KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN ……………/…………….

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik PP Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Pondok Pesantren
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Pondok Pesantren Alamat : : : :

TA ......./........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telepon Email (jika ada) Tahun Berdiri Berbadan hukum Nomor SK Lembaga Tanggal SK Lembaga No Izin Tipe PP Penyelenggara PP Afiliasi Org. Keagamaan

: : : : : : : : : : : : : : : Salafiyah Perorangan NU Muhammadiyah Persis Al Washliah Mathlaul Anwar Al Khairat Nahdlatul Wathon Khalafiyah Yayasan Kombinasi Ormas DDI Perti GUPPI Hidayatullah Mandiri Lainnya
Badan Wakaf

Alamat Website (jika ada) : Hijriah Ya / / Tidak Masehi

Jika lainnya, sebutkan

: : Kemenag Kemenag & Kemdiknas Kemdiknas Luar Negeri

Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika luar negeri, sebutkan :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

Manajemen Pesantren

:

Mandiri

Cabang

Induk

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak
Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama PP. Contoh penulisan: PP. Raudhatul Jannah. 4. Isikan Alamat Lengkap Lembaga 5. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 6. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 7. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 11. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 12. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Hijriah dan Masehi). 14. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan PP berbadan hukum 15. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 16. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh penulisan 01/01/2010. 17. Isikan No Izin Lembaga

18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban : Tipe PP. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan : Penyelenggaraan PP 20. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Keagamaan 21. Jika ada lainnya, mohon disebutkan 22. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Mu'adalah / Pengakuan Kesetaraan 23. Jika pilihan Luar Negeri, mohon disebutkan nama negaranya 24. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Manajemen PP

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke Pesantren Terdekat : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai
Pertanian Perindustrian

Dataran Rendah
Perikanan Pertambangan

Dataran Tinggi
Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Pondok Pesantren No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz Petugas perpustakaan Administrasi (TU) Personel lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

6. koordinasi Kemenag dan Kemendiknas . Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 5. RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK PTAI Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D 2) Koordinasi Kementerian Pendidikan Nasional No Jenjang Pend. Ada/Tidak 1. D) 3) Pendidikan Diniyah/Pesantren Mu'adalah Tahun berdiri Hijriah : Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga Lainnya Jenjang yg diselenggarakan : : : : Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Kemenag Kemendiknas Al Azhar 4) Pendidikan Diniyah Non-Formal (Madrasah Diniyah/Madrasah Takmiliyah). A.Isikan Jenjang pendidikan ada/tidak . 4. TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK PTU Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D Petunjuk Pengisian Kelembagaan Pondok Pesantren: 1. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi 1) Koordinasi Kementerian Agama No Jenjang Pend. 4. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. akreditasi (Belum. B. 2. 2. Kelembagaan a. Isikan Jumlah Badal Kyai berdasarkan Jenis Kelamin. C. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin.Pilih dengan memberikan tanda silang (x).Petunjuk Pengisian Data Personal Pondok Pesantren: 1. 5. 4. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki. Ada/Tidak 1. 5. Isikan PP Khalafiyah dan Kombinasi.Isikan nama lembaganya . 3. 7. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. 6.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). 4. 2. (Tidak termasuk penjaga sekolah. 2. 3. Isikan Jumlah Ustadz berdasarkan Jenis Kelamin. jenjang : Ula/Awaliyah Wustha Ulya Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Kyai/Nyai berdasarkan Jenis Kelamin. status lembaga N=Negeri dan S=Swasta . 7. Catatan : 1. 3. 6.

Ijazah Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C : : : : : : 6. Ma'had Aly Nama Ma'had Aly Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Nama Mudir Program Takhasus/Kekhasan Diploma Agama S1 Fiqh Hadist Tafsir Bahasa Diploma Ketrampilan S2 Tasawuf Ilmu Falak/Hisab Tahfidzul Qur'an Lainnya Jika Lainnya sebutkan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : Halaman : 4 . 3. No 1.5) Pengajian Kitab Salafiyah Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : Ijazah Bandongan Munadzarah Syahadah Wetonan Lainnya Lainnya b. Pondok Pesantren Salafiyah 1. Nomor dan Tanggal Penetapan Piagam Terdaftar Sebagai Penyelenggara Program Wajar Dikdas Pada Pondok Pesantren : Nomor Tanggal / / : Ula Wustha 2. 3. 3. Program Pendidikan Kesetaraan 7. 2. Pengajian Kitab Salafi Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : No 1. Satuan Pendidikan Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Satuan Pendidikan ula Wustha Ulya Bandongan Munadzarah Syahadah Ada Tidak Wetonan Lainnya Lainnya Nama Lembaga : : : Kemenag Kemendiknas Nama Lembaga Al Azhar 4. Pendidikan Diniyah Formal Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga No 1. Pendidikan Diniyah Non Formal 5. 2. Wajar dikdas PP Salafiyah yang diselenggarakan 3. 2.

Lembaga Pendidikan Santri belajar di madrasah Santri belajar di sekolah umum Santri belajar di Perguruan Tinggi Santri hanya belajar diniyah Santri hanya mengaji pengajian kitab Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Petunjuk pengisian Santri berdasarkan kategori Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Salafiyah. 4. Isikan jumlah santri asal daerah luar kabupaten/kota dalam propinsi berdasarkan jenis kelamin c. Isikan jumlah santri tidak mukim berdasarkan jenis kelamin 2. Sedangkan kombinasi yang diisi seluruhnya (point 1-5)) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 3.Data Santri 1. Isikan jumlah santri Pondok Pesantren a. Jumlah santri menurut kategori status belajar dan mukim/tidak mukim No 1. Asal Daerah Dalam kabupaten/kota Luar kabupaten/kota dalam propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml Petunjuk pengisian Data Santri PP 1. 2. 2 dan 3. 2. 2. 4. maka yang diisi hanya point 4 dan 5 Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Khalafiyah(Ashriyah) yang diisi point 1. Isikan jumlah santri asal daerah luar Propinsi berdasarkan jenis kelamin d. Tipe Pondok Pesantren Salafiyah Khalafiyah Mukim Lk Pr Kombinasi Tidak Mukim Lk Pr Lembaga Pendidikan Jumlah Santri 1. Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml 2. 5. Isikan jumlah santri berdasarkan asal daerah a. 3. Santri Pondok Pesantren No 1. Isikan jumlah santri asal daerah dalam kabupaten/kota berdasarkan jenis kelamin b. Jumlah Santri berdasarkan Asal Daerah No 1. Isikan jumlah santri asal daerah luar Negeri berdasarkan jenis kelamin Santri Berdasarkan Kategori A. Isikan jumlah santri mukim berdasarkan jenis kelamin b.

5. 3. 6. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di luar lingkungan PP) No 1. 2. 3. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 6. 6. 4. 5. 3. 7. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di lingkungan PP) No 1. 2. 2. Jumlah santri yang hanya belajar di Diniyah/hanya mengaji di Ponsok Pesantren No 1. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 3. 4. Status Hanya belajar Diniyah Hanya mengaji kitab di dalam PP Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 3.2. 2. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 4. 4. 2. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di luar lingkungan PP) No 1. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 5. 6. 7. 5. 5. 6. 4. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di lingkungan PP) No 1.

Jumlah santri wajar dikdas menurut usia dan jenis kelamin (khusus PP Salafiyah) No 1. 7.12 bulan > 13 bulan 2. Ula Tingkat Lama belajar 0 . Perwira Guru/Dosen Pegawai swasta Pedagang/Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total Jumlah 2. 4. 9. Gol. Gol. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3.12 bulan 13 . Ula Wustha Santri Lk Pr Tingkat 9. I dan II b. 10.001 . Uraian PNS (Non guru/Dosen) a. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4.000 1. Jumlah total harus sama dengan jumlah santri Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 2. Jumlah santri peserta program wajar dikdas (khusus PP Salafiyah) No 1. S2. 4.000. Uraian Tidak tamat SD SD/MI/ Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1.000 500. Tamtama dan Bintara b.000. 2. 3.000 > 2.2. Wustha LATAR BELAKANG KEADAAN SOSIAL EKONOMI ORANG TUA Jumlah Santri Pendidikan terakhir orang tua No 1. 8.7. Isilah jumlah santri (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. 3. 3. Penghasilan Orang Tua perbulan No 1. 3. 2. Jumlah 6.500. 4. 5. Program Pendidikan Kesetaraan No 1.1. III keatas TNI / Polri a. S3) Total Jumlah (Harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 data Santri) Pekerjaan Orang Tua No 1.000 . Paket A Paket B Paket C Umur (tahun) dan Jenis kelamin 8-12 tahun > 12 Lk Pr Lk Pr Status Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr 8. 6. Uraian < 500.24 bulan > 25 bulan 0 .000 Total Petunjuk Pengisian : 1. 2. 5.500.

3. 3. 3. 2. 4. 1. 2. 3. 3. C. Bidang Kegiatan Organisasi kedaerahan Organisasi Santri Lainnya Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : : : Ada Tidak ada Ada Tidak ada Bidang Organisasi Alumni Santri No 1. Bidang Kegiatan DATA SANTRI PONDOK PESANTREN Santri Pondok Pesantren No 1. 2.ORGANISASI SANTRI DAN ALUMNI Organisasi Santri dan alumni Organisasi Santri Nama Organisasi Santri Organisasi alumni Santri Nama Organisasi Alumni Santri Bidang Organisasi Santri No 1. 2. 2. 5. D. 2. Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Mukim/Tidak Mukim Jenis Kelamin Lk Pr No A. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Diniyah Ula Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Wustha Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Diniyah Wustha Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ulya Santri yang belajar di Madrasah Aliyah dan Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . B. 1. 1.

Nashid 5. Menjahit/tata busana i. Dakwah dan kepemimpinan b. Bahasa Inggris d. dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum 2. 2. Jurnalistik e. l. Komputer f. 2. nama kitab dan pengarang < 30 menit k. Alokasi waktu kegiatan belajar. j. 3. F. jam pelajaran perminggu (JP). Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd ustadz b. Mengetik h. Isilah jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan Jenis Kursus / Ekstrakulikuler 1. Ketrampilan a. Isilah jumlah santri mukim dan tidak mukim (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Las Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd siswa Satuan waktu per-jam pelajaran 4. Tata rias/salon kecantikan m. 1. Keagamaan a.1. Santri yang belajar di PTAI Jenis Kelamin Lk Pr No E. Pidato b. Seni baca Al Qur'an c. Kegiatan belajar. Bahasa Arab c. 1.45 menit Ada Ada Ada Tidak ada Flexibel Flexibel > 45 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3. Menyetir/mengemudi Tata boga/memasak Elektronik Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 9 Ada Ketat Ketat 30 . Manajemen/administrasi g. ekstrakurikuler. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar Paket A Santri yang belajar Paket B Santri yang belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar di SD Santri yang belajar di SMP Santri yang belajar di SMA Santri yang belajar di Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian 1. 4. Tata tertib Pondok Pesantren a. 3.

Ekstrakuliker a. Pecinta Alam c. Toko bangunan f. Baitul Mal h. Bulutangkis f. Apotik b. Drum band Dekorasi Kaligrafi Arab Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Koperasi Simpan pinjam i. Bola volley d. Pramuka b. Bola basket e. Palawija/Tanaman Holtikultura d. j. Atletik b. Palang Merah Remaja d. Tenis meja g. Jamur f. Band i. Perdagangan a. Lukisan o. Tilawah m. Kantin c. Otomotif 6. Koperasi barang 2. Sepak takraw h. Tanaman sayur Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 10 . l.n. Toko kelontong e. Toko buku d. Olahraga dan Kesenian a. Kelapa sawit e. Waserba g. Buah-buahan b. Kaligrafi latin n. Qasidah/seni suara 7. Sepakbola c. Padi c. UKS Kegiatan Pondok Pesantren 1. Rempah-rempah g. Agrobisnis a.

Elektronik Las Fotografi k. j. Percetakan d. Pembuatan sapu/keset i. l. Perikanan air tawar n. Perikanan air laut o. Ukiran Pertukangan Pembuatan sepatu/sandal k. Warung/kios telekomunikasi c. j. Sablon e. Batik c. Makanan h. Gilingan Padi f. Fotocopy h. l. Tambak p. Tenun f. Pelayanan jasa a. Potensi Ilmu Agama Aqidah/Tauhid Fiqih/Ushul Fiqh Tasauf/Akhlak (Urutan potensi dari 1-9) Tafsir Hadist Tahfidz Ilmu hisab/falak Nahwu sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Anyaman b. Kambing m. Penterjemahan i. Konveksi e. Listrik/diesel g. Singkong/Umbi i. Peralatan olahraga d. Jangkrik 3. j. Klinik kesehatan b. Pembuatan batu bata/batako 4. Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Sapi/Kerbau Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Gerabah g. Otomotif Potensi Pondok Pesantren 1. Industri kecil/Kerajinan Tangan a. l.h.

nama kitab dan pengarang No. Isikan Nilai APBN yang diterima. 7'. Potensi Ekonomi dan Sosbud Pertanian Peternakan Perdagangan Industri Kecil 3. 8'.Pemerintah Daerah . 6. Rp. isikan Jam pelajaran perminggu 3. Rp. Potensi Ketrampilan dan Kursus Bahasa Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis (Urutan potensi dari 1-11) Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain Kegiatan Belajar. 3. Isikan nama pengarang Sumber Pendanaan APBN Hasil Usaha Pontren Orang tua murid Bantuan . Rp. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Pontren menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Isikan Kelompok kitab 2. 1. Rp.Sumbangan Tetap . Rp. 4. Halaman : 12 : : : : : : : : Rp. 3.Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. Isikan nama kitab 4. Rp.Sumbangan Tidak Tetap .2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .Pemerintah pusat . 2. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Kelompok kitab Aqidah/Tauhid Tafsir Hadist Tasauf Fiqh/Ushul Fiqh Ilmu hisab/Falaq Nahwu/Sharaf Mantiq/Balaghah JP Nama kitab Pengarang Petunjuk Pengisian 1. 5. Rp. 2. Potensi Teknologi Informasi/IT Makanan Otomotif (Urutan potensi dari 1-6) Tepat guna Sipil (Urutan potensi dari 1-10) Elektronik Lain-lain Perkebunan Lain-lain 3. Jam Pelajaran perminggu.

3. 1. 5. Isikan Nilai pendapatan Lain-lain yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Rp. Unit Orang Eksemplar Unit Unit Rp. 5.4. Rp. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru/Ustadz Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Rp. Rp. Rp. 7. Pembiayaan/Tahun Operasional Gaji guru/Honor Ustadz/Karyawan Perawatan Sarana dan Prasarana Komsumsi (makan) 3. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Rp. Rp. 1. Rp. 2. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . Rp. 4. Rp. 6. Rp. Perkiraan Biaya Rata-rata Per-Santri Per-Bulan SPP Makan Asrama Buku/kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain-lain 2. Rp. Unit Unit Unit Unit / Siswa Bantuan Sarana dan Prasarana No. 8. 10. 9.

2. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² Luas m² m² m² m² m² m² Halaman : 14 2. 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. 4. 5. 6. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. 1. 2. 4. 9. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 3. 3. 1. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga.Bantuan Pendidikan No. 4. 7. Olahraga Kebun Area Parkir Dipakai Lainnya Belum Digunakan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 1. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. 10. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2 3 4 5 6 Penggunaan Bangunan Lap. 8. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima Data Sarana dan Prasarana 1. Luas Penggunaan Tanah No. Luas Tanah PP Menurut Sumber Pengadaan No.

3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 4. jika bangunan lebih dari satu tingkat. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 2. 9. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 7. 1. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 1. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 15. Jenis Meja Santri Kursi Santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku Santri Tempat tidur/dipan Halaman : 15 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 10. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 16. 6. 2. 12. dan penggunaan tanah.Total 4. Kondisi Sarana Mebeleir No. 4. 11. 5. 8. 2. 4. 14. m² Uraian Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian Ruang Pimpinan/kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid Perpustakaan Aula Ruang Ketrampilan Klinik Koperasi Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : Isikan Jumlah Luas Tanah Total. Catatan : 1. 6. 13. 5. 5. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 3. 3. 1. 7. 3. 2.

. 8. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Infocus Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 2. 3. 2. 1. 6. Kondisi Sarana Administrasi No. 8. 4. 7. Jenis Bola Volley Bola Basket Bola Sepak Badminton Tenis Meja Drum Senam Musik Baik Jumlah 8. 7. 6. 4. 5. 8. 2. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 5. 4. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 16 Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya listrik . 7. Papan Tulis 6. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak : watt Diperiksa dan disetujui oleh: Pengurus PP…………. 3. 1. 1.8. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 3. 6.

(…………………………………….) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 17 ..

Ag M.I Ed.T S.I S.L.Ag S.P M.Ag M. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.B.H.Sc S. atau S.Hum M.P Ir A.M S.Sn M. S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.Ed M.D S.KG S.Pd dengan M.Sos M. KTP.Pi S.B S.Ec M.M M. Contohnya Ir dan Dr.Md Lc S.I S.KM S.Pd Dr BA S.Kom *) Dra A.IP S.Pd M.Ma L.Pt S.D S.Pd.T M.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Jenis Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .Eng M. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.Psi *) Wajib Diisi.D S. maka silahkan pilih Dr.KH S.Ked S.Hum S.H S.E.Si Th.PdI B. BIlamana NIP/NO. L.Si M.Hut S.TP M.Kes M. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.A M.E S.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Pondok Pesantren Identitas Personal Pontren (Data Pribadi) NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.Sc Ph.A M.L.Kom M.Pd.S S.

Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. e. I/c III/c d. SK Tanggal SK Gol. e. IV/e m. 6. II/a f. i. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. k. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. IV/a 7. o. II/c IV/c h. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.Alamat E-mail No. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Kementerian Lainnya 4. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. g. 2. I/b III/b c. Tidak tetap/Honor Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. PNS c. : : : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. II/d IV/d q. I/a IIII/a b. II/b IV/b g. k. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. j. d. Perbantuan d. 5. Diperbantukan e. p. Riwayat Status Kepegawaian No. h. i. Pindah Non PNS Berhenti dgn Hormat l. Aktif Cuti Besar b. I/d III/d e. 3. n. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Karpeg (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. 2. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . j. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Satuan Pendidikan Pemda b. l. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Kementerian Agama c. Dipekerjakan f. Calon PNS Pensiun Tetap b. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). d.

Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Isikan Kepemilikan Akta. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Tingkat Pendidikan. Jurusan. contohnya 3. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Fakultas. Keb. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. 4. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Jenis PT. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. S1. Jurusan. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.95..Riwayat Pendidikan Umum……. dan S2. Jenis PT. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 2. Islm Qur'an Hadist Perb. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas.

2. 4. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Isikan Kepemilikan Akta..(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. S1. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 3.95. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Jenis PT. Jenis PT. Jurusan. dan S2. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Keb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Fakultas. Tingkat Pendidikan. contohnya 3. Islm Qur'an Hadist Perb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Jurusan.Riwayat Pendidikan Umum…….

maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs.Riwayat Pendidikan Umum……. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. 4. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 3. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Jurusan. Tingkat Pendidikan. contohnya 3. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Jenis PT.. Fakultas. S1. Jurusan. Isikan Kepemilikan Akta. Jenis PT.95. Keb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Islm Qur'an Hadist Perb. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. 2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. dan S2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2.

Riwayat Pendidikan Pesantren No. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 2. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Isikan Angkatan dari penataran tsb. Penelitian (PTK). 6. e. 4. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. 3. f. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 4. 5. c. d. d. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Perg. 3. 1. 7. Pengembangan Ekskul PAI. 2. 7. Swasta. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Balai Diklat. b. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Kemendiknas. Lbg. d. dgn format DD/MM/YYYY. 2. f. 2. 3. 8. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Kurikulum (KTSP. 5.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Pendalaman Mapel. Akhlaq/Tasawuf i. Lainnya. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. f. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. c. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Inovasi Pembelajaran. e. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Kemenag Pusat (Psdiklat). Riwayat Penataran No. Lainnya. KBK). 6. 4. b. c.Sertifikat Tgl. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 4. 5. 8. 1. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Tinggi. e. 6. 3.

1. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. 4. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Ustadz d. 2. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 3. Kyai/Nyai b. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Indonesia Bhs. Jerman IPA Tek. 4. sedang.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 2. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Ushul Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. 3. Arab Bhs. Bdal Kyai c. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 6. 4. dan yang belum iku sertifikasi. 5. 5. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. Daerah Bhs. Lainnya Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. jika sudah mendapatkannya. Isikan Nomor registrasi Guru. 2. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Ind (SKI) Bhs. 3. Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No.

1. 17. Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. MTs d. 5. 19. 4. 16. 6. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. 13. MI c. 14. Usaha lainnya d. Lainnya Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 10. 2. 3. Madin Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 8. 20. 5. 15. 2. Pembina santri c. 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 12. RA b. Pembina keg. 11. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 4. 2. 4. 3. MA e. Kepala Asrama b. 9. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 18. 3. 2.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Utama No. 21. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. Pontren f. 7.

Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. 3. Personal Yang Mengisi Formulir. Pembina santri c. 2. Usaha lainnya Kepala Asrama Pembina Keg. ………………20 Mengetahui: Pengasuh Pondok Pesantren.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. 4. 3. Pembina keg.. 5. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. ………………………… . Kepala Asrama b. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan : : Kepala Asrama Pembina Keg. …………………………………………………. 2. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. . Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Usaha lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Pembina santri Lainnya Pembina santri Lainnya ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Usaha lainnya d. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

3. 9.000 Rp. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.000. 2.000 Rp. 500.000.000 Rp. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.000 Rp.000.001 s/d Rp. 3.000. 4. 10. 5. 2. 5. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.001 s/d Rp.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Santri PP Data Santri Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. 3.001 s/d Rp. 7. 6. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.001 s/d Rp.000. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 1.000 Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 .000.000. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 500. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.000 > Rp. 2.000. 1. 8. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.

Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.Data Orangtua Santri Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 3. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 11. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.. 4. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 9. 5. 8. 10. maka isikan Pangkat/Golongannya.

9. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 3. 10. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 8. 2. 5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 4. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 6. 11. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ……………………………………………….Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

5. 3. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 7. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 9. 11. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 4. Isikan Nama Wali. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 6. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 10. maka isikan Jenis Profesinya. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 2.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 8.. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.

i. b. silahkan isi data berikut ini No. SMP MA d. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). d. Seminggu Sekali e. k. RA/BA Madin Wustha Ya Tahun Mulai Belajar Tidak Frek. 3. h.Data Aktivitas Santri Kategori santri Tanggal Mulai Masuk Kategori belajar : : : Mukim / / Hanya Belajar mengaji Hanya Belajar Diniyah Belajar Mengaji dan Diniyah Belajar Mengaji dan belajar di Madrasah Belajar Mengaji dan belajar di Sekolah Belajar Diniyah dan belajar di Madrasah Belajar Diniyah dan belajar di Sekolah Belajar Mengaji. g. Belajar Lokasi Lembaga Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga m. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. l. jenjang yang diikuti adalah Program Pendidikan kesetaraan Jika ya. 5. SD MTs Pesantren c. 2. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. Isikan Kategori Belajar yang dijalani oleh santri ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Wajar dikdas Salafiyah. 2. Isikan Kategori Santri Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. Tidak Mukim : : : : Ya Ula Ya Paket A Tidak Wustho Tidak Paket B Paket C Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. isikan jenjang yang diikuti Santri ybs. Jika menjawab ya. jenjang yang diikuti adalah Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. Tidak Rutin Luar Pondok Pesantren Halaman : 5 4. isikan jenjang yang diikuti santri ybs Isikan Prgoram Pendidikan Kesetaraan. f. Diniyah dan di Madrasah Belajar Mengaji. Jika menjawab ya. Diniyah dan di Sekolah Wajar Dikdas Salafiyah Jika ya. TK MI Madin Ulya b. 3. Isikan Lokasi Keberadaan Lembaga : Dalam Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Setiap Hari b. Seminggu 2-3 a. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. j. 4.

Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 2. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Kabupaten/Kota b. Akademis b.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Pemerintah b. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Perusahaan/Yayasan c. 3. Propinsi c. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 3. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. 5. Perorangan Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Nasional d. 4. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. 4. 2.

Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Tanggal Mulai tidak aktif : / / Mengetahui Kepala Pontren Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. 2. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Nama :………………….. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.. 3.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful