P. 1
pontren

pontren

|Views: 92|Likes:
Dipublikasikan oleh Anto Rubi

More info:

Published by: Anto Rubi on Oct 19, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/26/2013

pdf

text

original

KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN ……………/…………….

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik PP Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Pondok Pesantren
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Pondok Pesantren Alamat : : : :

TA ......./........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telepon Email (jika ada) Tahun Berdiri Berbadan hukum Nomor SK Lembaga Tanggal SK Lembaga No Izin Tipe PP Penyelenggara PP Afiliasi Org. Keagamaan

: : : : : : : : : : : : : : : Salafiyah Perorangan NU Muhammadiyah Persis Al Washliah Mathlaul Anwar Al Khairat Nahdlatul Wathon Khalafiyah Yayasan Kombinasi Ormas DDI Perti GUPPI Hidayatullah Mandiri Lainnya
Badan Wakaf

Alamat Website (jika ada) : Hijriah Ya / / Tidak Masehi

Jika lainnya, sebutkan

: : Kemenag Kemenag & Kemdiknas Kemdiknas Luar Negeri

Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika luar negeri, sebutkan :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

Manajemen Pesantren

:

Mandiri

Cabang

Induk

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak
Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama PP. Contoh penulisan: PP. Raudhatul Jannah. 4. Isikan Alamat Lengkap Lembaga 5. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 6. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 7. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 11. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 12. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Hijriah dan Masehi). 14. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan PP berbadan hukum 15. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 16. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh penulisan 01/01/2010. 17. Isikan No Izin Lembaga

18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban : Tipe PP. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan : Penyelenggaraan PP 20. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Keagamaan 21. Jika ada lainnya, mohon disebutkan 22. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Mu'adalah / Pengakuan Kesetaraan 23. Jika pilihan Luar Negeri, mohon disebutkan nama negaranya 24. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Manajemen PP

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke Pesantren Terdekat : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai
Pertanian Perindustrian

Dataran Rendah
Perikanan Pertambangan

Dataran Tinggi
Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Pondok Pesantren No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz Petugas perpustakaan Administrasi (TU) Personel lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Isikan Jumlah Badal Kyai berdasarkan Jenis Kelamin. 4. TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK PTU Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D Petunjuk Pengisian Kelembagaan Pondok Pesantren: 1.Petunjuk Pengisian Data Personal Pondok Pesantren: 1. koordinasi Kemenag dan Kemendiknas . 2. 5. 2. 6. 3. Isikan Kyai/Nyai berdasarkan Jenis Kelamin. akreditasi (Belum. 7. RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK PTAI Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D 2) Koordinasi Kementerian Pendidikan Nasional No Jenjang Pend. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. 6. 4. Isikan PP Khalafiyah dan Kombinasi. Isikan Jumlah Ustadz berdasarkan Jenis Kelamin. B. 5.Isikan Jenjang pendidikan ada/tidak . Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. Ada/Tidak 1. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki. 6.Isikan nama lembaganya . D) 3) Pendidikan Diniyah/Pesantren Mu'adalah Tahun berdiri Hijriah : Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga Lainnya Jenjang yg diselenggarakan : : : : Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Kemenag Kemendiknas Al Azhar 4) Pendidikan Diniyah Non-Formal (Madrasah Diniyah/Madrasah Takmiliyah). 4.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). 3. 5. status lembaga N=Negeri dan S=Swasta . 4. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi 1) Koordinasi Kementerian Agama No Jenjang Pend. Kelembagaan a. A. 3. Catatan : 1. (Tidak termasuk penjaga sekolah. 7. 2. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Ada/Tidak 1.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). jenjang : Ula/Awaliyah Wustha Ulya Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . C.

Pengajian Kitab Salafi Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : No 1. Ma'had Aly Nama Ma'had Aly Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Nama Mudir Program Takhasus/Kekhasan Diploma Agama S1 Fiqh Hadist Tafsir Bahasa Diploma Ketrampilan S2 Tasawuf Ilmu Falak/Hisab Tahfidzul Qur'an Lainnya Jika Lainnya sebutkan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : Halaman : 4 . Pendidikan Diniyah Non Formal 5. 2. Program Pendidikan Kesetaraan 7. 3. Pondok Pesantren Salafiyah 1. Nomor dan Tanggal Penetapan Piagam Terdaftar Sebagai Penyelenggara Program Wajar Dikdas Pada Pondok Pesantren : Nomor Tanggal / / : Ula Wustha 2. 3. Satuan Pendidikan Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Satuan Pendidikan ula Wustha Ulya Bandongan Munadzarah Syahadah Ada Tidak Wetonan Lainnya Lainnya Nama Lembaga : : : Kemenag Kemendiknas Nama Lembaga Al Azhar 4. 2. Ijazah Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C : : : : : : 6.5) Pengajian Kitab Salafiyah Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : Ijazah Bandongan Munadzarah Syahadah Wetonan Lainnya Lainnya b. 3. Wajar dikdas PP Salafiyah yang diselenggarakan 3. Pendidikan Diniyah Formal Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga No 1. No 1. 2.

Isikan jumlah santri asal daerah dalam kabupaten/kota berdasarkan jenis kelamin b. Isikan jumlah santri asal daerah luar Negeri berdasarkan jenis kelamin Santri Berdasarkan Kategori A. 2. 3. Tipe Pondok Pesantren Salafiyah Khalafiyah Mukim Lk Pr Kombinasi Tidak Mukim Lk Pr Lembaga Pendidikan Jumlah Santri 1. Lembaga Pendidikan Santri belajar di madrasah Santri belajar di sekolah umum Santri belajar di Perguruan Tinggi Santri hanya belajar diniyah Santri hanya mengaji pengajian kitab Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Petunjuk pengisian Santri berdasarkan kategori Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Salafiyah. Jumlah santri menurut kategori status belajar dan mukim/tidak mukim No 1. 3. Asal Daerah Dalam kabupaten/kota Luar kabupaten/kota dalam propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml Petunjuk pengisian Data Santri PP 1. Isikan jumlah santri Pondok Pesantren a. Santri Pondok Pesantren No 1. Isikan jumlah santri asal daerah luar Propinsi berdasarkan jenis kelamin d. 5. 4. Isikan jumlah santri mukim berdasarkan jenis kelamin b. Jumlah Santri berdasarkan Asal Daerah No 1. 2. Isikan jumlah santri tidak mukim berdasarkan jenis kelamin 2. Sedangkan kombinasi yang diisi seluruhnya (point 1-5)) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 2 dan 3. 4.Data Santri 1. Isikan jumlah santri asal daerah luar kabupaten/kota dalam propinsi berdasarkan jenis kelamin c. Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml 2. Isikan jumlah santri berdasarkan asal daerah a. 2. maka yang diisi hanya point 4 dan 5 Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Khalafiyah(Ashriyah) yang diisi point 1.

4. 4. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 4. 5. 2. 6. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di luar lingkungan PP) No 1.2. Status Hanya belajar Diniyah Hanya mengaji kitab di dalam PP Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Jumlah santri yang hanya belajar di Diniyah/hanya mengaji di Ponsok Pesantren No 1. 3. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 3. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di luar lingkungan PP) No 1. 6. 4. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di lingkungan PP) No 1. 2. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 5. 3. 3. 6. 5. 4. 3. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 6. 2. 5. 7. 2. 6. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di lingkungan PP) No 1. 5. 7. 2.

Uraian < 500. 2.000 500. 9. 3.12 bulan > 13 bulan 2.7. 5.000 . Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. Perwira Guru/Dosen Pegawai swasta Pedagang/Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total Jumlah 2. Penghasilan Orang Tua perbulan No 1. Program Pendidikan Kesetaraan No 1. 3. I dan II b. S2. Gol. Wustha LATAR BELAKANG KEADAAN SOSIAL EKONOMI ORANG TUA Jumlah Santri Pendidikan terakhir orang tua No 1.12 bulan 13 . Jumlah total harus sama dengan jumlah santri Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 4.000 Total Petunjuk Pengisian : 1. Uraian PNS (Non guru/Dosen) a. 2. Jumlah 6.000. Jumlah santri peserta program wajar dikdas (khusus PP Salafiyah) No 1.500. 4. Gol. 8. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4. Ula Tingkat Lama belajar 0 .1. 2. 10. 3. 5.500. Uraian Tidak tamat SD SD/MI/ Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1.2. 7.000.000 > 2. S3) Total Jumlah (Harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 data Santri) Pekerjaan Orang Tua No 1. 6.000 1. Ula Wustha Santri Lk Pr Tingkat 9. III keatas TNI / Polri a. Isilah jumlah santri (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Paket A Paket B Paket C Umur (tahun) dan Jenis kelamin 8-12 tahun > 12 Lk Pr Lk Pr Status Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr 8. Jumlah santri wajar dikdas menurut usia dan jenis kelamin (khusus PP Salafiyah) No 1. 2.24 bulan > 25 bulan 0 . 4.001 . Tamtama dan Bintara b. 3.

Bidang Kegiatan Organisasi kedaerahan Organisasi Santri Lainnya Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : : : Ada Tidak ada Ada Tidak ada Bidang Organisasi Alumni Santri No 1. 1. Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Mukim/Tidak Mukim Jenis Kelamin Lk Pr No A. 3. C. 2. 3. 1. Bidang Kegiatan DATA SANTRI PONDOK PESANTREN Santri Pondok Pesantren No 1. 2. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Diniyah Ula Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Wustha Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Diniyah Wustha Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ulya Santri yang belajar di Madrasah Aliyah dan Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 3.ORGANISASI SANTRI DAN ALUMNI Organisasi Santri dan alumni Organisasi Santri Nama Organisasi Santri Organisasi alumni Santri Nama Organisasi Alumni Santri Bidang Organisasi Santri No 1. 2. 2. D. 2. 3. 5. 3. B. 4. 1. 2.

Ketrampilan a. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd siswa Satuan waktu per-jam pelajaran 4. 2. Pidato b. Mengetik h. Menjahit/tata busana i.1. Komputer f. Seni baca Al Qur'an c. Keagamaan a. 3. Tata rias/salon kecantikan m. Bahasa Inggris d. Isilah jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan Jenis Kursus / Ekstrakulikuler 1. Santri yang belajar di PTAI Jenis Kelamin Lk Pr No E. j. 4. jam pelajaran perminggu (JP). nama kitab dan pengarang < 30 menit k. Jurnalistik e. 2. Manajemen/administrasi g. 3. Nashid 5. ekstrakurikuler. 1. l.45 menit Ada Ada Ada Tidak ada Flexibel Flexibel > 45 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3. Tata tertib Pondok Pesantren a. Menyetir/mengemudi Tata boga/memasak Elektronik Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 9 Ada Ketat Ketat 30 . Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd ustadz b. 1. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar Paket A Santri yang belajar Paket B Santri yang belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar di SD Santri yang belajar di SMP Santri yang belajar di SMA Santri yang belajar di Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian 1. Isilah jumlah santri mukim dan tidak mukim (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Kegiatan belajar. Alokasi waktu kegiatan belajar. Dakwah dan kepemimpinan b. Bahasa Arab c. Las Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . F. dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum 2.

Baitul Mal h. Lukisan o. l. Perdagangan a. Buah-buahan b. Bola volley d. Kaligrafi latin n. Sepakbola c. Padi c. Bola basket e. Tilawah m. Atletik b. Band i. Koperasi barang 2. Pramuka b. Agrobisnis a. UKS Kegiatan Pondok Pesantren 1. Kantin c. Toko kelontong e. Kelapa sawit e. Toko bangunan f.n. Olahraga dan Kesenian a. Jamur f. Toko buku d. Tanaman sayur Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 10 . Palawija/Tanaman Holtikultura d. Bulutangkis f. Sepak takraw h. Drum band Dekorasi Kaligrafi Arab Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Koperasi Simpan pinjam i. Qasidah/seni suara 7. Rempah-rempah g. Ekstrakuliker a. Waserba g. Palang Merah Remaja d. Tenis meja g. Apotik b. Pecinta Alam c. Otomotif 6. j.

Kambing m. Fotocopy h. Batik c. Penterjemahan i. Potensi Ilmu Agama Aqidah/Tauhid Fiqih/Ushul Fiqh Tasauf/Akhlak (Urutan potensi dari 1-9) Tafsir Hadist Tahfidz Ilmu hisab/falak Nahwu sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Elektronik Las Fotografi k. Jangkrik 3. l. Warung/kios telekomunikasi c. Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Sapi/Kerbau Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Perikanan air tawar n. l. j. Percetakan d.h. Konveksi e. Anyaman b. Klinik kesehatan b. l. Tenun f. Sablon e. Otomotif Potensi Pondok Pesantren 1. Gilingan Padi f. Industri kecil/Kerajinan Tangan a. Ukiran Pertukangan Pembuatan sepatu/sandal k. j. Gerabah g. Tambak p. Listrik/diesel g. Perikanan air laut o. Pembuatan sapu/keset i. Pelayanan jasa a. Singkong/Umbi i. j. Peralatan olahraga d. Pembuatan batu bata/batako 4. Makanan h.

2. 1. Kelompok kitab Aqidah/Tauhid Tafsir Hadist Tasauf Fiqh/Ushul Fiqh Ilmu hisab/Falaq Nahwu/Sharaf Mantiq/Balaghah JP Nama kitab Pengarang Petunjuk Pengisian 1. Halaman : 12 : : : : : : : : Rp. Rp. Isikan nama pengarang Sumber Pendanaan APBN Hasil Usaha Pontren Orang tua murid Bantuan . Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Pontren menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki).Sumbangan Tidak Tetap . 8'. Potensi Ketrampilan dan Kursus Bahasa Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis (Urutan potensi dari 1-11) Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain Kegiatan Belajar.Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. Isikan Nilai APBN yang diterima. Jam Pelajaran perminggu. Rp.Sumbangan Tetap . Rp. Isikan nama kitab 4.Pemerintah pusat . Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .Pemerintah Daerah . nama kitab dan pengarang No. 3. Isikan Kelompok kitab 2. Rp. 5. Rp. 3. 7'. Rp. Potensi Teknologi Informasi/IT Makanan Otomotif (Urutan potensi dari 1-6) Tepat guna Sipil (Urutan potensi dari 1-10) Elektronik Lain-lain Perkebunan Lain-lain 3. isikan Jam pelajaran perminggu 3. Rp. 2. Potensi Ekonomi dan Sosbud Pertanian Peternakan Perdagangan Industri Kecil 3. 6. 4.2.

1. Rp. Isikan Nilai pendapatan Lain-lain yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. 3. 5. Rp. Rp. 6. 10. Rp. 1. Rp. Rp. Rp.4. 4. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru/Ustadz Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Rp. 9. Rp. Rp. 5. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Rp. Pembiayaan/Tahun Operasional Gaji guru/Honor Ustadz/Karyawan Perawatan Sarana dan Prasarana Komsumsi (makan) 3. Perkiraan Biaya Rata-rata Per-Santri Per-Bulan SPP Makan Asrama Buku/kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain-lain 2. 8. 2. Unit Unit Unit Unit / Siswa Bantuan Sarana dan Prasarana No. Unit Orang Eksemplar Unit Unit Rp. 7. Rp.

Luas Tanah PP Menurut Sumber Pengadaan No. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² Luas m² m² m² m² m² m² Halaman : 14 2. 2. 5. 4. 3. 1. 2. 1. 3. 3. 4.Bantuan Pendidikan No. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. 2 3 4 5 6 Penggunaan Bangunan Lap. Luas Penggunaan Tanah No. 4. 7. 1. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima Data Sarana dan Prasarana 1. 9. 6. 10. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. 2. 8. Olahraga Kebun Area Parkir Dipakai Lainnya Belum Digunakan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .

5. 3. 11. 12. 16. Jenis Meja Santri Kursi Santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku Santri Tempat tidur/dipan Halaman : 15 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 13. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 15. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 8. 2. jika bangunan lebih dari satu tingkat. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 6. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 5. Kondisi Sarana Mebeleir No. 2. 4. 2. 14.Total 4. Catatan : 1. 7. 10. 4. 6. 5. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 2. 3. 9. m² Uraian Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian Ruang Pimpinan/kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid Perpustakaan Aula Ruang Ketrampilan Klinik Koperasi Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 7. dan penggunaan tanah. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 1. 1. 4. 3. 1.

8. 2. 2. 5. 1. 3. 7. 6.. 3. 5. Kondisi Sarana Administrasi No. 7. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 16 Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya listrik . 6. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 8. 1. Jenis Bola Volley Bola Basket Bola Sepak Badminton Tenis Meja Drum Senam Musik Baik Jumlah 8. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Infocus Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 5. 2. 1. 6. 7.8. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak : watt Diperiksa dan disetujui oleh: Pengurus PP…………. 3. 8. 4. Papan Tulis 6. 4.

.) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 17 .(…………………………………….

B S.S S.Hum S. L.KM S. Contohnya Ir dan Dr.KH S.Ag M.H S.Sn M.TP M. BIlamana NIP/NO.L.Sc Ph.L.T M.P Ir A.Kom M.Ed M.D S.Pd.D S.Si M.Si Th.Ec M.B.Kes M.Pd M.Pd dengan M.KG S.Pd. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.D S.H.I S.Sos M.T S.Eng M.E.Ma L.Pi S. maka silahkan pilih Dr.Psi *) Wajib Diisi.Kom *) Dra A.PdI B. S. atau S.Ked S. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.M S.I Ed.A M.Md Lc S. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.Pt S.P M. KTP.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Pondok Pesantren Identitas Personal Pontren (Data Pribadi) NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.Hum M.I S.Ag S.Ag M.Hut S.M M.E S.Sc S.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Jenis Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .IP S.A M.Pd Dr BA S.

k. j. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Dipekerjakan f. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. e. Perbantuan d. i. II/c IV/c h. : : : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. I/c III/c d. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Aktif Cuti Besar b. Karpeg (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. II/b IV/b g. Pindah Non PNS Berhenti dgn Hormat l. d. j. Satuan Pendidikan Pemda b. I/b III/b c. h. Kementerian Lainnya 4. Diperbantukan e. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. d. n. l. o. Riwayat Status Kepegawaian No. PNS c. 2. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). 2. i. II/a f. g. IV/a 7. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Kementerian Agama c. IV/e m. p. II/d IV/d q. Calon PNS Pensiun Tetap b.Alamat E-mail No. 6. SK Tanggal SK Gol. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. e. 5. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. I/a IIII/a b. I/d III/d e. k. Tidak tetap/Honor Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. 3.

Riwayat Pendidikan Umum…….(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. contohnya 3. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Tingkat Pendidikan. dan S2.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.95. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islm Qur'an Hadist Perb. 2. 4. Jenis PT. Isikan Kepemilikan Akta. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Jenis PT. Keb. 3. S1. Fakultas. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Jurusan. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Jurusan. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma.

Jurusan. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Jenis PT. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No.. S1. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. 3.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Islm Qur'an Hadist Perb. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Jurusan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. 2. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Fakultas.Riwayat Pendidikan Umum……. 4. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. contohnya 3. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Keb. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. dan S2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls.95. Tingkat Pendidikan. Jenis PT. Isikan Kepemilikan Akta.

Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. 2. contohnya 3. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. 3. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Fakultas. 4. Jurusan. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islm Qur'an Hadist Perb.95. Jenis PT. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.Riwayat Pendidikan Umum…….. Jurusan. dan S2. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. S1. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Isikan Kepemilikan Akta. Tingkat Pendidikan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Jenis PT. Keb.

Swasta. d. 3. Riwayat Penataran No. Kemenag Pusat (Psdiklat). Kemendiknas. d. 5. 2. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. f. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. 4. 6. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 2. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. d. 3. 8. e. Perg. e. c. 6. Inovasi Pembelajaran. 6. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. b. Pengembangan Ekskul PAI. c. f. Lbg. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. dgn format DD/MM/YYYY. f. 5. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Lainnya. Balai Diklat. 1. Penelitian (PTK). 4. 4. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Pendalaman Mapel. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. KBK). 4. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 7. 2.Riwayat Pendidikan Pesantren No.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. e. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 8. Akhlaq/Tasawuf i. 3. Tinggi. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. c. 7. 3. Kurikulum (KTSP. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. b.Sertifikat Tgl. Lainnya. 1. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. 2. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja.

Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Ushul Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Arab Bhs. Jerman IPA Tek. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No. Ustadz d. Ind (SKI) Bhs. 3. 4.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. Kyai/Nyai b. 1. 4. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 3. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 5. jika sudah mendapatkannya. 2. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. 2. 5. 2. 3. sedang. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Bdal Kyai c. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 4. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. dan yang belum iku sertifikasi. 6. Lainnya Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Isikan Nomor registrasi Guru.

Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 18. 3. 1. 14. Pembina keg. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 7. 9. 20. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. 2. 16. 12. 4. 21. MTs d. 4. Pembina santri c. 4. MI c. 3. Madin Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Lainnya Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 13. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 3. 2. 15. 2. 8. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Kepala Asrama b. 5. 1. 19. 17. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . MA e. Usaha lainnya d. 10. 11. 5. Pontren f. 6.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Utama No. RA b. 2.

…………………………………………………. 3. 2. . Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan : : Kepala Asrama Pembina Keg.. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ………………20 Mengetahui: Pengasuh Pondok Pesantren. Pembina santri c. 3. Pembina keg. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ………………………… . Usaha lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Personal Yang Mengisi Formulir. Pembina santri Lainnya Pembina santri Lainnya ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Usaha lainnya Kepala Asrama Pembina Keg. 1.. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 2.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. 4. Kepala Asrama b. Usaha lainnya d. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 5. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).

9. 1. 2. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).000.000. 3. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.000 Rp. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. 4. 2.000.001 s/d Rp. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.001 s/d Rp.000. 1.000 Rp. 6. 5. 500. 5. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.001 s/d Rp.000 Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.000.000 Rp. 500. 8.000. 2. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 5.001 s/d Rp.000 > Rp.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Santri PP Data Santri Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. 7. 3.000 Rp. 10.000. 3. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

. 8. 9. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 3. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 2. 5. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 11. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . 7.Data Orangtua Santri Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 10. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. maka isikan Jenis Profesinya. 6.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 6. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 5. 4. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 3. 11. 2. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 7. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. maka isikan Pangkat/Golongannya. 8. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). maka isikan Jenis Profesinya.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 10. 9. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 10. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 5. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ……………………………………………….Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Nama Wali. maka isikan Jenis Profesinya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 2.. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 11. 6. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 8. 7. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 4. maka isikan Pangkat/Golongannya. 3. 9.

1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. b. 5. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. RA/BA Madin Wustha Ya Tahun Mulai Belajar Tidak Frek. Diniyah dan di Madrasah Belajar Mengaji. Seminggu 2-3 a. isikan jenjang yang diikuti santri ybs Isikan Prgoram Pendidikan Kesetaraan.Data Aktivitas Santri Kategori santri Tanggal Mulai Masuk Kategori belajar : : : Mukim / / Hanya Belajar mengaji Hanya Belajar Diniyah Belajar Mengaji dan Diniyah Belajar Mengaji dan belajar di Madrasah Belajar Mengaji dan belajar di Sekolah Belajar Diniyah dan belajar di Madrasah Belajar Diniyah dan belajar di Sekolah Belajar Mengaji. jenjang yang diikuti adalah Program Pendidikan kesetaraan Jika ya. h. isikan jenjang yang diikuti Santri ybs. Jika menjawab ya. Isikan Kategori Belajar yang dijalani oleh santri ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Wajar dikdas Salafiyah. k. SD MTs Pesantren c. 2. j. f. Seminggu Sekali e. Diniyah dan di Sekolah Wajar Dikdas Salafiyah Jika ya. Belajar Lokasi Lembaga Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga m. 3. d. 4. i. Jika menjawab ya. 3. g. TK MI Madin Ulya b. 2. SMP MA d. l. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. Isikan Kategori Santri Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Tidak Rutin Luar Pondok Pesantren Halaman : 5 4. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. silahkan isi data berikut ini No. jenjang yang diikuti adalah Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. Setiap Hari b. Tidak Mukim : : : : Ya Ula Ya Paket A Tidak Wustho Tidak Paket B Paket C Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). Isikan Lokasi Keberadaan Lembaga : Dalam Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .

2. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Pemerintah b. 3. Nasional d. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Perusahaan/Yayasan c.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Propinsi c. 3. 4. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. 5. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 2. Kabupaten/Kota b. Akademis b. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 4. Perorangan Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

3. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 2. Nama :…………………..Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Tanggal Mulai tidak aktif : / / Mengetahui Kepala Pontren Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :………………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->