simetris, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-), perdarahan (-) Mulut: bentuk simetris, bibir sianosis (-), hiperemia gusi (-), perdarahan (-), gigi palsu (). Tes Mallampati kelas I Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran otot sternocleidomastoideus (-), pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax: Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, jejas (-) Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, fremitus teraba sama kanan kiri Perkusi : sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : o o Paru : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-, retraksi -/Jantung : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)

Abdomen: Inspeksi : bentuk normal, distensi (-), umbilicus masuk merata, kulit normal, cicatrix (-)

Auskultasi : peristaltik usus normal, BU (+) normal, metalic sound (-), pulsasi aorta (-) Perkusi : timpani Palpasi : turgor normal, tonus normal, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan (-), hepar/lien/ginjal tidak teraba

Punggung : skoliosis (-), infeksi kulit (-) Ekstremitas atas : akral hangat +/+, deformitas (-), sianosis (-), fraktur (-), tremor (-) Ektremitas bawah : Kanan : sikatriks bekas operasi (+), penonjolan implan (+), hangat (+), oedema (+), nyeri(+) Kiri : nyeri (-), deformitas (-), pembengkakan sendi (-), akral hangat (+), edema (+), sianosis (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang (tanggal 22 Juni 2011) Darah Lengkap: Hb RBC WBC Trombosit BT CT : 14,7 gr/dl : 5,87 X 106/ l : 7,21 X 103/l : 285.000 mm3 : 2`30`` : 7`20``

V. Kesimpulan Pre Operative Visit Diagnosis Rencana ACC Operasi tanggal Klasifikasi ASA Rencana anestesi KIE pasien : post ORIF fraktur patela dextra : Aff implan : 23 Juni 2011 : ASA 2 : Spinal : puasa selama 8 jam mulai pk. 00.00 WITA

VI. Penatalaksanaan Pemantauan keadaan umum dan vital sign (nadi, tekanan darah, suhu, pernapasan)

VII. Laporan Operasi a. Waktu operasi b. Persiapan: Menyiapkan alat-alat: peralatan monitor (tekanan darah), peralatan resusitasi (mesin anestesi, ambu bag, tabung oksigen), serta obat-obat dan peralatan yang dibutuhkan untuk anastesi spinal. Observasi vital sign pre-op: TD Nadi RR : 110/70 : 92x/menit : 16x/menit : 23 Juni 2011 pukul 12.05 WITA

Pemasangan jalur intravena di tangan

c. Pembedahan: Mulai anestesi Mulai operasi Selesai operasi : pk. 12.15 WITA : pk. 12.20 WITA : pk. 13.45 WITA

1. Pasien dibaringkan di meja operasi 2. Pasien dimiringkan ke kiri, kedua lutut di tarik ke perut, kepala ditekuk ke dalam, perut sedikit didorong kebelakang, untuk visualisasikan punggung. 3. Dilakukan penyuntikan di intervertebra lumbal 3-4 dengan menggunakan jarum spinal. Pemberian obat anestesi catapres dan lidodex 4. Pemberian obat metochlopramide. Pengukuran tekanan darah dan pemberian oksigen 2 l/menit. Maintenance yang digunakan antara lain: O2 : sebanyak 2 liter/menit Epedrin HCl 5. Pada saat selesai penjahitan kulit, diberikan ketorolac IV 6. Kemudian diberikan drip ketorolac 1 ampul, 20 tpm 7. Terapi Cairan: a. Cairan pengganti puasa : 2 cc/kgBB/jam puasa 2 x 65 x 10 = 1300 cc b. Jenis operasi berat : 8 cc/kg BB 8 x 65 = 520 cc c. Jumlah perdarahan: 300 cc

Jumlah cairan pengganti perdarahan (300 cc x 3 = 900 cc) Total cairan = 2.720 cc

Dari perhitungan di atas, maka cairan yang masuk : 1 widahes dan 3 RL

VIII. Instruksi Post Operasi: Tidur bantal tinggi 8 jam post operasi Boleh makan dan minum sedikit-sedikit Jika TDS < 90 mmHg, guyur RL 500 cc tetes cepat Berikan drip ketorolac 30 mg 20 tpm Cek DL post operasi