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ARCOS PLANTARES, BIPEDESTACIN Y MARCHA

Fernando Casal
Arcos plantares
Los huesos, ligamentos y msculos del pie constituyen una estructura elstica que le permite al pie adaptarse a superficies desiguales, deformarse para absorber golpes o transformarse en una palanca que transmite el peso del cuerpo. La forma de la planta del pie presenta normalmente una bveda cncava hacia abajo, con dos arcos: longitudinal y transverso. Esta bveda tiene tres puntos de apoyo que corresponden a la cabeza del primer metatarsiano, a la cabeza del quinto metatarsiano y a la tuberosidad del calcneo; que junto a las partes blandas dan forma a la impresin plantar. El arco longitudinal del pie est compuesto por una porcin medial y otra lateral, que actan como una unidad con el arco transverso del pie. La porcin medial del arco longitudinal es la ms flexible y mvil. Tiene su punto ms alto en la cabeza del astrgalo. Est formado de adelante hacia atrs, por los tres metatarsianos mediales, los tres huesos cuneiformes, el navicular, el astrgalo y el calcneo, unidos por numerosos ligamentos que resisten fuerzas violentas pero de corta duracin. Los msculos soportan fuerzas prolongadas en el tiempo. El msculo tibial posterior sostiene el arco longitudinal medial. El msculo peroneo largo aumenta la concavidad del arco, al igual que el msculo flexor largo del dedo gordo. El msculo abductor del dedo gordo, es un tensor del arco aumentando su concavidad al acercar los dos extremos del mismo. Por el contrario el msculo extensor largo del dedo gordo disminuye la concavidad y aplana el arco. La porcin lateral del arco longitudinal es ms aplanada, apoyndose en gran parte a travs de sus partes blandas. Tiene menos flexibilidad que la porcin medial, lo que permite transmitir el peso y el impulso motor del trceps sural. Est formado por los dos metatarsianos laterales, el cuboides y el calcneo; su punto ms alto se ubica a nivel se la articulacin subtalar. Su aplanamiento tensa el ligamento plantar largo y el ligamento calcaneocuboideo plantar. Los msculos peroneos largo y corto, junto con los msculos intrnsecos del quinto

dedo actan como tensores del arco. El msculo peroneo anterior y el msculo extensor de los dedos disminuyen la convexidad del arco, al igual que el trceps sural. El arco transverso del pie va de lado a lado y posee una concavidad poco acentuada. Est formado por la cabeza de los cinco metatarsianos, los dos huesos sesamoideos que acompaan al primer metatarsiano, el cuboides y los tres huesos cuneiformes. Su curvatura se mantiene por el msculo peroneo largo y el msculo tibial posterior, tambin participa la cabeza transversa del msculo aductor del dedo gordo, pero con escasa potencia mientras que la tensin se mantiene por los ligamentos intermetatarsianos. Los arcos del pie se forman y se mantienen por fenmenos pasivos y activos. Entre los pasivos se destacan: la forma de los huesos, fundamentalmente en el arco transverso y el tejido fibroso, que mantiene al arco longitudinal, organizado en cuatro capas, que de superficial a profunda son: la aponeurosis plantar, el ligamento plantar largo, el ligamento calcaneocuboideo plantar y el ligamento calcaneonavicular plantar. Entre los factores dinmicos podemos mencionar: los msculos intrnsecos del pie, con accin activa sobre el arco longitudinal y los msculos extrnsecos del pie como el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos para el arco longitudinal. El peroneo largo y el tibial posterior para el arco transverso. La disminucin de la porcin medial del arco longitudinal define al pie plano. Suele aparecer frecuentemente en la gente mayor, que permanece mucho tiempo de pie o que aumenta rpidamente su peso. Se lo puede clasificar en flexible, es el que aparece al cargar peso y desaparece con la descarga, y rgido, que es el que se mantiene an en la descarga. El calcneo es el responsable de su formacin al rotar medialmente sobre su eje longitudinal, desplazando al astrgalo hacia adelante, abajo y medial, con el consiguiente arrastre del resto de los elementos que forman el arco. Tambin es habitual que se produzca por laxitud o degeneracin de los ligamentos intrnsecos del pie, los que son incapaces de recuperar su forma original. El pie plano rgido generalmente se acompaa de deformidad sea, clnicamente se presenta dolor en el pie y en la pierna, una marcha plantgrada y una impresin plantar ancha y plana. Su tratamiento es controvertido y va desde una conducta conservadora hasta una quirrgica. En los menores de tres aos el pie plano es normal y est provocado por el gran cuerpo adiposo en la planta del pie.

Bipedestacin
Los seres humanos somos bpedos. Nos paramos y caminamos con un tronco erguido y las rodillas extendidas, que estn casi en lnea recta. Por otra parte, somos plantgrados, es decir, que apoyamos toda la longitud del pie en el suelo, mientras que la mayora de los medianos a grandes mamferos son: digitgrados, es decir, que se paran y caminan en puntas de pie, o ungulados, es decir, que se paran y caminan sobre las pezuas ubicadas en la punta de los dedos de los pies. Cuando nos encontramos inmviles, la tierra ejerce una fuerza en los pies llamada "fuerza de reaccin del suelo, que es igual y opuesta al peso corporal. Este ltimo acta como "centro de gravedad, sobre un punto que pasa un poco por encima de la articulacin de la cadera y anterior a la columna vertebral. La fuerza sobre el terreno se centra verticalmente debajo de l, en el centro de presin. Cuando nos encontramos parados con comodidad, el centro de presin pasa, por lo general, a la altura de la mitad de camino entre los metatarsos de ambos pies. No permanecemos absolutamente inmviles, pero nos balanceamos poco. A medida que envejecemos, nuestro control postural se deteriora. ste es un factor en el desarrollo de inestabilidad y en el aumento del riesgo de cadas. Al considerar la distribucin de la carga en el miembro inferior, el conocimiento de la alineacin del miembro es importante. El "eje anatmico" es producido por lneas que pasan a lo largo de los ejes del fmur y de la tibia, y por lo tanto, forman un ngulo en la rodilla de 5 a 7. El eje mecnico es una lnea recta que une los centros de la cabeza del fmur y el tobillo. No se ha definido donde pasa exactamente la lnea: por convencin, se toma que pasa por el centro, pero bien podra estar ms medial. En la tibia, los ejes mecnicos y anatmicos coinciden. Si bien el peso del cuerpo acta sobre una lnea vertical desde el centro de gravedad hacia el suelo, la lnea del eje mecnico de los miembros inferiores se inclina 3 de ste, en la posicin normal, con los tobillos ms cerca que las caderas. En el plano sagital, el peso corporal acta a lo largo de una lnea que pasa a unos centmetros por delante de la articulacin talocrural, ejerciendo una fuerza que debe ser equilibrada por los msculos flexores plantares. Algunas investigaciones electromiogrficas de pie han encontrado esta actividad principalmente en el msculo sleo, pero otros han encontrado una actividad moderada en los gastrocnemios tambin. En cualquier caso, parece probable que la actividad se realiza principalmente en las fibras tipo I (lenta oxidativa), ya que

pueden mantener la tensin de manera ms estable que las fibras rpidas. El sleo contiene principalmente fibras tipo I, y el gastrocnemio contiene aproximadamente un 50% de las mismas. En la bipedestacin normal, el peso del cuerpo acta sobre la articulacin de la rodilla en direccin ligeramente anterior a los ejes de las rodillas: ejerce una fuerza equilibrada pasivamente por la tensin en los ligamentos y la cpsula posterior previniendo la hiperextensin. Si las rodillas se mantienen rectas, hay poca o ninguna actividad elctrica en los msculos isquiotibiales y slo niveles moderados de actividad en el cudriceps. En general, el peso total del tronco, los brazos y la cabeza parece actuar ligeramente detrs de la articulacin de la cadera, ejerciendo una pequea fuerza que es equilibrada en gran medida por el msculo iliopsoas. As, una postura relajada, con el tronco erguido y las rodillas rectas, requiere muy poca actividad de los msculos del muslo. Esta poca demanda de energa permite largos periodos de pie. Cuando el ser humano debe pasar a una postura monopodlica, es decir que se para en una sola pierna, el peso de la parte superior del cuerpo ejerce una fuerza sobre la cadera de apoyo que debe ser equilibrada por los msculos abductores, especialmente el tensor de la fascia lata y los glteos medio y menor. El dao a los glteos o su inervacin, por ejemplo, durante la ciruga de cadera, es una causa importante de una cojera.

Marcha
La contraccin de los msculos tibial posterior, gastrocnemio y sleo es el principal factor responsable de la propulsin al caminar, correr y saltar. La accin de propulsin de estos msculos de la pierna se ve reforzada por el arco del pie y la flexin de los dedos. Al caminar, el peso del pie se distribuye sucesivamente en la regin calcnea (taln), luego en el borde lateral y finalmente en el borde medial del pie. La ltima parte del pie que deja la tierra es el pilar anterior del arco longitudinal medial y los tres dedos mediales. En el acto de correr, el taln no toca el suelo, pero el punto de despegue sigue siendo el pilar anterior del arco longitudinal medial. A medida que el taln se separa del suelo, los dedos se extienden poco a poco. La extensin, del dedo gordo en particular, tensa la aponeurosis plantar y por lo tanto aumenta el arco. Al mismo tiempo, los msculos flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos se elongan, lo que aumenta su contraccin posterior. Los msculos flexores corto y

largo de los dedos incrementan de la fuerza de despegue, al ejercer presin sobre el suelo. El msculo ms importante en este sentido es flexor largo del dedo gordo, que est asociado fuertemente a la funcin del flexor corto de los dedos. Los lumbricales proporcionan una accin de equilibrio a los msculos flexor largo de los dedos y evitan la deformacin de los dedos durante la fase de despegue de la marcha. Al caminar, cada pie est en el suelo (fase de apoyo) el 60% de la zancada, y fuera de la tierra (fase de oscilacin) el 40%. Por lo tanto, fases de un solo apoyo (un pie en el suelo) se alternan con fases de doble apoyo (dos pies en el suelo). La rodilla es recta hasta que el taln contacta con el suelo y se mantiene casi recta (10 a 30) durante la mayor parte de la fase de apoyo de esa pierna, y se flexiona un poco ms slo antes de despegue de los dedos. Durante la fase de oscilacin, se flexiona la rodilla hasta un mximo de 60. La fase de apoyo comienza con el apoyo del taln. Con el pie ubicado en frente del cuerpo, el pie apoyado en el piso se convierte en "apoyo" cuando el cuerpo pasa directamente sobre los pies plantados. A continuacin, el taln se levanta a medida que el pie contralateral se pone en contacto con el suelo (fase de apoyo doble). El ltimo evento de la postura es cuando el pie inicia la fase de oscilacin. En la fase de apoyo, el pie apoyado en frente del tronco, empuja hacia abajo y adelante sobre el piso, logrando la desaceleracin del cuerpo, as como el apoyo del mismo. Cuando el pie se ubica detrs del tronco, lo empuja hacia abajo y hacia atrs, para volver a acelerar cuerpo. La velocidad, y por lo tanto la energa cintica del cuerpo, pasa de un mximo en cada fase de apoyo doble hasta un mnimo en cada fase de apoyo nico. La altura del centro de gravedad, y por lo tanto la energa potencial del cuerpo, tambin flucta. Esto es inevitable si la rodilla se mantiene casi recta, haciendo que la cadera se mueva en un arco circular alrededor del tobillo del pie de apoyo. El componente vertical de la fuerza total ejercida por los dos pies en el suelo en la fase de apoyo doble es mayor que el peso corporal, dando al cuerpo una aceleracin hacia arriba. El componente vertical de la fuerza de la tierra durante la fase de apoyo nico es menor que el peso corporal, dando al cuerpo una aceleracin hacia abajo. Las fluctuaciones de la fuerza tienen que ser mayores a las velocidades ms altas, para dar el mismo movimiento vertical en menos tiempo. Durante la marcha, la energa potencial del cuerpo es alta cuando su energa cintica es baja, y viceversa. Las energas, por lo tanto, se pueden intercambiar de ida y vuelta entre las

dos formas, como en un pndulo oscilante. Un pndulo sin friccin seguira oscilando siempre sin consumo de ms energa. Al caminar, el intercambio de energa potencial y cintica es menos perfecto, y los msculos de las piernas tienen que hacer esfuerzo para sustituir la energa que se pierde en cada impacto de un pie con el suelo. An as, poco trabajo es necesario, por el principio del pndulo. Un segundo efecto del pndulo se puede ver en el movimiento hacia adelante de las piernas. Si las piernas fueran una barra rgida colgando de un pivote fijo, dara vueltas hacia delante muy despacio para poder caminar normalmente: porque es libre para doblar la rodilla, y porque la cadera de la que oscila sube y baja, balanceando la pierna hacia delante ms rpido con la necesidad de muy poco trabajo muscular. Estos efectos de pndulo aseguran que sea poco trabajo lo que se necesita para conducir las fluctuaciones de energa cintica y potencial que se producen al caminar. El trabajo adicional necesario para superar la resistencia del aire y la friccin de la articulacin es muy poco, porque caminamos lentamente y tenemos las articulaciones bien lubricadas. La caminata para el humano no significa una gran prdida de energa. Las mediciones muestran que el consumo de oxgeno, en los hombres de 70 kg, es de slo 230 jules de energa metablica por cada metro que caminan a la velocidad ms lenta (aproximadamente 1,3 metros por segundo), que es de 140 J/m ms de lo que usara si se mantiene quieto. Para correr se usan 260 J/m ms que al quedarse quietos de pie. La caminata es slo econmica, cerca de la velocidad ptima, y el costo energtico de caminar rpido aumenta como si los adultos corrieran. Los nios, con las piernas ms cortas, empiezan a correr a velocidades ms bajas: la expectativa terica es que la velocidad crtica debe ser proporcional a la raz cuadrada de la longitud de las piernas. La funcin de brazo oscilante en la marcha no se entiende completamente, pero contribuye a la estabilidad postural.

Desarrollo de la marcha
El nio promedio se sienta a los 6 meses, camina con apoyo a los 12 meses y sin apoyo a los 18 meses. El gateo no es considerado un hito madurativo. La marcha tiene al principio caractersticas singulares pero se modifica rpidamente y es similar a la de los adultos a la edad de 3 aos. Algunos pequeos cambios se producen hasta los 7 aos, que son en gran

parte un reflejo del desarrollo neurolgico, pero tambin estn relacionados con la estatura. Al principios, la marcha es desigual, inestable y de mucha base o apoyo. Los brazos se mantienen abducidos en la articulacin del hombro y los codos en flexin. El contacto inicial con el suelo vara: solo taln, pies enteros o taln y dedos del pie son posibles alternativas En general, una postura en flexin plantar es adoptada y contrasta con el patrn de los adultos. En los adultos, el golpe de taln se acompaa de una rodilla extendida que luego se flexiona. Un nio apoya en el suelo con una rodilla flexionada que luego se extendi en respuesta a la carga de peso, y pasa un corto perodo de tiempo en la postura de una sola pierna. La maduracin se asocia con disminucin de la anchura de la base de sustentacin y el aumento de la longitud del paso y la velocidad. Los primeros cambios son el desarrollo de la huella del taln, la flexin de la rodilla durante la posicin y el balanceo recproco del miembro superior. El perodo de apoyo nico aumenta.

Movimientos de los pies


Con los pies en el suelo, el peso corporal genera una leve supinacin y aplanamiento de los arcos longitudinales, alrededor de un tercio del peso est soportado por la parte delantera del pie y se distribuye hacia la cabeza del primer metatarsiano. Cuando una posicin de descanso se convierte en movimiento activo, como ocurre al comenzar a caminar, el pie est en pronacin por el esfuerzo muscular, y el primer metatarsiano est deprimido (el segundo menos), lo que acenta el arco longitudinal a su altura mxima. Cambios similares pueden imponerse en el pie de soporte del peso por la rotacin lateral activa del fmur, que se transmite a travs de la tibia hacia el astrgalo y supone una supinacin pasiva del pie. La rotacin femoral medial tiene un efecto contrario. Cuando el pie se pone en contacto con el suelo y est inmvil, los msculos que se mueven cuando es suspendido libremente pueden ejercer efectos sobre la pierna, por ejemplo, los msculos dorsiflexores puede llevar la pierna hacia adelante en la articulacin del tobillo. El pie tiene dos funciones principales: apoyar el peso del cuerpo sobre pie y la progresin de la marcha y absorber el impacto al caminar, correr y saltar. Para cumplir la primera funcin, el pedal de la plataforma debe ser capaz de distribuir el peso del pie al apoyarse y al moverse y debe ser suficientemente flexible para caminar o para correr sobre superficies irregulares y en pendiente. Para llevar a cabo la segunda funcin, el pie debe ser

transformable en una palanca de ajuste fuerte para resistir la inercia y para generar empuje de gran alcance: una palanca segmentada puede cumplir con tales esfuerzos de mejor manera, si es arqueada. En los lactantes y nios pequeos, la grasa y el tejido conectivo en la cara plantar del pie puede dar una apariencia plana, de hecho, los tejidos blandos modifican su apariencia en todas las edades. Sin embargo, el esqueleto del pie humano presenta normalmente forma de arco y la planta del pie suele ser visiblemente cncava. Esta curvatura es la que habitualmente se analiza en los arcos longitudinales y transversales. Estos arcos pueden variar individualmente de altura, especialmente el longitudinal en su parte medial. Al ser estructuras dinmicas, sus alturas tambin difieren en las distintas fases de la marcha. El arco longitudinal medial contiene el calcneo, el astrgalo, el navicular, el cuneiforme medial y tres huesos metatarsianos. Punto ms alto, en la superficie articular superior del astrgalo, recibe las fuerzas completas de la tibia y las pasa hacia atrs sobre el calcneo, y hacia delante, a travs del navicular y de los cuneiformes, hacia los metatarsianos. Cuando el pie a toca el suelo, estas fuerzas se transmiten a travs de las tres cabezas de los metatarsianos y del calcneo (especialmente su tuberosidad). El arco medial es mayor, y ms mvil y flexible que el arco lateral. Su aplanamiento progresivamente tensa el ligamento plantar calcaneonavicular y la fascia plantar. El arco lateral est adaptado para transmitir el peso y el empuje ms que para absorber esas fuerzas: el msculo plantar largo y el ligamento calcaneocuboideo se tensan a medida que se aplana. El arco lateral hace contacto con el suelo ms ampliamente que el arco medial. A medida que el pie se aplana, una fraccin cada vez mayor de la carga atraviesa los tejidos blandos que son inferiores a todo el arco. Todo el borde lateral generalmente toca el suelo, mientras que el borde medial no. Sin embargo, el borde medial es cncavo visiblemente, an de pie, lo que explica el dibujo de las huellas humanas (aunque esto vara con la posicin de los pies, con el desarrollo de los tejidos blandos asociados y con la naturaleza de la superficie). En cualquier actividad, tan pronto como se levanta el taln, los dedos se extienden y las estructuras musculares (incluyendo la aponeurosis plantar) se tensan en la planta del pie, lo que acenta los arcos longitudinales. Se ha sugerido que la tensin disminuye en los ligamentos plantares profundos durante esta fase.

La planta del pie es cncava transversalmente, en su apariencia externa como en la morfologa de su esqueleto, y los arcos transversales son ms desarrollados hacia inferior en relacin al tarso y al metatarso adyacentes. La transmisin de fuerzas se produce hacia la cabeza de los metatarsianos, hasta cierto punto a lo largo del borde lateral del pie, donde pasa a travs de los tejidos blandos subyacentes. En la posicin bpeda, cuando solo se sostiene el peso del cuerpo, los msculos intrnsecos y extrnsecos del pie parecen relajarse. Si los arcos longitudinales pueden hundirse como consecuencia de la relajacin muscular, los ligamentos plantares se tensan dejando a los huesos en una forma arqueada. El arco medial es ms elevado cuando los pies estn juntos. Este hundimiento medial puede ser contrarrestado por la contraccin voluntaria de los msculos.

Bibliografa ANATOMA CLNICA. Prof. Eduardo A. Pr. Editorial Mdica Panamericana. 2011 Complementos de Anatoma. TERMINOLOGA ANATMICA INTERNACIONAL. Autores: Prof. Valeria A. Forlizzi; Prof. Eduardo A. Pr. 2011 FENEIS. NOMENCLATURA ANATMICA ILUSTRADA. Wolfgang Dauber. 5 Edicin. Elsevier Masson. 2006