KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN ……………/…………….

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik PP Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Pondok Pesantren
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Pondok Pesantren Alamat : : : :

TA ......./........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telepon Email (jika ada) Tahun Berdiri Berbadan hukum Nomor SK Lembaga Tanggal SK Lembaga No Izin Tipe PP Penyelenggara PP Afiliasi Org. Keagamaan

: : : : : : : : : : : : : : : Salafiyah Perorangan NU Muhammadiyah Persis Al Washliah Mathlaul Anwar Al Khairat Nahdlatul Wathon Khalafiyah Yayasan Kombinasi Ormas DDI Perti GUPPI Hidayatullah Mandiri Lainnya
Badan Wakaf

Alamat Website (jika ada) : Hijriah Ya / / Tidak Masehi

Jika lainnya, sebutkan

: : Kemenag Kemenag & Kemdiknas Kemdiknas Luar Negeri

Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika luar negeri, sebutkan :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

Manajemen Pesantren

:

Mandiri

Cabang

Induk

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak
Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama PP. Contoh penulisan: PP. Raudhatul Jannah. 4. Isikan Alamat Lengkap Lembaga 5. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 6. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 7. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 11. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 12. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Hijriah dan Masehi). 14. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan PP berbadan hukum 15. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 16. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh penulisan 01/01/2010. 17. Isikan No Izin Lembaga

18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban : Tipe PP. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan : Penyelenggaraan PP 20. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Keagamaan 21. Jika ada lainnya, mohon disebutkan 22. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Mu'adalah / Pengakuan Kesetaraan 23. Jika pilihan Luar Negeri, mohon disebutkan nama negaranya 24. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Manajemen PP

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke Pesantren Terdekat : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai
Pertanian Perindustrian

Dataran Rendah
Perikanan Pertambangan

Dataran Tinggi
Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Pondok Pesantren No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz Petugas perpustakaan Administrasi (TU) Personel lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Ada/Tidak 1. 3. 6.Petunjuk Pengisian Data Personal Pondok Pesantren: 1. 4. 2. Kelembagaan a. 2. koordinasi Kemenag dan Kemendiknas . D) 3) Pendidikan Diniyah/Pesantren Mu'adalah Tahun berdiri Hijriah : Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga Lainnya Jenjang yg diselenggarakan : : : : Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Kemenag Kemendiknas Al Azhar 4) Pendidikan Diniyah Non-Formal (Madrasah Diniyah/Madrasah Takmiliyah). status lembaga N=Negeri dan S=Swasta . 2. Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi 1) Koordinasi Kementerian Agama No Jenjang Pend.Isikan Jenjang pendidikan ada/tidak . 7.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). jenjang : Ula/Awaliyah Wustha Ulya Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan PP Khalafiyah dan Kombinasi. Isikan Jumlah Ustadz berdasarkan Jenis Kelamin. 6. 4. TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK PTU Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D Petunjuk Pengisian Kelembagaan Pondok Pesantren: 1. 2. 4. 7. RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK PTAI Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D 2) Koordinasi Kementerian Pendidikan Nasional No Jenjang Pend.Isikan nama lembaganya . Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 3.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). Catatan : 1. A. B. C. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. 5. (Tidak termasuk penjaga sekolah. 3. 6. Isikan Jumlah Badal Kyai berdasarkan Jenis Kelamin. 5. Ada/Tidak 1. akreditasi (Belum. 4. 5. Isikan Kyai/Nyai berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.

Satuan Pendidikan Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Satuan Pendidikan ula Wustha Ulya Bandongan Munadzarah Syahadah Ada Tidak Wetonan Lainnya Lainnya Nama Lembaga : : : Kemenag Kemendiknas Nama Lembaga Al Azhar 4. 2. Ijazah Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C : : : : : : 6. Pondok Pesantren Salafiyah 1. 3. 3. No 1. 2. Pendidikan Diniyah Non Formal 5. Wajar dikdas PP Salafiyah yang diselenggarakan 3. 2. Nomor dan Tanggal Penetapan Piagam Terdaftar Sebagai Penyelenggara Program Wajar Dikdas Pada Pondok Pesantren : Nomor Tanggal / / : Ula Wustha 2. Pengajian Kitab Salafi Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : No 1. Ma'had Aly Nama Ma'had Aly Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Nama Mudir Program Takhasus/Kekhasan Diploma Agama S1 Fiqh Hadist Tafsir Bahasa Diploma Ketrampilan S2 Tasawuf Ilmu Falak/Hisab Tahfidzul Qur'an Lainnya Jika Lainnya sebutkan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : Halaman : 4 . Program Pendidikan Kesetaraan 7.5) Pengajian Kitab Salafiyah Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : Ijazah Bandongan Munadzarah Syahadah Wetonan Lainnya Lainnya b. 3. Pendidikan Diniyah Formal Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga No 1.

5. 2. Sedangkan kombinasi yang diisi seluruhnya (point 1-5)) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Lembaga Pendidikan Santri belajar di madrasah Santri belajar di sekolah umum Santri belajar di Perguruan Tinggi Santri hanya belajar diniyah Santri hanya mengaji pengajian kitab Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Petunjuk pengisian Santri berdasarkan kategori Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Salafiyah. 4. 2. Isikan jumlah santri mukim berdasarkan jenis kelamin b. Isikan jumlah santri Pondok Pesantren a. 3. Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml 2.Data Santri 1. Jumlah santri menurut kategori status belajar dan mukim/tidak mukim No 1. Isikan jumlah santri asal daerah luar Negeri berdasarkan jenis kelamin Santri Berdasarkan Kategori A. Santri Pondok Pesantren No 1. Isikan jumlah santri berdasarkan asal daerah a. Isikan jumlah santri asal daerah luar kabupaten/kota dalam propinsi berdasarkan jenis kelamin c. Jumlah Santri berdasarkan Asal Daerah No 1. 2 dan 3. 4. 2. Isikan jumlah santri tidak mukim berdasarkan jenis kelamin 2. Isikan jumlah santri asal daerah dalam kabupaten/kota berdasarkan jenis kelamin b. maka yang diisi hanya point 4 dan 5 Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Khalafiyah(Ashriyah) yang diisi point 1. Asal Daerah Dalam kabupaten/kota Luar kabupaten/kota dalam propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml Petunjuk pengisian Data Santri PP 1. Tipe Pondok Pesantren Salafiyah Khalafiyah Mukim Lk Pr Kombinasi Tidak Mukim Lk Pr Lembaga Pendidikan Jumlah Santri 1. Isikan jumlah santri asal daerah luar Propinsi berdasarkan jenis kelamin d. 3.

2. 4. 5. Jumlah santri yang hanya belajar di Diniyah/hanya mengaji di Ponsok Pesantren No 1. 6. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di luar lingkungan PP) No 1. 6. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di lingkungan PP) No 1. 7. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 3. 4. 2. 2.2. 2. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 6. 4. 3. 3. 7. 6. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di lingkungan PP) No 1. Status Hanya belajar Diniyah Hanya mengaji kitab di dalam PP Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 4. 5. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 5. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di luar lingkungan PP) No 1. 3. 3. 2. 5. 6. 4. 5.

8. 3.12 bulan > 13 bulan 2.1.24 bulan > 25 bulan 0 . 5. Ula Tingkat Lama belajar 0 . Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3.500. 2. Ula Wustha Santri Lk Pr Tingkat 9. 5.001 . Isilah jumlah santri (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2.000 500.000. Uraian < 500. Tamtama dan Bintara b. Wustha LATAR BELAKANG KEADAAN SOSIAL EKONOMI ORANG TUA Jumlah Santri Pendidikan terakhir orang tua No 1. 7. 10.000 1. Jumlah santri peserta program wajar dikdas (khusus PP Salafiyah) No 1. 2. 4.500. 4. Paket A Paket B Paket C Umur (tahun) dan Jenis kelamin 8-12 tahun > 12 Lk Pr Lk Pr Status Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr 8. Jumlah 6. Jumlah santri wajar dikdas menurut usia dan jenis kelamin (khusus PP Salafiyah) No 1. 3. Jumlah total harus sama dengan jumlah santri Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Penghasilan Orang Tua perbulan No 1.000 .000. 3. S2. Gol. 4. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5.7. 2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4. 3. 2. III keatas TNI / Polri a. Gol.000 > 2. 6. Program Pendidikan Kesetaraan No 1. 9. S3) Total Jumlah (Harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 data Santri) Pekerjaan Orang Tua No 1. I dan II b.12 bulan 13 .000 Total Petunjuk Pengisian : 1. Uraian PNS (Non guru/Dosen) a. Uraian Tidak tamat SD SD/MI/ Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1.2. Perwira Guru/Dosen Pegawai swasta Pedagang/Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total Jumlah 2.

3. Bidang Kegiatan Organisasi kedaerahan Organisasi Santri Lainnya Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : : : Ada Tidak ada Ada Tidak ada Bidang Organisasi Alumni Santri No 1. 5. Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Mukim/Tidak Mukim Jenis Kelamin Lk Pr No A. 1. 1. Bidang Kegiatan DATA SANTRI PONDOK PESANTREN Santri Pondok Pesantren No 1. 2. 3. 3. 2. 2. 2. 4. 3. 2. D. 1.ORGANISASI SANTRI DAN ALUMNI Organisasi Santri dan alumni Organisasi Santri Nama Organisasi Santri Organisasi alumni Santri Nama Organisasi Alumni Santri Bidang Organisasi Santri No 1. 3. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Diniyah Ula Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Wustha Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Diniyah Wustha Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ulya Santri yang belajar di Madrasah Aliyah dan Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . C. B. 2.

Jurnalistik e.45 menit Ada Ada Ada Tidak ada Flexibel Flexibel > 45 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar Paket A Santri yang belajar Paket B Santri yang belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar di SD Santri yang belajar di SMP Santri yang belajar di SMA Santri yang belajar di Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian 1. nama kitab dan pengarang < 30 menit k. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd ustadz b. dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum 2. 4.1. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd siswa Satuan waktu per-jam pelajaran 4. Ketrampilan a. j. F. Isilah jumlah santri mukim dan tidak mukim (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Pidato b. Nashid 5. Las Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 2. Bahasa Arab c. Santri yang belajar di PTAI Jenis Kelamin Lk Pr No E. Menjahit/tata busana i. 1. Kegiatan belajar. Keagamaan a. Komputer f. 2. 3. Isilah jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan Jenis Kursus / Ekstrakulikuler 1. Tata rias/salon kecantikan m. Dakwah dan kepemimpinan b. 1. ekstrakurikuler. Bahasa Inggris d. jam pelajaran perminggu (JP). Alokasi waktu kegiatan belajar. Manajemen/administrasi g. Mengetik h. 3. Seni baca Al Qur'an c. Tata tertib Pondok Pesantren a. l. Menyetir/mengemudi Tata boga/memasak Elektronik Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 9 Ada Ketat Ketat 30 .

Drum band Dekorasi Kaligrafi Arab Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. UKS Kegiatan Pondok Pesantren 1. Baitul Mal h. Padi c. Lukisan o. Pecinta Alam c. Jamur f. Atletik b. Apotik b. j. Palang Merah Remaja d. Rempah-rempah g. Koperasi Simpan pinjam i. Tanaman sayur Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 10 . Tenis meja g. Tilawah m. Olahraga dan Kesenian a. Toko bangunan f.n. Kaligrafi latin n. Band i. Kelapa sawit e. Toko buku d. Waserba g. Koperasi barang 2. Toko kelontong e. Bola basket e. Bulutangkis f. Agrobisnis a. Bola volley d. Sepakbola c. Qasidah/seni suara 7. l. Ekstrakuliker a. Sepak takraw h. Otomotif 6. Buah-buahan b. Perdagangan a. Kantin c. Palawija/Tanaman Holtikultura d. Pramuka b.

Pembuatan batu bata/batako 4. Percetakan d. j. Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Sapi/Kerbau Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. l. Ukiran Pertukangan Pembuatan sepatu/sandal k. Fotocopy h. Konveksi e. l. j. Elektronik Las Fotografi k. Tenun f. Klinik kesehatan b. Batik c. Tambak p. Perikanan air tawar n. Otomotif Potensi Pondok Pesantren 1. Potensi Ilmu Agama Aqidah/Tauhid Fiqih/Ushul Fiqh Tasauf/Akhlak (Urutan potensi dari 1-9) Tafsir Hadist Tahfidz Ilmu hisab/falak Nahwu sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Singkong/Umbi i. Pelayanan jasa a. Warung/kios telekomunikasi c. Kambing m. l. Industri kecil/Kerajinan Tangan a. Listrik/diesel g. Gilingan Padi f. Jangkrik 3. Peralatan olahraga d. Makanan h. Gerabah g. Anyaman b. Perikanan air laut o. Penterjemahan i. j. Sablon e. Pembuatan sapu/keset i.h.

Pemerintah Daerah . 2. 2. Rp. Isikan Kelompok kitab 2. Isikan nama kitab 4. Kelompok kitab Aqidah/Tauhid Tafsir Hadist Tasauf Fiqh/Ushul Fiqh Ilmu hisab/Falaq Nahwu/Sharaf Mantiq/Balaghah JP Nama kitab Pengarang Petunjuk Pengisian 1. Rp. 7'. Potensi Ekonomi dan Sosbud Pertanian Peternakan Perdagangan Industri Kecil 3. Rp. Jam Pelajaran perminggu. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Pontren menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). 4. Rp. 8'. Rp. 6. Isikan nama pengarang Sumber Pendanaan APBN Hasil Usaha Pontren Orang tua murid Bantuan . 3. Isikan Nilai APBN yang diterima. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Halaman : 12 : : : : : : : : Rp.Sumbangan Tidak Tetap .2. 5. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid.Sumbangan Tetap . Potensi Teknologi Informasi/IT Makanan Otomotif (Urutan potensi dari 1-6) Tepat guna Sipil (Urutan potensi dari 1-10) Elektronik Lain-lain Perkebunan Lain-lain 3. Potensi Ketrampilan dan Kursus Bahasa Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis (Urutan potensi dari 1-11) Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain Kegiatan Belajar. nama kitab dan pengarang No. Rp.Pemerintah pusat . Rp.Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. 1. isikan Jam pelajaran perminggu 3.

5. Unit Orang Eksemplar Unit Unit Rp. Rp. Isikan Nilai pendapatan Lain-lain yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Perkiraan Biaya Rata-rata Per-Santri Per-Bulan SPP Makan Asrama Buku/kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain-lain 2. 10. 5. Rp. 1. Unit Unit Unit Unit / Siswa Bantuan Sarana dan Prasarana No. 3. Rp. Rp. Rp. Rp. 8. 7. Rp. 9. Rp. Rp. 6. 2. 1. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 .4. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru/Ustadz Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Rp. 4. Rp. Rp. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Pembiayaan/Tahun Operasional Gaji guru/Honor Ustadz/Karyawan Perawatan Sarana dan Prasarana Komsumsi (makan) 3.

6. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. 10. 1. 4. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. 8. Luas Tanah PP Menurut Sumber Pengadaan No. 1. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima Data Sarana dan Prasarana 1. 1. 2. 3. 5.Bantuan Pendidikan No. Luas Penggunaan Tanah No. 2. 2 3 4 5 6 Penggunaan Bangunan Lap. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. Olahraga Kebun Area Parkir Dipakai Lainnya Belum Digunakan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 3. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 4. 3. 4. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 7. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² Luas m² m² m² m² m² m² Halaman : 14 2. 9.

Catatan : 1. 14. 4. 3. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 7. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 1. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 13. 5. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 6. 4. 12. m² Uraian Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian Ruang Pimpinan/kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid Perpustakaan Aula Ruang Ketrampilan Klinik Koperasi Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 16. 1. 9. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 3. 2. dan penggunaan tanah.Total 4. Kondisi Sarana Mebeleir No. 7. 3. 4. 5. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. Jenis Meja Santri Kursi Santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku Santri Tempat tidur/dipan Halaman : 15 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 5. 15. 2. 10. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 2. 1. 6. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 3. 11. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 8.

8. 4. 7. 3. 1. 4. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak : watt Diperiksa dan disetujui oleh: Pengurus PP…………. 1. 8. 5. 6. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 6. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Infocus Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 3. 2. 3. 7. Papan Tulis 6. 5. 8.8. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 16 Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya listrik .. 4. 2. Jenis Bola Volley Bola Basket Bola Sepak Badminton Tenis Meja Drum Senam Musik Baik Jumlah 8. 7. 2. 6. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 1. 5. Kondisi Sarana Administrasi No.

(……………………………………..) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 17 .

D S. atau S. S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.KG S.Pt S. KTP.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Pondok Pesantren Identitas Personal Pontren (Data Pribadi) NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Jenis Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .E. L.Pd Dr BA S.Ag S.Pd M.Ag M.P M.I S.E S.Kom M.I S.Psi *) Wajib Diisi.A M.Pd dengan M.H.I Ed. BIlamana NIP/NO.Hum M.Si M.PdI B.D S.H S.A M.Hut S.Pd.T M.Kom *) Dra A.Si Th.Sc Ph. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.B S.M S.L.Ec M. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.L.T S.B.KH S.KM S.TP M.Pi S.S S.IP S.Ked S. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.Sos M.M M.Md Lc S.Sn M. maka silahkan pilih Dr. Contohnya Ir dan Dr.Pd.Eng M.Ag M.Ma L.Hum S.D S.Ed M.Sc S.Kes M.P Ir A.

maka pertanyaan tersebut wajib diisi. II/b IV/b g. Calon PNS Pensiun Tetap b. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. k. n. I/b III/b c. I/d III/d e. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. k. Perbantuan d. Satuan Pendidikan Pemda b. i. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). g. d. Tidak tetap/Honor Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Kementerian Agama c. d. Aktif Cuti Besar b.Alamat E-mail No. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. II/d IV/d q. Diperbantukan e. : : : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. II/a f. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. i. 2. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. II/c IV/c h. e. SK Tanggal SK Gol. Riwayat Status Kepegawaian No. j. Pindah Non PNS Berhenti dgn Hormat l. 3. o. 2. Dipekerjakan f. I/a IIII/a b. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . 5. IV/a 7. h. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. e. IV/e m. p. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). I/c III/c d. PNS c. l. Karpeg (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. 6. j. Kementerian Lainnya 4.

dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.Riwayat Pendidikan Umum……. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 4. Keb. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Tingkat Pendidikan.. Jenis PT. Fakultas. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. dan S2. Isikan Kepemilikan Akta.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.95. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Islm Qur'an Hadist Perb. Jenis PT. 3. Jurusan. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Jurusan. S1. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. contohnya 3. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. 2.

Keb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. dan S2. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. 3.Riwayat Pendidikan Umum……. 4. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jurusan.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jenis PT.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Isikan Kepemilikan Akta. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas.95.. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. contohnya 3. Islm Qur'an Hadist Perb. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 2. Tingkat Pendidikan. Jurusan. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Fakultas. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Jenis PT. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. S1.

Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Keb. Jurusan. 3. dan S2.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Tingkat Pendidikan. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Jurusan.. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. S1. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Isikan Kepemilikan Akta.Riwayat Pendidikan Umum……. 4. Fakultas. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 .95. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 2. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Islm Qur'an Hadist Perb. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. contohnya 3. Jenis PT. Jenis PT.

e. c. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. d. f. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. 1. Pendalaman Mapel. c. 5. 1. Akhlaq/Tasawuf i. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 3. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 3. d. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Swasta.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Pengembangan Ekskul PAI. 8. f. Kurikulum (KTSP. 7. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 7. d. 8. b. 4. 4. Inovasi Pembelajaran. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. dgn format DD/MM/YYYY. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 2. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 6. Lainnya. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Lainnya. 3. Perg. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Kemendiknas. KBK). 2. Balai Diklat. Tinggi. c. Penelitian (PTK). Riwayat Penataran No. 2. 3. 4.Sertifikat Tgl. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng.Riwayat Pendidikan Pesantren No. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. f. e. e. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. 5. Kemenag Pusat (Psdiklat). 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. 6. 2. b. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 6. Lbg. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. jika sudah mendapatkannya. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. dan yang belum iku sertifikasi. Ustadz d. 3. 2. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Jerman IPA Tek. Lainnya Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. 2. 3. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. 5. 5. 3. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Ushul Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Ind (SKI) Bhs. 1. 6. 4. Isikan Nomor registrasi Guru. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 4. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. sedang. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Arab Bhs. 2. Kyai/Nyai b. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No. Indonesia Bhs. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Bdal Kyai c. Daerah Bhs. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 4.

Pontren f. 1. 17. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 21. 2. Madin Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 16. 3. 2. 13. 5. MTs d. Kepala Asrama b. 7. 2. 20. 9. 14. 10. RA b. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. 4. 5. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 8. 12. Usaha lainnya d. 6. 15. Pembina santri c. 4. 3. 1. 4. Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 18. 3. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 19. 2. MI c.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Utama No. 11. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Lainnya Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. MA e. Pembina keg.

3. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Pembina keg. 4. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 2. Usaha lainnya Kepala Asrama Pembina Keg. ………………20 Mengetahui: Pengasuh Pondok Pesantren. Usaha lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Kepala Asrama b.. Pembina santri c. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Personal Yang Mengisi Formulir. 5. Usaha lainnya d. ………………………… . Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan : : Kepala Asrama Pembina Keg. …………………………………………………. . maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 2. Pembina santri Lainnya Pembina santri Lainnya ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. 1. 3. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000.000 Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.001 s/d Rp.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Santri PP Data Santri Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. 1. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 5. 3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 7. 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . 4.000 Rp. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 5.000 Rp. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 500. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 3.000. 10. 8. 500.000 Rp. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 5.000. 2.000. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.000 > Rp.001 s/d Rp.000 Rp. 3. 1. 2. 9.000.000.001 s/d Rp.001 s/d Rp.000.000.

Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 6. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.Data Orangtua Santri Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 5. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 3. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . maka isikan Pangkat/Golongannya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 7. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 9. 11. 8. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 10. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 4. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI.

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 3. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 5. maka isikan Jenis Profesinya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 11. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. 9. 7. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 4. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). 10. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 6. 8. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 6. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 9. 11. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . maka isikan Jenis Profesinya. 10. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 2.. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 4. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 3. Isikan Nama Wali. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 7. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 8. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 5.

Isikan Lokasi Keberadaan Lembaga : Dalam Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Diniyah dan di Madrasah Belajar Mengaji. Jika menjawab ya. h. g. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). 3. TK MI Madin Ulya b. isikan jenjang yang diikuti Santri ybs. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. b. Setiap Hari b. silahkan isi data berikut ini No. jenjang yang diikuti adalah Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. f. Tidak Rutin Luar Pondok Pesantren Halaman : 5 4. 3. RA/BA Madin Wustha Ya Tahun Mulai Belajar Tidak Frek. d. i. 2. Tidak Mukim : : : : Ya Ula Ya Paket A Tidak Wustho Tidak Paket B Paket C Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Isikan Kategori Santri Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. k. Seminggu 2-3 a. Diniyah dan di Sekolah Wajar Dikdas Salafiyah Jika ya. isikan jenjang yang diikuti santri ybs Isikan Prgoram Pendidikan Kesetaraan. Isikan Kategori Belajar yang dijalani oleh santri ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Wajar dikdas Salafiyah. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. j. 4.Data Aktivitas Santri Kategori santri Tanggal Mulai Masuk Kategori belajar : : : Mukim / / Hanya Belajar mengaji Hanya Belajar Diniyah Belajar Mengaji dan Diniyah Belajar Mengaji dan belajar di Madrasah Belajar Mengaji dan belajar di Sekolah Belajar Diniyah dan belajar di Madrasah Belajar Diniyah dan belajar di Sekolah Belajar Mengaji. l. SD MTs Pesantren c. 2. Jika menjawab ya. Belajar Lokasi Lembaga Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga m. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. 5. Seminggu Sekali e. jenjang yang diikuti adalah Program Pendidikan kesetaraan Jika ya. SMP MA d. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilisan sebagai berikut a.

Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Kabupaten/Kota b. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Perusahaan/Yayasan c. Akademis b. Nasional d. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. 5. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 2. Pemerintah b.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Propinsi c. 4. 3. 3. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Perorangan Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. 4. 2.

.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 2. 3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif : / / Mengetahui Kepala Pontren Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.. Nama :………………….