KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN ……………/…………….

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik PP Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Pondok Pesantren
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Pondok Pesantren Alamat : : : :

TA ......./........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telepon Email (jika ada) Tahun Berdiri Berbadan hukum Nomor SK Lembaga Tanggal SK Lembaga No Izin Tipe PP Penyelenggara PP Afiliasi Org. Keagamaan

: : : : : : : : : : : : : : : Salafiyah Perorangan NU Muhammadiyah Persis Al Washliah Mathlaul Anwar Al Khairat Nahdlatul Wathon Khalafiyah Yayasan Kombinasi Ormas DDI Perti GUPPI Hidayatullah Mandiri Lainnya
Badan Wakaf

Alamat Website (jika ada) : Hijriah Ya / / Tidak Masehi

Jika lainnya, sebutkan

: : Kemenag Kemenag & Kemdiknas Kemdiknas Luar Negeri

Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika luar negeri, sebutkan :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

Manajemen Pesantren

:

Mandiri

Cabang

Induk

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak
Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama PP. Contoh penulisan: PP. Raudhatul Jannah. 4. Isikan Alamat Lengkap Lembaga 5. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 6. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 7. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 11. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 12. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Hijriah dan Masehi). 14. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan PP berbadan hukum 15. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 16. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh penulisan 01/01/2010. 17. Isikan No Izin Lembaga

18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban : Tipe PP. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan : Penyelenggaraan PP 20. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Keagamaan 21. Jika ada lainnya, mohon disebutkan 22. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Mu'adalah / Pengakuan Kesetaraan 23. Jika pilihan Luar Negeri, mohon disebutkan nama negaranya 24. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Manajemen PP

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke Pesantren Terdekat : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai
Pertanian Perindustrian

Dataran Rendah
Perikanan Pertambangan

Dataran Tinggi
Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Pondok Pesantren No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz Petugas perpustakaan Administrasi (TU) Personel lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Petunjuk Pengisian Data Personal Pondok Pesantren: 1.Isikan Jenjang pendidikan ada/tidak . 6.Isikan nama lembaganya . 2. 4. 6. jenjang : Ula/Awaliyah Wustha Ulya Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 6. 3. C. Ada/Tidak 1. 3. 2. Catatan : 1. (Tidak termasuk penjaga sekolah. B. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. Kelembagaan a. 3. 4. A. 2. akreditasi (Belum. 5. 2. 7. 4. 7. 4. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki. D) 3) Pendidikan Diniyah/Pesantren Mu'adalah Tahun berdiri Hijriah : Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga Lainnya Jenjang yg diselenggarakan : : : : Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Kemenag Kemendiknas Al Azhar 4) Pendidikan Diniyah Non-Formal (Madrasah Diniyah/Madrasah Takmiliyah). 5. Isikan Jumlah Badal Kyai berdasarkan Jenis Kelamin. koordinasi Kemenag dan Kemendiknas . Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK PTU Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D Petunjuk Pengisian Kelembagaan Pondok Pesantren: 1. Isikan Jumlah Ustadz berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan Kyai/Nyai berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan PP Khalafiyah dan Kombinasi. Ada/Tidak 1. status lembaga N=Negeri dan S=Swasta . Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi 1) Koordinasi Kementerian Agama No Jenjang Pend. 5. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK PTAI Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D 2) Koordinasi Kementerian Pendidikan Nasional No Jenjang Pend.Pilih dengan memberikan tanda silang (x).

2. Satuan Pendidikan Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Satuan Pendidikan ula Wustha Ulya Bandongan Munadzarah Syahadah Ada Tidak Wetonan Lainnya Lainnya Nama Lembaga : : : Kemenag Kemendiknas Nama Lembaga Al Azhar 4. Wajar dikdas PP Salafiyah yang diselenggarakan 3. Pendidikan Diniyah Formal Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga No 1. Pendidikan Diniyah Non Formal 5. 3. Nomor dan Tanggal Penetapan Piagam Terdaftar Sebagai Penyelenggara Program Wajar Dikdas Pada Pondok Pesantren : Nomor Tanggal / / : Ula Wustha 2. Program Pendidikan Kesetaraan 7. Pengajian Kitab Salafi Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : No 1. 3. 3. No 1. 2. Ijazah Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C : : : : : : 6. Ma'had Aly Nama Ma'had Aly Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Nama Mudir Program Takhasus/Kekhasan Diploma Agama S1 Fiqh Hadist Tafsir Bahasa Diploma Ketrampilan S2 Tasawuf Ilmu Falak/Hisab Tahfidzul Qur'an Lainnya Jika Lainnya sebutkan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : Halaman : 4 .5) Pengajian Kitab Salafiyah Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : Ijazah Bandongan Munadzarah Syahadah Wetonan Lainnya Lainnya b. 2. Pondok Pesantren Salafiyah 1.

Isikan jumlah santri berdasarkan asal daerah a. maka yang diisi hanya point 4 dan 5 Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Khalafiyah(Ashriyah) yang diisi point 1. 3. 2. Tipe Pondok Pesantren Salafiyah Khalafiyah Mukim Lk Pr Kombinasi Tidak Mukim Lk Pr Lembaga Pendidikan Jumlah Santri 1. Sedangkan kombinasi yang diisi seluruhnya (point 1-5)) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Jumlah Santri berdasarkan Asal Daerah No 1. Isikan jumlah santri mukim berdasarkan jenis kelamin b.Data Santri 1. Isikan jumlah santri tidak mukim berdasarkan jenis kelamin 2. 3. Isikan jumlah santri asal daerah luar Negeri berdasarkan jenis kelamin Santri Berdasarkan Kategori A. 5. 4. Lembaga Pendidikan Santri belajar di madrasah Santri belajar di sekolah umum Santri belajar di Perguruan Tinggi Santri hanya belajar diniyah Santri hanya mengaji pengajian kitab Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Petunjuk pengisian Santri berdasarkan kategori Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Salafiyah. Santri Pondok Pesantren No 1. Isikan jumlah santri asal daerah luar Propinsi berdasarkan jenis kelamin d. Isikan jumlah santri asal daerah luar kabupaten/kota dalam propinsi berdasarkan jenis kelamin c. Isikan jumlah santri asal daerah dalam kabupaten/kota berdasarkan jenis kelamin b. 2. Asal Daerah Dalam kabupaten/kota Luar kabupaten/kota dalam propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml Petunjuk pengisian Data Santri PP 1. Jumlah santri menurut kategori status belajar dan mukim/tidak mukim No 1. 2 dan 3. Isikan jumlah santri Pondok Pesantren a. Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml 2. 2. 4.

Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di lingkungan PP) No 1. 5. 2. 2. 7.2. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 6. 3. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di luar lingkungan PP) No 1. 6. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di luar lingkungan PP) No 1. 3. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 5. 5. 4. 2. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 3. 6. Status Hanya belajar Diniyah Hanya mengaji kitab di dalam PP Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 3. 6. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di lingkungan PP) No 1. 4. 7. 4. 4. 5. 2. 2. 6. 3. Jumlah santri yang hanya belajar di Diniyah/hanya mengaji di Ponsok Pesantren No 1. 5. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 4.

6. 7. Uraian Tidak tamat SD SD/MI/ Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1.001 .000 . Gol. 2. Isilah jumlah santri (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Uraian PNS (Non guru/Dosen) a.7.12 bulan > 13 bulan 2.000. Program Pendidikan Kesetaraan No 1. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4.000 500. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3. 2. Perwira Guru/Dosen Pegawai swasta Pedagang/Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total Jumlah 2.1. 2. Jumlah santri peserta program wajar dikdas (khusus PP Salafiyah) No 1.500. Ula Wustha Santri Lk Pr Tingkat 9. 3.500. 3.000. 4. Uraian < 500. 5.12 bulan 13 .24 bulan > 25 bulan 0 .000 > 2. S3) Total Jumlah (Harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 data Santri) Pekerjaan Orang Tua No 1. 5.000 1. 4. Ula Tingkat Lama belajar 0 . Jumlah total harus sama dengan jumlah santri Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 3. 2. 9. Penghasilan Orang Tua perbulan No 1. 10. Gol. III keatas TNI / Polri a.2. Wustha LATAR BELAKANG KEADAAN SOSIAL EKONOMI ORANG TUA Jumlah Santri Pendidikan terakhir orang tua No 1. 4. I dan II b. Jumlah santri wajar dikdas menurut usia dan jenis kelamin (khusus PP Salafiyah) No 1.000 Total Petunjuk Pengisian : 1. Jumlah 6. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. 8. S2. Tamtama dan Bintara b. 3. Paket A Paket B Paket C Umur (tahun) dan Jenis kelamin 8-12 tahun > 12 Lk Pr Lk Pr Status Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr 8.

3. 3. 2. Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Mukim/Tidak Mukim Jenis Kelamin Lk Pr No A. 2. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Diniyah Ula Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Wustha Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Diniyah Wustha Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ulya Santri yang belajar di Madrasah Aliyah dan Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 2.ORGANISASI SANTRI DAN ALUMNI Organisasi Santri dan alumni Organisasi Santri Nama Organisasi Santri Organisasi alumni Santri Nama Organisasi Alumni Santri Bidang Organisasi Santri No 1. 3. 1. 4. 3. Bidang Kegiatan Organisasi kedaerahan Organisasi Santri Lainnya Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : : : Ada Tidak ada Ada Tidak ada Bidang Organisasi Alumni Santri No 1. B. 2. 2. Bidang Kegiatan DATA SANTRI PONDOK PESANTREN Santri Pondok Pesantren No 1. 2. 1. D. 3. C. 5. 1.

l. j. jam pelajaran perminggu (JP). Dakwah dan kepemimpinan b. Seni baca Al Qur'an c. Bahasa Arab c. dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum 2.45 menit Ada Ada Ada Tidak ada Flexibel Flexibel > 45 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3. 3. Nashid 5. Isilah jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan Jenis Kursus / Ekstrakulikuler 1. Mengetik h. nama kitab dan pengarang < 30 menit k. 2. Menyetir/mengemudi Tata boga/memasak Elektronik Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 9 Ada Ketat Ketat 30 . Pidato b. 4. ekstrakurikuler. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar Paket A Santri yang belajar Paket B Santri yang belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar di SD Santri yang belajar di SMP Santri yang belajar di SMA Santri yang belajar di Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian 1. Kegiatan belajar. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd siswa Satuan waktu per-jam pelajaran 4. 3. Ketrampilan a. 2. Las Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd ustadz b. Menjahit/tata busana i. 1. Santri yang belajar di PTAI Jenis Kelamin Lk Pr No E. F. Komputer f. Tata tertib Pondok Pesantren a. Bahasa Inggris d. Alokasi waktu kegiatan belajar. Tata rias/salon kecantikan m. 1. Keagamaan a. Isilah jumlah santri mukim dan tidak mukim (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2.1. Jurnalistik e. Manajemen/administrasi g.

Padi c. Bola basket e. Apotik b. Kaligrafi latin n. Tenis meja g. Bola volley d. Olahraga dan Kesenian a. Kelapa sawit e. Pramuka b. Perdagangan a. Kantin c. j. Ekstrakuliker a. l. Agrobisnis a. Qasidah/seni suara 7. Bulutangkis f. Sepak takraw h. Buah-buahan b. Sepakbola c. Drum band Dekorasi Kaligrafi Arab Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Atletik b. Band i. Tilawah m. Koperasi barang 2. Toko kelontong e. Otomotif 6. Palawija/Tanaman Holtikultura d. Baitul Mal h. Rempah-rempah g. Lukisan o. UKS Kegiatan Pondok Pesantren 1. Palang Merah Remaja d. Toko buku d. Jamur f. Koperasi Simpan pinjam i. Pecinta Alam c.n. Tanaman sayur Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 10 . Waserba g. Toko bangunan f.

Otomotif Potensi Pondok Pesantren 1. Jangkrik 3. Gilingan Padi f. Makanan h. Listrik/diesel g. Klinik kesehatan b. Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Sapi/Kerbau Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Pelayanan jasa a. Penterjemahan i. Gerabah g. Singkong/Umbi i. Tenun f. Potensi Ilmu Agama Aqidah/Tauhid Fiqih/Ushul Fiqh Tasauf/Akhlak (Urutan potensi dari 1-9) Tafsir Hadist Tahfidz Ilmu hisab/falak Nahwu sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Sablon e. l. Warung/kios telekomunikasi c. Ukiran Pertukangan Pembuatan sepatu/sandal k. Fotocopy h. j. Pembuatan sapu/keset i. Perikanan air tawar n. j. Percetakan d. Peralatan olahraga d. Pembuatan batu bata/batako 4. Elektronik Las Fotografi k. Kambing m. j. l. Batik c.h. Industri kecil/Kerajinan Tangan a. Anyaman b. l. Perikanan air laut o. Tambak p. Konveksi e.

nama kitab dan pengarang No. 5. Rp. Halaman : 12 : : : : : : : : Rp. Potensi Ketrampilan dan Kursus Bahasa Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis (Urutan potensi dari 1-11) Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain Kegiatan Belajar. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Pontren menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 6. Potensi Ekonomi dan Sosbud Pertanian Peternakan Perdagangan Industri Kecil 3.2. 2. 1. 3. Rp. Isikan Nilai APBN yang diterima. 2.Pemerintah Daerah . Isikan nama kitab 4.Pemerintah pusat . Rp. 3.Sumbangan Tetap . Rp. 7'.Sumbangan Tidak Tetap . 8'. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Rp.Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. Jam Pelajaran perminggu. Rp. Isikan nama pengarang Sumber Pendanaan APBN Hasil Usaha Pontren Orang tua murid Bantuan . Rp. Potensi Teknologi Informasi/IT Makanan Otomotif (Urutan potensi dari 1-6) Tepat guna Sipil (Urutan potensi dari 1-10) Elektronik Lain-lain Perkebunan Lain-lain 3. isikan Jam pelajaran perminggu 3. Isikan Kelompok kitab 2. 4. Kelompok kitab Aqidah/Tauhid Tafsir Hadist Tasauf Fiqh/Ushul Fiqh Ilmu hisab/Falaq Nahwu/Sharaf Mantiq/Balaghah JP Nama kitab Pengarang Petunjuk Pengisian 1.

Rp. Rp. Rp. Rp. 9. Unit Orang Eksemplar Unit Unit Rp. 1. 8. Rp. Perkiraan Biaya Rata-rata Per-Santri Per-Bulan SPP Makan Asrama Buku/kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain-lain 2. 1. Rp. Rp. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. 2. Pembiayaan/Tahun Operasional Gaji guru/Honor Ustadz/Karyawan Perawatan Sarana dan Prasarana Komsumsi (makan) 3. Rp. 10. Unit Unit Unit Unit / Siswa Bantuan Sarana dan Prasarana No. Isikan Nilai pendapatan Lain-lain yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru/Ustadz Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Rp. 5. Rp. 4. 7.4. 6. Rp. Rp. 3. 5. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 .

7. 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. 1. 9. Luas Penggunaan Tanah No. 10. 4. 2. 2 3 4 5 6 Penggunaan Bangunan Lap. Olahraga Kebun Area Parkir Dipakai Lainnya Belum Digunakan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 6. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 4. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima Data Sarana dan Prasarana 1. 5. 3. 1. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 4. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² Luas m² m² m² m² m² m² Halaman : 14 2. Luas Tanah PP Menurut Sumber Pengadaan No.Bantuan Pendidikan No. 2. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. 1. 8. 3.

5. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. dan penggunaan tanah. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 3. jika bangunan lebih dari satu tingkat. Catatan : 1. 14. 15. 1. Kondisi Sarana Mebeleir No. 6. 2. 7. 1. 4. 4. 12. 16. 2. m² Uraian Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian Ruang Pimpinan/kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid Perpustakaan Aula Ruang Ketrampilan Klinik Koperasi Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : Isikan Jumlah Luas Tanah Total. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 3. 3. 5. 4. 9. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3.Total 4. 13. 10. 2. 5. 2. 1. 11. 3. Jenis Meja Santri Kursi Santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku Santri Tempat tidur/dipan Halaman : 15 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 6. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 8. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 7. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi.

1. 2. 6. 7. Papan Tulis 6. 3. 7. 3. 2. 6. 5.8. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. Jenis Bola Volley Bola Basket Bola Sepak Badminton Tenis Meja Drum Senam Musik Baik Jumlah 8. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 16 Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya listrik . 2.. 8. Kondisi Sarana Administrasi No. 8. 4. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak : watt Diperiksa dan disetujui oleh: Pengurus PP…………. 3. 8. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 5. 1. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Infocus Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 1. 4. 5. 7. 6. 4.

.) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 17 .(…………………………………….

T S.T M.S S.Sos M.Hut S.H S.IP S.H.M S.Kes M.M M.I S.A M.E S.Pd dengan M.Pd.L.TP M.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Jenis Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .Ed M.Sc Ph.Si Th. S.Ec M. Contohnya Ir dan Dr.P M.Ag M.Ag M.Ma L.Md Lc S.Sc S.E. atau S.D S.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Pondok Pesantren Identitas Personal Pontren (Data Pribadi) NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.P Ir A.Psi *) Wajib Diisi.Pd. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.D S. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.KM S. maka silahkan pilih Dr.PdI B.A M.I S.D S.Sn M. L.Pt S.Kom *) Dra A.Eng M.Pd M. KTP.KG S.Pi S.Hum S.Kom M.Ag S.L. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.Si M.B.Hum M.B S.KH S.I Ed. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.Ked S.Pd Dr BA S. BIlamana NIP/NO.

g. Karpeg (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. Pindah Non PNS Berhenti dgn Hormat l. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. 3. Riwayat Status Kepegawaian No. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). d. e. Kementerian Lainnya 4. j. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. e. l. o. n. 6. II/c IV/c h. I/c III/c d. II/d IV/d q. Satuan Pendidikan Pemda b. Dipekerjakan f. i. PNS c. j. i. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Kementerian Agama c. IV/a 7. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. k.Alamat E-mail No. p. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. 2. Diperbantukan e. d. Aktif Cuti Besar b. I/d III/d e. I/b III/b c. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . 2. II/a f. IV/e m. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. II/b IV/b g. : : : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. 5. h. Tidak tetap/Honor Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. k. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. I/a IIII/a b. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Perbantuan d. SK Tanggal SK Gol. Calon PNS Pensiun Tetap b.

Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Fakultas.95. S1. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Jurusan.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Jenis PT. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 3. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.Riwayat Pendidikan Umum……. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. contohnya 3. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Islm Qur'an Hadist Perb. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Isikan Kepemilikan Akta. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Tingkat Pendidikan. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Jenis PT. 4. dan S2. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. 2. Jurusan. Keb. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2.

Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Isikan Kepemilikan Akta. Keb. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. S1. Jenis PT. dan S2. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs.95. 3. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Jenis PT. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2.. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Fakultas. 2.Riwayat Pendidikan Umum……. 4. Jurusan.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Tingkat Pendidikan.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Islm Qur'an Hadist Perb. Jurusan. contohnya 3.

95. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Jenis PT. Jenis PT. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Islm Qur'an Hadist Perb. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Keb. Jurusan. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. dan S2.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. contohnya 3. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. 3. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas..00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.Riwayat Pendidikan Umum……. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Tingkat Pendidikan. Jurusan. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. 4. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Fakultas. S1. Isikan Kepemilikan Akta. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.

maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. 2. f. Pengembangan Ekskul PAI. Lbg. 3. 8. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. f. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).Sertifikat Tgl. 7. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Pendalaman Mapel. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. 4. d. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 8. 4. 2. 3. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).Riwayat Pendidikan Pesantren No. Swasta. 3. 5. c. Lainnya. e. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. d. 2. 6. Riwayat Penataran No. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 2. Kurikulum (KTSP. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. b. 5. 5. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 1. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Balai Diklat. e. Akhlaq/Tasawuf i. 4. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Tinggi. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 3. e. Isikan Angkatan dari penataran tsb. d. c. KBK). 6. Penelitian (PTK). Kemenag Pusat (Psdiklat). Perg. 4. b. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. dgn format DD/MM/YYYY. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Inovasi Pembelajaran. Kemendiknas. 6. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Lainnya. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. c. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. f. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. 1. 7.

Ustadz d. Kyai/Nyai b.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Ushul Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. sedang. 2. 5. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Isikan Nomor registrasi Guru. Jerman IPA Tek. 5. 4. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. jika sudah mendapatkannya. 1. Bdal Kyai c. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Ind (SKI) Bhs. Daerah Bhs. 4. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. 3. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 4. 3. 6. Indonesia Bhs. Lainnya Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Arab Bhs. 2. 2. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. dan yang belum iku sertifikasi. 3. Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

2. Usaha lainnya d. Pembina keg. MTs d. 11. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 13. 4. Lainnya Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 5. Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 3. 20. 6. Kepala Asrama b. 7. Pembina santri c. 5. 8. 2. 9. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Utama No. 15. 4. 3. Madin Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 12. 2. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. RA b. 18. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 19. 14. 21. 17. Pontren f. MA e. 1. 3. MI c. 4. 2. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 10. 16. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 1.

Pembina santri c. 3... . Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. 3. …………………………………………………. 2. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. ………………20 Mengetahui: Pengasuh Pondok Pesantren. 4. 1. Kepala Asrama b. ………………………… . Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan : : Kepala Asrama Pembina Keg. Pembina santri Lainnya Pembina santri Lainnya ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Personal Yang Mengisi Formulir. Usaha lainnya d. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Usaha lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Usaha lainnya Kepala Asrama Pembina Keg. 2. Pembina keg. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 5.

000. 5.000.000.000 Rp. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.000. 9. 2. 1. 8. 7. 6. 10. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 500.000. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.001 s/d Rp. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 .000 Rp. 2.000. 1.000 > Rp.001 s/d Rp.001 s/d Rp. 500. 4.000 Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 5.000. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Santri PP Data Santri Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp.000 Rp. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 3. 5.000. 2. 3.000 Rp.001 s/d Rp. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

7. 3. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 8. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 4. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 11. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 10. 5. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . 9. 6.Data Orangtua Santri Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 9. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 8. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 10.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 7. 11.. 5. 6. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 4. 3. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 2. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 11. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. 6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 8. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 7. maka isikan Jenis Profesinya. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ……………………………………………….Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 9. 4. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Nama Wali. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 2. 10. 5.

silahkan isi data berikut ini No. 4. k. d. isikan jenjang yang diikuti Santri ybs. g. Isikan Lokasi Keberadaan Lembaga : Dalam Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Diniyah dan di Madrasah Belajar Mengaji. Setiap Hari b. j.Data Aktivitas Santri Kategori santri Tanggal Mulai Masuk Kategori belajar : : : Mukim / / Hanya Belajar mengaji Hanya Belajar Diniyah Belajar Mengaji dan Diniyah Belajar Mengaji dan belajar di Madrasah Belajar Mengaji dan belajar di Sekolah Belajar Diniyah dan belajar di Madrasah Belajar Diniyah dan belajar di Sekolah Belajar Mengaji. Jika menjawab ya. l. SD MTs Pesantren c. Seminggu Sekali e. b. h. Jika menjawab ya. 5. Diniyah dan di Sekolah Wajar Dikdas Salafiyah Jika ya. 2. 3. jenjang yang diikuti adalah Program Pendidikan kesetaraan Jika ya. 2. TK MI Madin Ulya b. Belajar Lokasi Lembaga Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga m. Tidak Mukim : : : : Ya Ula Ya Paket A Tidak Wustho Tidak Paket B Paket C Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. RA/BA Madin Wustha Ya Tahun Mulai Belajar Tidak Frek. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. Isikan Kategori Belajar yang dijalani oleh santri ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Wajar dikdas Salafiyah. isikan jenjang yang diikuti santri ybs Isikan Prgoram Pendidikan Kesetaraan. Seminggu 2-3 a. i. Isikan Kategori Santri Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. f. SMP MA d. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Tidak Rutin Luar Pondok Pesantren Halaman : 5 4. jenjang yang diikuti adalah Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. 3.

Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Perorangan Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. 2. 4. Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 2. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 3. Perusahaan/Yayasan c. Akademis b. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Kabupaten/Kota b. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. 4. 5. Pemerintah b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Nasional d. Propinsi c. 3.

. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 3. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif.. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Tanggal Mulai tidak aktif : / / Mengetahui Kepala Pontren Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. Nama :…………………. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful