KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN ……………/…………….

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik PP Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Pondok Pesantren
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Pondok Pesantren Alamat : : : :

TA ......./........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telepon Email (jika ada) Tahun Berdiri Berbadan hukum Nomor SK Lembaga Tanggal SK Lembaga No Izin Tipe PP Penyelenggara PP Afiliasi Org. Keagamaan

: : : : : : : : : : : : : : : Salafiyah Perorangan NU Muhammadiyah Persis Al Washliah Mathlaul Anwar Al Khairat Nahdlatul Wathon Khalafiyah Yayasan Kombinasi Ormas DDI Perti GUPPI Hidayatullah Mandiri Lainnya
Badan Wakaf

Alamat Website (jika ada) : Hijriah Ya / / Tidak Masehi

Jika lainnya, sebutkan

: : Kemenag Kemenag & Kemdiknas Kemdiknas Luar Negeri

Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika luar negeri, sebutkan :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

Manajemen Pesantren

:

Mandiri

Cabang

Induk

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak
Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama PP. Contoh penulisan: PP. Raudhatul Jannah. 4. Isikan Alamat Lengkap Lembaga 5. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 6. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 7. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 11. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 12. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Hijriah dan Masehi). 14. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan PP berbadan hukum 15. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 16. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh penulisan 01/01/2010. 17. Isikan No Izin Lembaga

18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban : Tipe PP. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan : Penyelenggaraan PP 20. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Keagamaan 21. Jika ada lainnya, mohon disebutkan 22. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Mu'adalah / Pengakuan Kesetaraan 23. Jika pilihan Luar Negeri, mohon disebutkan nama negaranya 24. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Manajemen PP

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke Pesantren Terdekat : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai
Pertanian Perindustrian

Dataran Rendah
Perikanan Pertambangan

Dataran Tinggi
Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Pondok Pesantren No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz Petugas perpustakaan Administrasi (TU) Personel lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Isikan nama lembaganya . B. 4.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). 7. 4. 3. Kelembagaan a. 5. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. 3. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. 5. Ada/Tidak 1. A. 2. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. 4. akreditasi (Belum. 4. 5. Isikan PP Khalafiyah dan Kombinasi. 2. status lembaga N=Negeri dan S=Swasta . 6. 2. Isikan Jumlah Badal Kyai berdasarkan Jenis Kelamin. 6. Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi 1) Koordinasi Kementerian Agama No Jenjang Pend. 3. TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK PTU Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D Petunjuk Pengisian Kelembagaan Pondok Pesantren: 1. 7. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. Ada/Tidak 1.Isikan Jenjang pendidikan ada/tidak . Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK PTAI Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D 2) Koordinasi Kementerian Pendidikan Nasional No Jenjang Pend. 2. C. Isikan Kyai/Nyai berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki. jenjang : Ula/Awaliyah Wustha Ulya Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Catatan : 1. Isikan Jumlah Ustadz berdasarkan Jenis Kelamin.Petunjuk Pengisian Data Personal Pondok Pesantren: 1. 6. (Tidak termasuk penjaga sekolah. koordinasi Kemenag dan Kemendiknas .Pilih dengan memberikan tanda silang (x). D) 3) Pendidikan Diniyah/Pesantren Mu'adalah Tahun berdiri Hijriah : Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga Lainnya Jenjang yg diselenggarakan : : : : Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Kemenag Kemendiknas Al Azhar 4) Pendidikan Diniyah Non-Formal (Madrasah Diniyah/Madrasah Takmiliyah).

Program Pendidikan Kesetaraan 7. 3. Satuan Pendidikan Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Satuan Pendidikan ula Wustha Ulya Bandongan Munadzarah Syahadah Ada Tidak Wetonan Lainnya Lainnya Nama Lembaga : : : Kemenag Kemendiknas Nama Lembaga Al Azhar 4. Ijazah Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C : : : : : : 6. 3. Pengajian Kitab Salafi Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : No 1. Pendidikan Diniyah Formal Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga No 1. 2. Ma'had Aly Nama Ma'had Aly Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Nama Mudir Program Takhasus/Kekhasan Diploma Agama S1 Fiqh Hadist Tafsir Bahasa Diploma Ketrampilan S2 Tasawuf Ilmu Falak/Hisab Tahfidzul Qur'an Lainnya Jika Lainnya sebutkan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : Halaman : 4 . Pondok Pesantren Salafiyah 1. 3. 2. Pendidikan Diniyah Non Formal 5. Nomor dan Tanggal Penetapan Piagam Terdaftar Sebagai Penyelenggara Program Wajar Dikdas Pada Pondok Pesantren : Nomor Tanggal / / : Ula Wustha 2. 2.5) Pengajian Kitab Salafiyah Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : Ijazah Bandongan Munadzarah Syahadah Wetonan Lainnya Lainnya b. Wajar dikdas PP Salafiyah yang diselenggarakan 3. No 1.

Lembaga Pendidikan Santri belajar di madrasah Santri belajar di sekolah umum Santri belajar di Perguruan Tinggi Santri hanya belajar diniyah Santri hanya mengaji pengajian kitab Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Petunjuk pengisian Santri berdasarkan kategori Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Salafiyah. Isikan jumlah santri Pondok Pesantren a. 2. Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml 2. Jumlah Santri berdasarkan Asal Daerah No 1. Isikan jumlah santri mukim berdasarkan jenis kelamin b. 4. Isikan jumlah santri asal daerah luar Propinsi berdasarkan jenis kelamin d. 2 dan 3. 2. Asal Daerah Dalam kabupaten/kota Luar kabupaten/kota dalam propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml Petunjuk pengisian Data Santri PP 1.Data Santri 1. 2. 3. maka yang diisi hanya point 4 dan 5 Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Khalafiyah(Ashriyah) yang diisi point 1. Jumlah santri menurut kategori status belajar dan mukim/tidak mukim No 1. Tipe Pondok Pesantren Salafiyah Khalafiyah Mukim Lk Pr Kombinasi Tidak Mukim Lk Pr Lembaga Pendidikan Jumlah Santri 1. Isikan jumlah santri berdasarkan asal daerah a. 5. 3. Isikan jumlah santri asal daerah dalam kabupaten/kota berdasarkan jenis kelamin b. 4. Isikan jumlah santri tidak mukim berdasarkan jenis kelamin 2. Santri Pondok Pesantren No 1. Sedangkan kombinasi yang diisi seluruhnya (point 1-5)) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Isikan jumlah santri asal daerah luar Negeri berdasarkan jenis kelamin Santri Berdasarkan Kategori A. Isikan jumlah santri asal daerah luar kabupaten/kota dalam propinsi berdasarkan jenis kelamin c.

2. 3. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di luar lingkungan PP) No 1. 7. 5. 6. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 4. 6.2. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 6. 4. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di lingkungan PP) No 1. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di luar lingkungan PP) No 1. 2. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di lingkungan PP) No 1. 4. 5. 2. 5. 6. 4. 4. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 3. 6. 7. Status Hanya belajar Diniyah Hanya mengaji kitab di dalam PP Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 3. 3. 3. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 5. 2. 5. Jumlah santri yang hanya belajar di Diniyah/hanya mengaji di Ponsok Pesantren No 1. 2.

Isilah jumlah santri (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Uraian Tidak tamat SD SD/MI/ Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1. 4.1. Jumlah santri peserta program wajar dikdas (khusus PP Salafiyah) No 1. Ula Tingkat Lama belajar 0 . 3.500.500. Jumlah 6. Paket A Paket B Paket C Umur (tahun) dan Jenis kelamin 8-12 tahun > 12 Lk Pr Lk Pr Status Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr 8.12 bulan 13 . 2. 2.000 500. Program Pendidikan Kesetaraan No 1. 9. 3. Gol.12 bulan > 13 bulan 2. 10.000 1.000.000 > 2. Jumlah santri wajar dikdas menurut usia dan jenis kelamin (khusus PP Salafiyah) No 1. 2. 8. 6.2. S2. 7.001 .000 Total Petunjuk Pengisian : 1. Uraian < 500.000. 5. 4. 3.7. 2. I dan II b. 3. Uraian PNS (Non guru/Dosen) a. Perwira Guru/Dosen Pegawai swasta Pedagang/Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total Jumlah 2. III keatas TNI / Polri a. Tamtama dan Bintara b. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. Gol. Jumlah total harus sama dengan jumlah santri Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 .000 . 4. Penghasilan Orang Tua perbulan No 1. 5. S3) Total Jumlah (Harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 data Santri) Pekerjaan Orang Tua No 1. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4. Wustha LATAR BELAKANG KEADAAN SOSIAL EKONOMI ORANG TUA Jumlah Santri Pendidikan terakhir orang tua No 1. Ula Wustha Santri Lk Pr Tingkat 9. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3.24 bulan > 25 bulan 0 .

3.ORGANISASI SANTRI DAN ALUMNI Organisasi Santri dan alumni Organisasi Santri Nama Organisasi Santri Organisasi alumni Santri Nama Organisasi Alumni Santri Bidang Organisasi Santri No 1. 3. 2. 4. 5. Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Mukim/Tidak Mukim Jenis Kelamin Lk Pr No A. 2. B. D. 2. 2. 3. Bidang Kegiatan DATA SANTRI PONDOK PESANTREN Santri Pondok Pesantren No 1. 1. 3. 2. 2. C. Bidang Kegiatan Organisasi kedaerahan Organisasi Santri Lainnya Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : : : Ada Tidak ada Ada Tidak ada Bidang Organisasi Alumni Santri No 1. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Diniyah Ula Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Wustha Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Diniyah Wustha Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ulya Santri yang belajar di Madrasah Aliyah dan Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 3. 1. 1.

Ketrampilan a. 3. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd ustadz b. Nashid 5. Pidato b. nama kitab dan pengarang < 30 menit k. Dakwah dan kepemimpinan b. Tata tertib Pondok Pesantren a. Tata rias/salon kecantikan m. 2. jam pelajaran perminggu (JP). Alokasi waktu kegiatan belajar.1. F. Menjahit/tata busana i. Bahasa Arab c. Kegiatan belajar. Isilah jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan Jenis Kursus / Ekstrakulikuler 1. 4. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd siswa Satuan waktu per-jam pelajaran 4. Bahasa Inggris d. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar Paket A Santri yang belajar Paket B Santri yang belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar di SD Santri yang belajar di SMP Santri yang belajar di SMA Santri yang belajar di Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian 1. dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum 2.45 menit Ada Ada Ada Tidak ada Flexibel Flexibel > 45 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3. Santri yang belajar di PTAI Jenis Kelamin Lk Pr No E. Komputer f. Manajemen/administrasi g. j. Menyetir/mengemudi Tata boga/memasak Elektronik Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 9 Ada Ketat Ketat 30 . 1. 2. Mengetik h. Isilah jumlah santri mukim dan tidak mukim (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Keagamaan a. 3. ekstrakurikuler. Las Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Seni baca Al Qur'an c. 1. Jurnalistik e. l.

Koperasi Simpan pinjam i. Palawija/Tanaman Holtikultura d. UKS Kegiatan Pondok Pesantren 1. Olahraga dan Kesenian a. Toko kelontong e. Drum band Dekorasi Kaligrafi Arab Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Kelapa sawit e. Sepakbola c. Agrobisnis a. Pecinta Alam c. Bola volley d. Toko bangunan f. Ekstrakuliker a. Tilawah m. Padi c. Bola basket e. Perdagangan a. Tenis meja g. Kaligrafi latin n. Pramuka b. Rempah-rempah g. Palang Merah Remaja d.n. Waserba g. Baitul Mal h. Koperasi barang 2. Kantin c. Buah-buahan b. Otomotif 6. j. Sepak takraw h. Toko buku d. Lukisan o. Bulutangkis f. Band i. Jamur f. Qasidah/seni suara 7. Atletik b. l. Apotik b. Tanaman sayur Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 10 .

Ukiran Pertukangan Pembuatan sepatu/sandal k. l. Tambak p.h. j. l. Potensi Ilmu Agama Aqidah/Tauhid Fiqih/Ushul Fiqh Tasauf/Akhlak (Urutan potensi dari 1-9) Tafsir Hadist Tahfidz Ilmu hisab/falak Nahwu sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Pembuatan sapu/keset i. Perikanan air laut o. Perikanan air tawar n. Peralatan olahraga d. Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Sapi/Kerbau Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Konveksi e. Gilingan Padi f. Kambing m. Singkong/Umbi i. j. Jangkrik 3. Klinik kesehatan b. Sablon e. Makanan h. Elektronik Las Fotografi k. Listrik/diesel g. Pembuatan batu bata/batako 4. l. Percetakan d. Tenun f. Industri kecil/Kerajinan Tangan a. Warung/kios telekomunikasi c. Pelayanan jasa a. Gerabah g. Otomotif Potensi Pondok Pesantren 1. Penterjemahan i. j. Batik c. Anyaman b. Fotocopy h.

Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. Halaman : 12 : : : : : : : : Rp. Potensi Ekonomi dan Sosbud Pertanian Peternakan Perdagangan Industri Kecil 3. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Rp.2. nama kitab dan pengarang No. Rp. Rp. 3. 4. Kelompok kitab Aqidah/Tauhid Tafsir Hadist Tasauf Fiqh/Ushul Fiqh Ilmu hisab/Falaq Nahwu/Sharaf Mantiq/Balaghah JP Nama kitab Pengarang Petunjuk Pengisian 1. Isikan Kelompok kitab 2.Sumbangan Tidak Tetap . Jam Pelajaran perminggu. 7'. Potensi Teknologi Informasi/IT Makanan Otomotif (Urutan potensi dari 1-6) Tepat guna Sipil (Urutan potensi dari 1-10) Elektronik Lain-lain Perkebunan Lain-lain 3. Isikan nama kitab 4. Isikan nama pengarang Sumber Pendanaan APBN Hasil Usaha Pontren Orang tua murid Bantuan . Rp. Isikan Nilai APBN yang diterima. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Pontren menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Rp. Potensi Ketrampilan dan Kursus Bahasa Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis (Urutan potensi dari 1-11) Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain Kegiatan Belajar.Sumbangan Tetap . 8'. 2.Pemerintah Daerah . isikan Jam pelajaran perminggu 3. Rp. 2.Pemerintah pusat . 1. 6. Rp. 5. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid.

Rp. Rp. Rp. 6. 3. 1. Pembiayaan/Tahun Operasional Gaji guru/Honor Ustadz/Karyawan Perawatan Sarana dan Prasarana Komsumsi (makan) 3. 9.4. Rp. Rp. 8. 2. Rp. Unit Orang Eksemplar Unit Unit Rp. Isikan Nilai pendapatan Lain-lain yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Perkiraan Biaya Rata-rata Per-Santri Per-Bulan SPP Makan Asrama Buku/kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain-lain 2. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru/Ustadz Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Rp. Rp. 10. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . 5. Rp. Rp. 5. Rp. 7. 4. Unit Unit Unit Unit / Siswa Bantuan Sarana dan Prasarana No. 1. Rp. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan.

Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. 6. 3. 5. 1. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 8. 9. 4. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 1. 1. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. 10. 4. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² Luas m² m² m² m² m² m² Halaman : 14 2. 3. 2.Bantuan Pendidikan No. 2 3 4 5 6 Penggunaan Bangunan Lap. 7. 3. 2. Luas Tanah PP Menurut Sumber Pengadaan No. 4. Luas Penggunaan Tanah No. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. Olahraga Kebun Area Parkir Dipakai Lainnya Belum Digunakan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima Data Sarana dan Prasarana 1.

3. Catatan : 1. 7. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 16. 3. 9. 15. 8. 2. m² Uraian Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian Ruang Pimpinan/kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid Perpustakaan Aula Ruang Ketrampilan Klinik Koperasi Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : Isikan Jumlah Luas Tanah Total.Total 4. 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. dan penggunaan tanah. 3. 13. 2. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 2. 1. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 11. 4. 4. Kondisi Sarana Mebeleir No. 4. 14. 10. 1. 6. Jenis Meja Santri Kursi Santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku Santri Tempat tidur/dipan Halaman : 15 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 5. 2. 12. 1. 5. 6. 7. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 5.

6.8. 5. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 1. 7. Papan Tulis 6. 1. 2. 2. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Infocus Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 1. 2. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak : watt Diperiksa dan disetujui oleh: Pengurus PP…………. 3. Kondisi Sarana Administrasi No. 4. 8.. 4. 3. 4. 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 16 Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya listrik . 6. 5. 8. 7. 3. 6. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. Jenis Bola Volley Bola Basket Bola Sepak Badminton Tenis Meja Drum Senam Musik Baik Jumlah 8. 8. 5.

) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 17 .(……………………………………..

Ec M.D S.Pd dengan M.Pd.Sc S.A M.I S.Kom *) Dra A.L.Kes M.E S. S.H.Kom M.Psi *) Wajib Diisi.I Ed.P M.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Jenis Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .E.Pt S. BIlamana NIP/NO.Pd M.A M.M M.KM S.Sc Ph.Eng M.KH S.Pd Dr BA S.IP S.Ma L.TP M. atau S.PdI B.Hum M.L.B.B S.Sos M.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Pondok Pesantren Identitas Personal Pontren (Data Pribadi) NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.KG S.Pd. Contohnya Ir dan Dr.D S.Ag M. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.P Ir A. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.D S.M S.Ag S.H S.Pi S. L.Ag M.Si M.Hum S.Ked S.Sn M.T S.Ed M.I S.Md Lc S.T M. maka silahkan pilih Dr.Si Th. KTP. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.Hut S.S S.

d. 6. h. o. 2. IV/a 7. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Kementerian Agama c. l. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). j. I/b III/b c. Tidak tetap/Honor Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Karpeg (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. 5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Perbantuan d. i. i. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Calon PNS Pensiun Tetap b. g. Diperbantukan e. 2. Dipekerjakan f. I/d III/d e. SK Tanggal SK Gol. Kementerian Lainnya 4. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. p. e. II/a f. e. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. Aktif Cuti Besar b. PNS c. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. k. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. I/a IIII/a b. IV/e m. 3. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. I/c III/c d. Satuan Pendidikan Pemda b. II/c IV/c h. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.Alamat E-mail No. Pindah Non PNS Berhenti dgn Hormat l. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . n. II/b IV/b g. : : : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. II/d IV/d q. k. d. j. Riwayat Status Kepegawaian No.

dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 .95. 3.. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta. Jurusan. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. S1. Jenis PT. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Keb. contohnya 3. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.Riwayat Pendidikan Umum……. Jurusan. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 2. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Tingkat Pendidikan. dan S2. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. 4. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Jenis PT. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Islm Qur'an Hadist Perb. Fakultas. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas.

Jenis PT. 3. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.Riwayat Pendidikan Umum…….. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. contohnya 3. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Islm Qur'an Hadist Perb. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. 4. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Keb. Jurusan. dan S2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Tingkat Pendidikan. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Jenis PT. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. 2. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs.95. Fakultas.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. S1. Jurusan. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Isikan Kepemilikan Akta.

Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islm Qur'an Hadist Perb. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. 2. 3. dan S2. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Tingkat Pendidikan.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Jurusan. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. contohnya 3. S1. Jurusan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.95. Jenis PT. Fakultas.Riwayat Pendidikan Umum……. Jenis PT. Isikan Kepemilikan Akta. Keb. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. 4..

4. Penelitian (PTK). Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. 1. 3. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng.Riwayat Pendidikan Pesantren No. 8. Kemendiknas. d. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. KBK). Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. f. 8. b. Lbg. Akhlaq/Tasawuf i. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. 1. d. c. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Lainnya. Swasta. 2. Isikan Tgl Mulai/Selesai. e. e. 7. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. c. Isikan Angkatan dari penataran tsb. b. Pengembangan Ekskul PAI. 5. Balai Diklat. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 2. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 4. Lainnya. 2. Riwayat Penataran No. d. 2. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. e. Pendalaman Mapel. 7. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 3. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). Inovasi Pembelajaran. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. 3. Perg. c. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. 4. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Kurikulum (KTSP. f. 6. 5. 5. 3. f.Sertifikat Tgl. Tinggi. 6. 6. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). dgn format DD/MM/YYYY.

Kyai/Nyai b. 4. 3. Ustadz d. 6. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. 3. Jerman IPA Tek. sedang. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No. 5. Lainnya Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Isikan Nomor registrasi Guru. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. 2. 4. 4. 2. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Ushul Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Arab Bhs. 5. Daerah Bhs. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 2. Ind (SKI) Bhs.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 3. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 1. jika sudah mendapatkannya. Bdal Kyai c. dan yang belum iku sertifikasi. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Indonesia Bhs. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a.

14. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Pembina keg. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 17. 13. Lainnya Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Utama No. 4. 2. 10. 3. 18. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 1. 15. Usaha lainnya d. 5. 3. MI c. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. MTs d. 12. 2. 21. 2. 2. Pembina santri c. 20. Pontren f. MA e. 9. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. 3. 19. 7. Kepala Asrama b. 16. Madin Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 5. RA b. 6. 4. 8. 4. 11. Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.

Pembina santri c. 4. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. …………………………………………………. 1. 3. 2. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan : : Kepala Asrama Pembina Keg. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Personal Yang Mengisi Formulir. 2. Pembina santri Lainnya Pembina santri Lainnya ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 .. . sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Usaha lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ………………20 Mengetahui: Pengasuh Pondok Pesantren. Usaha lainnya d. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).. Kepala Asrama b. ………………………… . Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Usaha lainnya Kepala Asrama Pembina Keg. 5. Pembina keg. 3.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

000 Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 5.000. 500.000. 1.000 Rp.000.001 s/d Rp. 1.000 > Rp.000. 4.000 Rp. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. 500. 8. 10.000. 6. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 2.000 Rp. 7.001 s/d Rp. 2.000. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.001 s/d Rp. 2. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 5.001 s/d Rp. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Santri PP Data Santri Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. 9. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.000. 3. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Rp. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . 3. 3.

maka isikan Jenis Profesinya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 7. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. 8. 11. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. maka isikan Pangkat/Golongannya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 10. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI.. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 2.Data Orangtua Santri Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 6. 3. 4. 5. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 11. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 10. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 2. 3. 7. 5. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 6. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 4. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. maka isikan Jenis Profesinya. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 8. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 8. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 2. 9. maka isikan Pangkat/Golongannya. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.. 5. 11. 3. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 7. 10. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 4. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Nama Wali. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 6. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.

i. Tidak Mukim : : : : Ya Ula Ya Paket A Tidak Wustho Tidak Paket B Paket C Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. g. jenjang yang diikuti adalah Program Pendidikan kesetaraan Jika ya. Isikan Lokasi Keberadaan Lembaga : Dalam Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . SD MTs Pesantren c. 2. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1.Data Aktivitas Santri Kategori santri Tanggal Mulai Masuk Kategori belajar : : : Mukim / / Hanya Belajar mengaji Hanya Belajar Diniyah Belajar Mengaji dan Diniyah Belajar Mengaji dan belajar di Madrasah Belajar Mengaji dan belajar di Sekolah Belajar Diniyah dan belajar di Madrasah Belajar Diniyah dan belajar di Sekolah Belajar Mengaji. Isikan Kategori Santri Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Isikan Kategori Belajar yang dijalani oleh santri ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Wajar dikdas Salafiyah. Seminggu Sekali e. Diniyah dan di Sekolah Wajar Dikdas Salafiyah Jika ya. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. Jika menjawab ya. 4. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). h. l. Seminggu 2-3 a. TK MI Madin Ulya b. Diniyah dan di Madrasah Belajar Mengaji. Tidak Rutin Luar Pondok Pesantren Halaman : 5 4. jenjang yang diikuti adalah Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. RA/BA Madin Wustha Ya Tahun Mulai Belajar Tidak Frek. isikan jenjang yang diikuti Santri ybs. isikan jenjang yang diikuti santri ybs Isikan Prgoram Pendidikan Kesetaraan. silahkan isi data berikut ini No. j. Belajar Lokasi Lembaga Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga m. d. SMP MA d. 2. f. b. Setiap Hari b. 5. Jika menjawab ya. 3. 3. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. k.

4. Kabupaten/Kota b. Pemerintah b. Perorangan Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Akademis b. Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Nasional d. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Perusahaan/Yayasan c. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. 3. 4. 2. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Propinsi c. 3.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 2. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. 5. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Nama :………………….Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 3. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif : / / Mengetahui Kepala Pontren Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful