KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN ……………/…………….

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik PP Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Pondok Pesantren
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Pondok Pesantren Alamat : : : :

TA ......./........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telepon Email (jika ada) Tahun Berdiri Berbadan hukum Nomor SK Lembaga Tanggal SK Lembaga No Izin Tipe PP Penyelenggara PP Afiliasi Org. Keagamaan

: : : : : : : : : : : : : : : Salafiyah Perorangan NU Muhammadiyah Persis Al Washliah Mathlaul Anwar Al Khairat Nahdlatul Wathon Khalafiyah Yayasan Kombinasi Ormas DDI Perti GUPPI Hidayatullah Mandiri Lainnya
Badan Wakaf

Alamat Website (jika ada) : Hijriah Ya / / Tidak Masehi

Jika lainnya, sebutkan

: : Kemenag Kemenag & Kemdiknas Kemdiknas Luar Negeri

Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika luar negeri, sebutkan :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

Manajemen Pesantren

:

Mandiri

Cabang

Induk

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak
Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama PP. Contoh penulisan: PP. Raudhatul Jannah. 4. Isikan Alamat Lengkap Lembaga 5. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 6. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 7. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 11. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 12. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Hijriah dan Masehi). 14. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan PP berbadan hukum 15. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 16. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh penulisan 01/01/2010. 17. Isikan No Izin Lembaga

18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban : Tipe PP. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan : Penyelenggaraan PP 20. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Keagamaan 21. Jika ada lainnya, mohon disebutkan 22. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Mu'adalah / Pengakuan Kesetaraan 23. Jika pilihan Luar Negeri, mohon disebutkan nama negaranya 24. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Manajemen PP

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke Pesantren Terdekat : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai
Pertanian Perindustrian

Dataran Rendah
Perikanan Pertambangan

Dataran Tinggi
Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Pondok Pesantren No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz Petugas perpustakaan Administrasi (TU) Personel lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

2. 3. 2. 5. 4. A. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 7. Isikan Jumlah Badal Kyai berdasarkan Jenis Kelamin. Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi 1) Koordinasi Kementerian Agama No Jenjang Pend. 6. 4. B.Isikan Jenjang pendidikan ada/tidak . Catatan : 1. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. jenjang : Ula/Awaliyah Wustha Ulya Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . C. Kelembagaan a. (Tidak termasuk penjaga sekolah. Isikan PP Khalafiyah dan Kombinasi. Ada/Tidak 1. D) 3) Pendidikan Diniyah/Pesantren Mu'adalah Tahun berdiri Hijriah : Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga Lainnya Jenjang yg diselenggarakan : : : : Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Kemenag Kemendiknas Al Azhar 4) Pendidikan Diniyah Non-Formal (Madrasah Diniyah/Madrasah Takmiliyah). Isikan Jumlah Ustadz berdasarkan Jenis Kelamin. TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK PTU Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D Petunjuk Pengisian Kelembagaan Pondok Pesantren: 1. 7. Isikan Kyai/Nyai berdasarkan Jenis Kelamin.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). 3. status lembaga N=Negeri dan S=Swasta . RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK PTAI Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D 2) Koordinasi Kementerian Pendidikan Nasional No Jenjang Pend. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki. koordinasi Kemenag dan Kemendiknas . 3. 2.Isikan nama lembaganya . 4. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan.Petunjuk Pengisian Data Personal Pondok Pesantren: 1. akreditasi (Belum.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). 6. 5. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. 6. Ada/Tidak 1. 4. 5. 2.

2. 2. Pondok Pesantren Salafiyah 1. 2. Pendidikan Diniyah Formal Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga No 1. Pendidikan Diniyah Non Formal 5. Ma'had Aly Nama Ma'had Aly Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Nama Mudir Program Takhasus/Kekhasan Diploma Agama S1 Fiqh Hadist Tafsir Bahasa Diploma Ketrampilan S2 Tasawuf Ilmu Falak/Hisab Tahfidzul Qur'an Lainnya Jika Lainnya sebutkan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : Halaman : 4 . 3. Pengajian Kitab Salafi Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : No 1. 3. Nomor dan Tanggal Penetapan Piagam Terdaftar Sebagai Penyelenggara Program Wajar Dikdas Pada Pondok Pesantren : Nomor Tanggal / / : Ula Wustha 2. Program Pendidikan Kesetaraan 7. Ijazah Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C : : : : : : 6. Wajar dikdas PP Salafiyah yang diselenggarakan 3. Satuan Pendidikan Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Satuan Pendidikan ula Wustha Ulya Bandongan Munadzarah Syahadah Ada Tidak Wetonan Lainnya Lainnya Nama Lembaga : : : Kemenag Kemendiknas Nama Lembaga Al Azhar 4.5) Pengajian Kitab Salafiyah Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : Ijazah Bandongan Munadzarah Syahadah Wetonan Lainnya Lainnya b. 3. No 1.

Isikan jumlah santri mukim berdasarkan jenis kelamin b. 4. Isikan jumlah santri asal daerah luar kabupaten/kota dalam propinsi berdasarkan jenis kelamin c. Isikan jumlah santri tidak mukim berdasarkan jenis kelamin 2. 2. 5. maka yang diisi hanya point 4 dan 5 Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Khalafiyah(Ashriyah) yang diisi point 1. Isikan jumlah santri asal daerah luar Propinsi berdasarkan jenis kelamin d. Asal Daerah Dalam kabupaten/kota Luar kabupaten/kota dalam propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml Petunjuk pengisian Data Santri PP 1. Jumlah Santri berdasarkan Asal Daerah No 1. 2. Isikan jumlah santri asal daerah dalam kabupaten/kota berdasarkan jenis kelamin b. 2 dan 3. 3. Jumlah santri menurut kategori status belajar dan mukim/tidak mukim No 1. Isikan jumlah santri Pondok Pesantren a. Tipe Pondok Pesantren Salafiyah Khalafiyah Mukim Lk Pr Kombinasi Tidak Mukim Lk Pr Lembaga Pendidikan Jumlah Santri 1. Santri Pondok Pesantren No 1. Isikan jumlah santri berdasarkan asal daerah a.Data Santri 1. 3. Sedangkan kombinasi yang diisi seluruhnya (point 1-5)) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Isikan jumlah santri asal daerah luar Negeri berdasarkan jenis kelamin Santri Berdasarkan Kategori A. 2. 4. Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml 2. Lembaga Pendidikan Santri belajar di madrasah Santri belajar di sekolah umum Santri belajar di Perguruan Tinggi Santri hanya belajar diniyah Santri hanya mengaji pengajian kitab Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Petunjuk pengisian Santri berdasarkan kategori Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Salafiyah.

Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 6. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 4.2. 6. Jumlah santri yang hanya belajar di Diniyah/hanya mengaji di Ponsok Pesantren No 1. 2. 3. 5. 6. 7. 5. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di lingkungan PP) No 1. 5. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di lingkungan PP) No 1. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 3. 3. 4. 3. 4. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di luar lingkungan PP) No 1. 2. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 5. 2. 4. 3. 2. 4. 6. 2. 7. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di luar lingkungan PP) No 1. Status Hanya belajar Diniyah Hanya mengaji kitab di dalam PP Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 5. 6.

Wustha LATAR BELAKANG KEADAAN SOSIAL EKONOMI ORANG TUA Jumlah Santri Pendidikan terakhir orang tua No 1.12 bulan 13 . Tamtama dan Bintara b.2.1.000 . Jumlah total harus sama dengan jumlah santri Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 .7.000 1.000. 2. 3.000.500. Gol. Uraian PNS (Non guru/Dosen) a. 5. 9. Jumlah 6. Jumlah santri wajar dikdas menurut usia dan jenis kelamin (khusus PP Salafiyah) No 1. Isilah jumlah santri (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. 4. 2. III keatas TNI / Polri a. S3) Total Jumlah (Harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 data Santri) Pekerjaan Orang Tua No 1. 4. I dan II b. Program Pendidikan Kesetaraan No 1. 2.12 bulan > 13 bulan 2. Ula Wustha Santri Lk Pr Tingkat 9. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. Perwira Guru/Dosen Pegawai swasta Pedagang/Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total Jumlah 2.001 . 4. 7. 2.000 500. 3.000 > 2. S2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3.000 Total Petunjuk Pengisian : 1. 10. Uraian Tidak tamat SD SD/MI/ Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1. 5. 6. Penghasilan Orang Tua perbulan No 1. 3.500. Paket A Paket B Paket C Umur (tahun) dan Jenis kelamin 8-12 tahun > 12 Lk Pr Lk Pr Status Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr 8. Uraian < 500. Ula Tingkat Lama belajar 0 . Gol. 8. 3.24 bulan > 25 bulan 0 . Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4. Jumlah santri peserta program wajar dikdas (khusus PP Salafiyah) No 1.

4. 2.ORGANISASI SANTRI DAN ALUMNI Organisasi Santri dan alumni Organisasi Santri Nama Organisasi Santri Organisasi alumni Santri Nama Organisasi Alumni Santri Bidang Organisasi Santri No 1. 2. 3. Bidang Kegiatan DATA SANTRI PONDOK PESANTREN Santri Pondok Pesantren No 1. 1. D. 2. 1. Bidang Kegiatan Organisasi kedaerahan Organisasi Santri Lainnya Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : : : Ada Tidak ada Ada Tidak ada Bidang Organisasi Alumni Santri No 1. 3. 3. 3. 5. 2. Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Mukim/Tidak Mukim Jenis Kelamin Lk Pr No A. C. B. 2. 3. 2. 1. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Diniyah Ula Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Wustha Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Diniyah Wustha Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ulya Santri yang belajar di Madrasah Aliyah dan Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 .

Keagamaan a. 4. jam pelajaran perminggu (JP). Menyetir/mengemudi Tata boga/memasak Elektronik Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 9 Ada Ketat Ketat 30 . Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd siswa Satuan waktu per-jam pelajaran 4. Isilah jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan Jenis Kursus / Ekstrakulikuler 1. Jurnalistik e. dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum 2. Santri yang belajar di PTAI Jenis Kelamin Lk Pr No E. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar Paket A Santri yang belajar Paket B Santri yang belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar di SD Santri yang belajar di SMP Santri yang belajar di SMA Santri yang belajar di Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian 1. Nashid 5. Las Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Dakwah dan kepemimpinan b. Kegiatan belajar. 1. ekstrakurikuler. Isilah jumlah santri mukim dan tidak mukim (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Bahasa Inggris d. Komputer f. 3. 3. Tata rias/salon kecantikan m. j. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd ustadz b. 1. Bahasa Arab c. Manajemen/administrasi g. 2. Alokasi waktu kegiatan belajar.1. Mengetik h. nama kitab dan pengarang < 30 menit k.45 menit Ada Ada Ada Tidak ada Flexibel Flexibel > 45 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3. Tata tertib Pondok Pesantren a. Pidato b. Ketrampilan a. 2. Seni baca Al Qur'an c. l. F. Menjahit/tata busana i.

Koperasi Simpan pinjam i. Kaligrafi latin n. Toko kelontong e. j. UKS Kegiatan Pondok Pesantren 1. Perdagangan a. Otomotif 6. Bulutangkis f. Koperasi barang 2. Tanaman sayur Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 10 . Pramuka b. Band i. Rempah-rempah g. Drum band Dekorasi Kaligrafi Arab Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Apotik b. Olahraga dan Kesenian a. Tilawah m. Jamur f. Tenis meja g. Qasidah/seni suara 7. Bola volley d. Agrobisnis a.n. Buah-buahan b. Palawija/Tanaman Holtikultura d. l. Lukisan o. Padi c. Palang Merah Remaja d. Waserba g. Baitul Mal h. Sepak takraw h. Kantin c. Atletik b. Toko bangunan f. Toko buku d. Pecinta Alam c. Sepakbola c. Kelapa sawit e. Ekstrakuliker a. Bola basket e.

Otomotif Potensi Pondok Pesantren 1. Perikanan air laut o. l. Warung/kios telekomunikasi c. Perikanan air tawar n. Sablon e. l. Percetakan d. Klinik kesehatan b. Pembuatan batu bata/batako 4. Anyaman b.h. Industri kecil/Kerajinan Tangan a. Pelayanan jasa a. Jangkrik 3. Tambak p. Fotocopy h. Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Sapi/Kerbau Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Gerabah g. Potensi Ilmu Agama Aqidah/Tauhid Fiqih/Ushul Fiqh Tasauf/Akhlak (Urutan potensi dari 1-9) Tafsir Hadist Tahfidz Ilmu hisab/falak Nahwu sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Tenun f. Singkong/Umbi i. Ukiran Pertukangan Pembuatan sepatu/sandal k. Kambing m. Penterjemahan i. l. Gilingan Padi f. Listrik/diesel g. Batik c. j. Elektronik Las Fotografi k. Peralatan olahraga d. Pembuatan sapu/keset i. j. Makanan h. Konveksi e. j.

Potensi Ekonomi dan Sosbud Pertanian Peternakan Perdagangan Industri Kecil 3. 3. 2. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Pontren menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Rp. nama kitab dan pengarang No. Rp. 5. Jam Pelajaran perminggu. Kelompok kitab Aqidah/Tauhid Tafsir Hadist Tasauf Fiqh/Ushul Fiqh Ilmu hisab/Falaq Nahwu/Sharaf Mantiq/Balaghah JP Nama kitab Pengarang Petunjuk Pengisian 1. 6.2. 7'. 1. 2. Potensi Ketrampilan dan Kursus Bahasa Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis (Urutan potensi dari 1-11) Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain Kegiatan Belajar. 4.Sumbangan Tidak Tetap . Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Rp. 3.Pemerintah pusat . Isikan nama kitab 4. 8'. Halaman : 12 : : : : : : : : Rp. Isikan Nilai APBN yang diterima. Rp. Potensi Teknologi Informasi/IT Makanan Otomotif (Urutan potensi dari 1-6) Tepat guna Sipil (Urutan potensi dari 1-10) Elektronik Lain-lain Perkebunan Lain-lain 3. Rp. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan Kelompok kitab 2. Rp. isikan Jam pelajaran perminggu 3.Pemerintah Daerah .Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1.Sumbangan Tetap . Rp. Isikan nama pengarang Sumber Pendanaan APBN Hasil Usaha Pontren Orang tua murid Bantuan .

5. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . 10. Rp. 4. 8. Rp. Rp. 3. 7. 1. Rp. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru/Ustadz Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Rp. Unit Orang Eksemplar Unit Unit Rp. 6. Pembiayaan/Tahun Operasional Gaji guru/Honor Ustadz/Karyawan Perawatan Sarana dan Prasarana Komsumsi (makan) 3. Rp. 2. Isikan Nilai pendapatan Lain-lain yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Perkiraan Biaya Rata-rata Per-Santri Per-Bulan SPP Makan Asrama Buku/kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain-lain 2. 9. 5. Rp. Rp. 1. Rp. Rp. Unit Unit Unit Unit / Siswa Bantuan Sarana dan Prasarana No. Rp.4. Rp. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan.

4. Luas Tanah PP Menurut Sumber Pengadaan No. 1. 1. 1. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima Data Sarana dan Prasarana 1. 2 3 4 5 6 Penggunaan Bangunan Lap. 10. 2. 8. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. 2. 3. 3. Luas Penggunaan Tanah No. 3. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. 5. 2. 6. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² Luas m² m² m² m² m² m² Halaman : 14 2. 7. 4.Bantuan Pendidikan No. 9. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 4. Olahraga Kebun Area Parkir Dipakai Lainnya Belum Digunakan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .

Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.Total 4. 3. 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 9. 3. Jenis Meja Santri Kursi Santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku Santri Tempat tidur/dipan Halaman : 15 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 4. 4. m² Uraian Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian Ruang Pimpinan/kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid Perpustakaan Aula Ruang Ketrampilan Klinik Koperasi Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : Isikan Jumlah Luas Tanah Total. dan penggunaan tanah. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 5. 1. Catatan : 1. 6. Kondisi Sarana Mebeleir No. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 4. 6. 7. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 3. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 2. 14. 5. 2. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 11. 10. 8. 13. 5. 2. 1. 15. 1. 12. 16. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 7. 2.

4. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak : watt Diperiksa dan disetujui oleh: Pengurus PP…………. 5. 8. 6. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No.. 7. 2. 2. 1. 5. 3. 3.8. 7. 8. 6. Jenis Bola Volley Bola Basket Bola Sepak Badminton Tenis Meja Drum Senam Musik Baik Jumlah 8. 4. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Infocus Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. Kondisi Sarana Administrasi No. 2. 3. 6. 1. 7. 8. Papan Tulis 6. 5. 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 16 Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya listrik . 4.

.) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 17 .(…………………………………….

L.T M.B S. Contohnya Ir dan Dr.D S.E.E S.M S.Ag S. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.A M.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Pondok Pesantren Identitas Personal Pontren (Data Pribadi) NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.Pt S.Ag M.I S.Kes M.B. KTP.Sn M.L.KG S.Pd dengan M.Kom *) Dra A. L.P Ir A.D S. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.H.I Ed.I S.Sc Ph.Md Lc S.Pd Dr BA S.Ked S.M M.Ag M.Ed M.Eng M.KH S.Pd M.Si M.Ec M.Ma L.Sos M.Pi S.Si Th.S S. maka silahkan pilih Dr.A M. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.Psi *) Wajib Diisi. atau S.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Jenis Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .TP M.H S.Hum M.Pd.Kom M. S.IP S.D S.T S.PdI B.Hut S.Pd.P M.KM S.Sc S.Hum S. BIlamana NIP/NO.

Riwayat Status Kepegawaian No. II/a f. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. d. I/a IIII/a b. l. 2. Pindah Non PNS Berhenti dgn Hormat l. : : : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. SK Tanggal SK Gol. k. i. II/d IV/d q. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. I/c III/c d. k. Perbantuan d. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. j. IV/e m. 6. Aktif Cuti Besar b. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. j. n.Alamat E-mail No. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . g. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. e. PNS c. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Kementerian Agama c. 2. e. Kementerian Lainnya 4. II/c IV/c h. d. h. o. Diperbantukan e. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Tidak tetap/Honor Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Satuan Pendidikan Pemda b. 3. Calon PNS Pensiun Tetap b. i. II/b IV/b g. I/b III/b c. IV/a 7. p. I/d III/d e. Dipekerjakan f. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. 5. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Karpeg (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1.

Jenis PT. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jenis PT. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. S1. Jurusan. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. contohnya 3.95. Isikan Kepemilikan Akta. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Fakultas. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Jurusan. Islm Qur'an Hadist Perb. 2.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Keb. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Tingkat Pendidikan. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.. 4.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. 3. dan S2. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.Riwayat Pendidikan Umum…….

95.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Islm Qur'an Hadist Perb. Tingkat Pendidikan. Jurusan. S1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Keb. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Fakultas. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Jenis PT. 2. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jenis PT.Riwayat Pendidikan Umum……. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Isikan Kepemilikan Akta. Jurusan. 3. 4. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. dan S2.. contohnya 3. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No.

Jenis PT. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Tingkat Pendidikan. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Fakultas. 4. contohnya 3. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Keb. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jurusan.95.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Jenis PT. Jurusan. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Islm Qur'an Hadist Perb. 3. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. S1. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.Riwayat Pendidikan Umum……. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Isikan Kepemilikan Akta. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 2. dan S2.

3. b. Akhlaq/Tasawuf i. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 8. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. 2. c. d. 2. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. 5. Tinggi. 4. c. 1. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Inovasi Pembelajaran. 6. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Kemendiknas. Lainnya. e. Swasta. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Balai Diklat. d. 2. 7. Penelitian (PTK). f. 3. 2. e. KBK). 5. 3. f.Sertifikat Tgl. dgn format DD/MM/YYYY. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. d. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. Riwayat Penataran No. e. f. 7. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1.Riwayat Pendidikan Pesantren No. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Kemenag Pusat (Psdiklat). Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 4. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 3. Perg. 4. b. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 1. Pengembangan Ekskul PAI. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 6. 4. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Kurikulum (KTSP. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. 6. Lbg. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 8. c. Lainnya. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja.

5.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 5. Indonesia Bhs. Bdal Kyai c. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. 1. 6. Arab Bhs. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Ushul Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No. 3. 2. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. 2. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . dan yang belum iku sertifikasi. Ustadz d. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Isikan Nomor registrasi Guru. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. jika sudah mendapatkannya. Daerah Bhs. Jerman IPA Tek. 4. Lainnya Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Kyai/Nyai b. sedang. 4. Ind (SKI) Bhs. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 4. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 3. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 2. 3.

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. 15. Kepala Asrama b. 2. 1. 17. 14. 3. 5. 13. 4. 4. 2. Lainnya Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 2. 8. 3. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 7. Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Madin Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 5. Pembina keg. MI c. 1. Usaha lainnya d. 11. Pontren f. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 12. 21. 9. 10. 2. RA b.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Utama No. 20. MTs d. Pembina santri c. 16. 3. 19. 6. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 18. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. MA e. 4. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a.

.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. . Usaha lainnya Kepala Asrama Pembina Keg. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan : : Kepala Asrama Pembina Keg. …………………………………………………. Personal Yang Mengisi Formulir. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 2. ………………20 Mengetahui: Pengasuh Pondok Pesantren. Pembina keg.. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 2. ………………………… . Usaha lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Pembina santri c. 1. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 3. 4. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 5. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Kepala Asrama b. Pembina santri Lainnya Pembina santri Lainnya ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . 3. Usaha lainnya d.

Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).001 s/d Rp.000 Rp.000. 9. 1.000. 1. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 500.000.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Santri PP Data Santri Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.000 Rp. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. 7. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 3.000 > Rp.001 s/d Rp.000. 8.001 s/d Rp.000. 6. 2. 5. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. 3.000. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 500. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Rp. 3. 4.001 s/d Rp. 2. 10. 5.000 Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.000 Rp.000. 2.000. 5.

2. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 6. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 5.Data Orangtua Santri Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 10. 11.. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 8. maka isikan Pangkat/Golongannya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 3. 4. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 7. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 9. maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI.

4. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. maka isikan Pangkat/Golongannya. 2. 10. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 9. 8. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a.. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. 5. 7. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. maka isikan Jenis Profesinya. 3. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. 11.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 6. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 4. 7. 6.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 9. 10. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 5. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Isikan Nama Wali. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. 8. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 3. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

isikan jenjang yang diikuti Santri ybs. jenjang yang diikuti adalah Program Pendidikan kesetaraan Jika ya. Diniyah dan di Madrasah Belajar Mengaji. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. 4. b. 3. Isikan Lokasi Keberadaan Lembaga : Dalam Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 3. Seminggu Sekali e. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. g. Diniyah dan di Sekolah Wajar Dikdas Salafiyah Jika ya. 2. 2. l. isikan jenjang yang diikuti santri ybs Isikan Prgoram Pendidikan Kesetaraan. SMP MA d. silahkan isi data berikut ini No. Tidak Rutin Luar Pondok Pesantren Halaman : 5 4. k. Jika menjawab ya. j. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). jenjang yang diikuti adalah Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. Setiap Hari b. Jika menjawab ya. Seminggu 2-3 a. d. 5. i. Isikan Kategori Santri Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. f. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Belajar Lokasi Lembaga Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga m. Isikan Kategori Belajar yang dijalani oleh santri ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Wajar dikdas Salafiyah. RA/BA Madin Wustha Ya Tahun Mulai Belajar Tidak Frek.Data Aktivitas Santri Kategori santri Tanggal Mulai Masuk Kategori belajar : : : Mukim / / Hanya Belajar mengaji Hanya Belajar Diniyah Belajar Mengaji dan Diniyah Belajar Mengaji dan belajar di Madrasah Belajar Mengaji dan belajar di Sekolah Belajar Diniyah dan belajar di Madrasah Belajar Diniyah dan belajar di Sekolah Belajar Mengaji. Tidak Mukim : : : : Ya Ula Ya Paket A Tidak Wustho Tidak Paket B Paket C Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. SD MTs Pesantren c. TK MI Madin Ulya b. h.

Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Perorangan Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. 3. 2. 4. Perusahaan/Yayasan c. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Kabupaten/Kota b. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Propinsi c. 3. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Nasional d. 2. Pemerintah b. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Akademis b. Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 5. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Nama :………………….Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. 3.. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif : / / Mengetahui Kepala Pontren Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :………………………….. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful