SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Na m a NIM Jurusan / Program Sudi Semester / IPK Alamat Semarang/ Telp Organisasi yang diikuti : : : : : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa untuk meningkatkan prestasi dan kelancaran kuliah saya Oleh karena itu apabila saya mendapatkan persetujuan sebagai penerima beasiswa, maka saya bersedia mengindahkan segala ketentuan yang berlaku berikut dengan segala konsekwensinya. Apabila ternyata dua semester atau dalam satu tahun, saya tidak menunjukkan peningkatan prestasi belajar atau tidak mengindahkan segala ketentuan yang berlaku maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai penerima beasiswa .

Meterai 6.000,-

Yang menyatakan ,

NIM. Terlampir berkas yang diajukan (rangkap 3 ) sbb : 1. Pasfoto 3 x 4 2. Fotocopy KTM & KTP 3. Surat keterangan Tidak mampu dari kelurahan / pejabat yang berwenang 4. Surat keterangan penghasilan orang tua 5. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK ) dilegalisir oleh Kelurahan 6. Fotocopy KHS semester I sampai akhir 7. Transkrip nilai yang ditanda tangani oleh Dosen Wali 8. Fotocopy Rekening Bank (sesuai yang disyaratkan pemberi beasiswa) 9. Surat rekomendasi dari Pimpinan Fakultas yang menyatakan tidak sedang menerima atau mengajukan beasiswa dari instansi lain, tidak mendapatkan keringanan / Pembebasan SPP dan tidak sedang cuti 10. IPK minimal 2,50 12. Rekening Listrik 11. Stop Map warna sesuia dengan Jurusan Masing masing : Mat : Biru Fisika/D3 Insel : Merah Kimia : Kuning Biologi : Hijau 13.Bukti aktif ikut organisasi kemahasiswaan