KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN ……………/…………….

IDENTITAS PONDOK PESANTREN
Nomor Statistik PP Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Pondok Pesantren
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama Pondok Pesantren Alamat : : : :

TA ......./........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telepon Email (jika ada) Tahun Berdiri Berbadan hukum Nomor SK Lembaga Tanggal SK Lembaga No Izin Tipe PP Penyelenggara PP Afiliasi Org. Keagamaan

: : : : : : : : : : : : : : : Salafiyah Perorangan NU Muhammadiyah Persis Al Washliah Mathlaul Anwar Al Khairat Nahdlatul Wathon Khalafiyah Yayasan Kombinasi Ormas DDI Perti GUPPI Hidayatullah Mandiri Lainnya
Badan Wakaf

Alamat Website (jika ada) : Hijriah Ya / / Tidak Masehi

Jika lainnya, sebutkan

: : Kemenag Kemenag & Kemdiknas Kemdiknas Luar Negeri

Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika luar negeri, sebutkan :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 1

Manajemen Pesantren

:

Mandiri

Cabang

Induk

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak
Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama PP. Contoh penulisan: PP. Raudhatul Jannah. 4. Isikan Alamat Lengkap Lembaga 5. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 6. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 7. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 11. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 12. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Hijriah dan Masehi). 14. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan PP berbadan hukum 15. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 16. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh penulisan 01/01/2010. 17. Isikan No Izin Lembaga

18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban : Tipe PP. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan : Penyelenggaraan PP 20. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi Keagamaan 21. Jika ada lainnya, mohon disebutkan 22. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Mu'adalah / Pengakuan Kesetaraan 23. Jika pilihan Luar Negeri, mohon disebutkan nama negaranya 24. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Manajemen PP

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke Pesantren Terdekat : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai
Pertanian Perindustrian

Dataran Rendah
Perikanan Pertambangan

Dataran Tinggi
Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Pondok Pesantren No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz Petugas perpustakaan Administrasi (TU) Personel lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

B. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan Kyai/Nyai berdasarkan Jenis Kelamin. 6. 5. Ada/Tidak 1. 4. Ada/Tidak 1. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin. jenjang : Ula/Awaliyah Wustha Ulya Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK PTAI Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D 2) Koordinasi Kementerian Pendidikan Nasional No Jenjang Pend. Isikan Jumlah Ustadz berdasarkan Jenis Kelamin.Isikan nama lembaganya . 3. 2. koordinasi Kemenag dan Kemendiknas . Isikan PP Khalafiyah dan Kombinasi. 4. C. Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi 1) Koordinasi Kementerian Agama No Jenjang Pend. 2. 5.Petunjuk Pengisian Data Personal Pondok Pesantren: 1. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. D) 3) Pendidikan Diniyah/Pesantren Mu'adalah Tahun berdiri Hijriah : Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga Lainnya Jenjang yg diselenggarakan : : : : Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Kemenag Kemendiknas Al Azhar 4) Pendidikan Diniyah Non-Formal (Madrasah Diniyah/Madrasah Takmiliyah). A. Isikan Jumlah Badal Kyai berdasarkan Jenis Kelamin. status lembaga N=Negeri dan S=Swasta . 7. 7.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). 6. 2. akreditasi (Belum. 3. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. 3. TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK PTU Nama Lembaga Status N N N N N N N S S S S S S S Akreditasi Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum A A A A A A A B B B B B B B C C C C C C C D D D D D D D Petunjuk Pengisian Kelembagaan Pondok Pesantren: 1. 5. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan.Isikan Jenjang pendidikan ada/tidak . 4. Catatan : 1. 4. Kelembagaan a. 2.Pilih dengan memberikan tanda silang (x). Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki. 6. (Tidak termasuk penjaga sekolah.

3. Pendidikan Diniyah Non Formal 5. Program Pendidikan Kesetaraan 7. No 1. 2. Pendidikan Diniyah Formal Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Pengakuan Lembaga No 1. Wajar dikdas PP Salafiyah yang diselenggarakan 3. 2. Pengajian Kitab Salafi Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : No 1. Ijazah Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C : : : : : : 6. 3. Nomor dan Tanggal Penetapan Piagam Terdaftar Sebagai Penyelenggara Program Wajar Dikdas Pada Pondok Pesantren : Nomor Tanggal / / : Ula Wustha 2. Pondok Pesantren Salafiyah 1. 3. Satuan Pendidikan Ibtidaiyah Tsanawi Ulya Satuan Pendidikan ula Wustha Ulya Bandongan Munadzarah Syahadah Ada Tidak Wetonan Lainnya Lainnya Nama Lembaga : : : Kemenag Kemendiknas Nama Lembaga Al Azhar 4. Ma'had Aly Nama Ma'had Aly Tahun berdiri Hijriah Tahun berdiri Masehi Nama Mudir Program Takhasus/Kekhasan Diploma Agama S1 Fiqh Hadist Tafsir Bahasa Diploma Ketrampilan S2 Tasawuf Ilmu Falak/Hisab Tahfidzul Qur'an Lainnya Jika Lainnya sebutkan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : Halaman : 4 . 2.5) Pengajian Kitab Salafiyah Metode : Sorogan Muhafhadzah Sertifikat : Ijazah Bandongan Munadzarah Syahadah Wetonan Lainnya Lainnya b.

Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml 2. 2. Sedangkan kombinasi yang diisi seluruhnya (point 1-5)) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Jumlah Santri berdasarkan Asal Daerah No 1. 2. Santri Pondok Pesantren No 1. 5. Lembaga Pendidikan Santri belajar di madrasah Santri belajar di sekolah umum Santri belajar di Perguruan Tinggi Santri hanya belajar diniyah Santri hanya mengaji pengajian kitab Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Petunjuk pengisian Santri berdasarkan kategori Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Salafiyah. 3. Isikan jumlah santri berdasarkan asal daerah a. 2 dan 3. Isikan jumlah santri asal daerah luar Propinsi berdasarkan jenis kelamin d. Isikan jumlah santri mukim berdasarkan jenis kelamin b. 4.Data Santri 1. Isikan jumlah santri Pondok Pesantren a. Tipe Pondok Pesantren Salafiyah Khalafiyah Mukim Lk Pr Kombinasi Tidak Mukim Lk Pr Lembaga Pendidikan Jumlah Santri 1. maka yang diisi hanya point 4 dan 5 Jika tipe Pondok Pesantren yang dipilih Khalafiyah(Ashriyah) yang diisi point 1. Asal Daerah Dalam kabupaten/kota Luar kabupaten/kota dalam propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Jml Petunjuk pengisian Data Santri PP 1. 4. Isikan jumlah santri tidak mukim berdasarkan jenis kelamin 2. Isikan jumlah santri asal daerah luar kabupaten/kota dalam propinsi berdasarkan jenis kelamin c. 3. Jumlah santri menurut kategori status belajar dan mukim/tidak mukim No 1. Isikan jumlah santri asal daerah dalam kabupaten/kota berdasarkan jenis kelamin b. Isikan jumlah santri asal daerah luar Negeri berdasarkan jenis kelamin Santri Berdasarkan Kategori A. 2.

5. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 5. 5. 3. 4. 2. 5. 3. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di lingkungan PP) No 1. 6. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 4. 4. 4. 7. 4. 7. 2. 2. 3. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah Kemenag (di luar lingkungan PP) No 1. Lembaga Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SMA SMK Perguruan Tinggi Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 6. 6. 2. 3.2. RA/BA MI MTs MA MAK PTAI Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr 3. 5. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di lingkungan PP) No 1. Jumlah santri yang hanya belajar di Diniyah/hanya mengaji di Ponsok Pesantren No 1. Jumlah santri berdasarkan satuan pendidikan dibawah diknas (di luar lingkungan PP) No 1. Status Hanya belajar Diniyah Hanya mengaji kitab di dalam PP Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 2. 6. 6.

Ula Tingkat Lama belajar 0 .500. Gol. 4. Ula Wustha Santri Lk Pr Tingkat 9.000 . 3. 3. Penghasilan Orang Tua perbulan No 1.001 . Jumlah total harus sama dengan jumlah santri Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Perwira Guru/Dosen Pegawai swasta Pedagang/Wiraswasta Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-lain Total Jumlah 2. 10. 6.7.000 500. 5.500. Jumlah santri wajar dikdas menurut usia dan jenis kelamin (khusus PP Salafiyah) No 1.24 bulan > 25 bulan 0 . Gol. Uraian Tidak tamat SD SD/MI/ Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Akademi Sarjana (S1. 5.000.000 > 2. Isilah jumlah santri (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Jumlah 6. III keatas TNI / Polri a.000 1. 8. Wustha LATAR BELAKANG KEADAAN SOSIAL EKONOMI ORANG TUA Jumlah Santri Pendidikan terakhir orang tua No 1. 2. 2. S2. 3.2.1.000 Total Petunjuk Pengisian : 1. Uraian < 500. 7. 2. Program Pendidikan Kesetaraan No 1. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan 5. Jumlah santri peserta program wajar dikdas (khusus PP Salafiyah) No 1.12 bulan 13 .000. 4. 9. I dan II b. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4.12 bulan > 13 bulan 2. Tamtama dan Bintara b. 4. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir 3. S3) Total Jumlah (Harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 data Santri) Pekerjaan Orang Tua No 1. 2. 3. Uraian PNS (Non guru/Dosen) a. Paket A Paket B Paket C Umur (tahun) dan Jenis kelamin 8-12 tahun > 12 Lk Pr Lk Pr Status Santri dalam PP Lk Pr Santri luar PP Lk Pr 8.

3. 2. 3. 3. C. 1. 1. 2. B. 2. 3. 4. Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula Santri yang belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Diniyah Ula Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Wustha Santri yang belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Diniyah Wustha Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Aliyah Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ulya Santri yang belajar di Madrasah Aliyah dan Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 2. D. Bidang Kegiatan DATA SANTRI PONDOK PESANTREN Santri Pondok Pesantren No 1. Bidang Kegiatan Organisasi kedaerahan Organisasi Santri Lainnya Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada : : : : Ada Tidak ada Ada Tidak ada Bidang Organisasi Alumni Santri No 1. 5. 2. Santri Mukim Santri Tidak Mukim Jumlah Jenis Kelamin Lk Pr Mukim/Tidak Mukim Jenis Kelamin Lk Pr No A.ORGANISASI SANTRI DAN ALUMNI Organisasi Santri dan alumni Organisasi Santri Nama Organisasi Santri Organisasi alumni Santri Nama Organisasi Alumni Santri Bidang Organisasi Santri No 1. 1. 2. 3.

Mengetik h. j. Tata rias/salon kecantikan m. Menyetir/mengemudi Tata boga/memasak Elektronik Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 9 Ada Ketat Ketat 30 . Nashid 5. Tata tertib Pondok Pesantren a.45 menit Ada Ada Ada Tidak ada Flexibel Flexibel > 45 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3. Ketrampilan a. Menjahit/tata busana i. 2. Dakwah dan kepemimpinan b. 3. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd ustadz b. Komputer f. F.1. Isilah jumlah santri mukim dan tidak mukim (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data Santri) 2. Las Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 3. 1. 1. Manajemen/administrasi g. 4. Pidato b. Seni baca Al Qur'an c. Keagamaan a. dan evaluasi ustadz/guru Kurikulum 2. Bahasa Inggris d. l. Penerapan peraturan dan tata tertib pesantren thd siswa Satuan waktu per-jam pelajaran 4. Kegiatan belajar. Santri yang belajar di PTAI Jenis Kelamin Lk Pr No E. Jurnalistik e. nama kitab dan pengarang < 30 menit k. 2. Bahasa Arab c. Isilah jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan Jenis Kursus / Ekstrakulikuler 1. Alokasi waktu kegiatan belajar. ekstrakurikuler. jam pelajaran perminggu (JP). Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar Paket A Santri yang belajar Paket B Santri yang belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang belajar di SD Santri yang belajar di SMP Santri yang belajar di SMA Santri yang belajar di Perguruan Tinggi Petunjuk Pengisian 1.

Olahraga dan Kesenian a. Agrobisnis a. Jamur f. Tenis meja g. Palawija/Tanaman Holtikultura d. Pecinta Alam c. Toko buku d. Waserba g. Padi c. Kelapa sawit e. Drum band Dekorasi Kaligrafi Arab Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Sepakbola c. Ekstrakuliker a. l. Baitul Mal h. Bola volley d.n. Koperasi barang 2. Tilawah m. Tanaman sayur Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Halaman : 10 . UKS Kegiatan Pondok Pesantren 1. Buah-buahan b. Rempah-rempah g. Otomotif 6. Sepak takraw h. Perdagangan a. Kantin c. Lukisan o. Atletik b. Bola basket e. Koperasi Simpan pinjam i. Bulutangkis f. Qasidah/seni suara 7. Band i. Apotik b. Pramuka b. Toko kelontong e. Palang Merah Remaja d. Toko bangunan f. j. Kaligrafi latin n.

Jangkrik 3. Perikanan air laut o. Ukiran Pertukangan Pembuatan sepatu/sandal k.h. Batik c. l. Kambing m. Percetakan d. Singkong/Umbi i. Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Sapi/Kerbau Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada k. Klinik kesehatan b. Otomotif Potensi Pondok Pesantren 1. j. Sablon e. Elektronik Las Fotografi k. Peralatan olahraga d. Industri kecil/Kerajinan Tangan a. Pelayanan jasa a. Gilingan Padi f. l. Makanan h. Tambak p. Anyaman b. Listrik/diesel g. Konveksi e. Tenun f. Gerabah g. Warung/kios telekomunikasi c. Potensi Ilmu Agama Aqidah/Tauhid Fiqih/Ushul Fiqh Tasauf/Akhlak (Urutan potensi dari 1-9) Tafsir Hadist Tahfidz Ilmu hisab/falak Nahwu sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 11 . Penterjemahan i. j. Perikanan air tawar n. j. Pembuatan batu bata/batako 4. Fotocopy h. l. Pembuatan sapu/keset i.

Isikan Nilai APBN yang diterima. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Pontren menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Isikan nama pengarang Sumber Pendanaan APBN Hasil Usaha Pontren Orang tua murid Bantuan . Rp. Potensi Ketrampilan dan Kursus Bahasa Arab Dakwah Kaligrafi Komputer Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis (Urutan potensi dari 1-11) Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan Pertukangan Elektro Lain-lain Kegiatan Belajar. Potensi Teknologi Informasi/IT Makanan Otomotif (Urutan potensi dari 1-6) Tepat guna Sipil (Urutan potensi dari 1-10) Elektronik Lain-lain Perkebunan Lain-lain 3.Pemerintah Daerah . 5. 8'. 1.Pemerintah pusat . Jam Pelajaran perminggu. 2.Sumbangan Tetap . Halaman : 12 : : : : : : : : Rp. 2. Rp. isikan Jam pelajaran perminggu 3. Rp. 3. 7'. nama kitab dan pengarang No. 4. Isikan nama kitab 4.Lain-lain Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid.Sumbangan Tidak Tetap . Rp. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .2. Isikan Kelompok kitab 2. Potensi Ekonomi dan Sosbud Pertanian Peternakan Perdagangan Industri Kecil 3. Kelompok kitab Aqidah/Tauhid Tafsir Hadist Tasauf Fiqh/Ushul Fiqh Ilmu hisab/Falaq Nahwu/Sharaf Mantiq/Balaghah JP Nama kitab Pengarang Petunjuk Pengisian 1. Rp. Rp. 6. Rp. 3.

9. 4. Unit Unit Unit Unit / Siswa Bantuan Sarana dan Prasarana No. 6. 8. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Rp. Rp. Rp. 1. Rp. Isikan Nilai pendapatan Lain-lain yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru/Ustadz Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Rp. Rp. 1. 7. Rp. Rp. 2. 10. Perkiraan Biaya Rata-rata Per-Santri Per-Bulan SPP Makan Asrama Buku/kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain-lain 2. 5. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Organisasi Pemberi Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 13 . Unit Orang Eksemplar Unit Unit Rp. 3. Rp. Rp.4. Pembiayaan/Tahun Operasional Gaji guru/Honor Ustadz/Karyawan Perawatan Sarana dan Prasarana Komsumsi (makan) 3. Rp. 5. Rp.

Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 3. 2. 4. 2. 2. Olahraga Kebun Area Parkir Dipakai Lainnya Belum Digunakan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .Bantuan Pendidikan No. 9. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² Luas m² m² m² m² m² m² Halaman : 14 2. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. 2 3 4 5 6 Penggunaan Bangunan Lap. 3. 4. Luas Penggunaan Tanah No. 6. 1. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Luas Tanah PP Menurut Sumber Pengadaan No. 5. 3. 8. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. 1. Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Jumlah Penerima Data Sarana dan Prasarana 1. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. 7. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 10. 4. 1.

3. jika bangunan lebih dari satu tingkat. Catatan : 1. 1. Kondisi Sarana Mebeleir No. 3. 13. 1. 9. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 3. 5. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. Jenis Meja Santri Kursi Santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku Santri Tempat tidur/dipan Halaman : 15 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 2. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 11. 15. m² Uraian Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian Ruang Pimpinan/kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid Perpustakaan Aula Ruang Ketrampilan Klinik Koperasi Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 8. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 4. 10.Total 4. 4. dan penggunaan tanah. 1. 12. 16. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 7. 5. 2. 5. 14. 4. 2. 6. 3. 6. 2. 7.

6. 2. 4. Kondisi Sarana Administrasi No. 7.. 5. 2. 3. 3. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 8. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak : watt Diperiksa dan disetujui oleh: Pengurus PP…………. Jenis Bola Volley Bola Basket Bola Sepak Badminton Tenis Meja Drum Senam Musik Baik Jumlah 8.8. 1. 2. 6. 4. 1. 7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 6. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Infocus Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 3. 1. 5. 8. 5. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 16 Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya listrik . 7. 8. Papan Tulis 6.

) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 17 ..(…………………………………….

Hut S.Psi *) Wajib Diisi. atau S.H.Ked S.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Pondok Pesantren Identitas Personal Pontren (Data Pribadi) NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.E.Kom M.I S.D S.Hum M.Pt S.PdI B.TP M.Sc S.I S. maka silahkan pilih Dr.Pi S.D S.Kom *) Dra A.Kes M.Ag S.Si Th.Hum S. S.Md Lc S.KH S.Sc Ph.Eng M.L.Pd M.A M.I Ed.M S.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Jenis Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .T S.D S. BIlamana NIP/NO.B S. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.Pd.Ma L.H S.Pd Dr BA S.M M.T M.Ag M.Pd dengan M.Sn M.P Ir A.Ec M.L.Pd.KM S.Sos M.S S.Ed M. Contohnya Ir dan Dr.P M.B.E S. KTP. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.KG S.Si M.A M. L.IP S.Ag M.

Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. I/a IIII/a b. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. k. j. Dipekerjakan f. 2. g. SK Tanggal SK Gol. p. l. II/a f. II/b IV/b g. II/d IV/d q. j. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. e. IV/a 7. e. Perbantuan d. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Aktif Cuti Besar b. h. i. I/c III/c d. o. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Kementerian Agama c. Diperbantukan e. 6. Tidak tetap/Honor Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Pindah Non PNS Berhenti dgn Hormat l. Calon PNS Pensiun Tetap b. I/b III/b c. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . II/c IV/c h. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). k. n. Kementerian Lainnya 4. 2. Karpeg (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. d. 3. i. Satuan Pendidikan Pemda b. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. IV/e m. : : : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Riwayat Status Kepegawaian No. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.Alamat E-mail No. I/d III/d e. PNS c. 5. d.

Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Tingkat Pendidikan. Isikan Kepemilikan Akta. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.Riwayat Pendidikan Umum…….. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. dan S2. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. S1. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Jenis PT. Fakultas. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islm Qur'an Hadist Perb. 3. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No.95. Jurusan. 4. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Jurusan. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. 2. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. contohnya 3. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Jenis PT. Keb.

Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Jenis PT. Tingkat Pendidikan. S1. 3.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. dan S2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Keb. 4. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs.Riwayat Pendidikan Umum…….95. Jurusan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Jenis PT. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Isikan Kepemilikan Akta. Fakultas. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Islm Qur'an Hadist Perb. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. contohnya 3. 2. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Jurusan. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas..

Jenis PT.Riwayat Pendidikan Umum……. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. contohnya 3. Jurusan. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 3.. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. 2. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Islm Qur'an Hadist Perb. dan S2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Tingkat Pendidikan. Keb. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. S1. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.95. Isikan Kepemilikan Akta. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Fakultas. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Jurusan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jenis PT. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. 4.

Pendalaman Mapel. Riwayat Penataran No. Swasta. Lbg. Kemendiknas. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 5. Kurikulum (KTSP. c. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Balai Diklat. 4. Pengembangan Ekskul PAI. Penelitian (PTK). e.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. 1. c. 2. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 2. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. d. 3. Inovasi Pembelajaran. b. 7. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Lainnya. 3. Perg. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Lainnya. b. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 8. 5. 6. 2. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 3. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. 4. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. 7. 8. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Tinggi. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 5. 4. e. 3. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. dgn format DD/MM/YYYY. 4. c. Kemenag Pusat (Psdiklat). Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. f. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Sertif Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 .Sertifikat Tgl. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. f. 6. KBK).Riwayat Pendidikan Pesantren No. e. 6. d. Akhlaq/Tasawuf i. 2. 1. Isikan Angkatan dari penataran tsb. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. f. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. d.

4. 1. Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama No.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 4. Daerah Bhs. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Ushul Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. 6. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Arab Bhs. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. 5. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Kyai/Nyai b. 3. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 2. dan yang belum iku sertifikasi. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 2. Bdal Kyai c. sedang. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Ind (SKI) Bhs. 4. 3. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 3. 2. Jerman IPA Tek. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. Indonesia Bhs. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. jika sudah mendapatkannya. Ustadz d. 5. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Lainnya Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Isikan Nomor registrasi Guru.

Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 4. 15. 2. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya No. MTs d. RA b. Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 5. 2. 4. 5. 10. 7. Madin Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 17. 13. 19. 9. 12. Usaha lainnya d. 4. 1. 14. Kepala Asrama b. 20. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 3.Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Utama No. 6. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 3. 3. 2. 11. 2. MI c. Pembina keg. 16. 8. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 18. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. Lainnya Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Pembina santri c. 1. Pontren f. 21. MA e.

Riwayat Tugas Tambahan di Pontren Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. ………………20 Mengetahui: Pengasuh Pondok Pesantren. Usaha lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya.. ………………………… . . 3. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Kepala Asrama b. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. 2. Usaha lainnya Kepala Asrama Pembina Keg. Usaha lainnya d. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru Tugas Tambahan : : Kepala Asrama Pembina Keg.. Pembina santri Lainnya Pembina santri Lainnya ( ___________________________ ) ( ___________________________ ) Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Pembina keg. 5. Pembina santri c. 1. 3. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Personal Yang Mengisi Formulir. 4. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 2. …………………………………………………. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.

000.000. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.000.000 Rp.000 Rp. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.001 s/d Rp.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Santri PP Data Santri Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan : < Rp. 9. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000. 5.001 s/d Rp.000 Rp. 3. 2. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.001 s/d Rp.000 Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 5. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 3.000 Rp.000. 8. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 6.000 > Rp. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 500.000. 10. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 7. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).000. 4. 3. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 .001 s/d Rp. 2. 5. 2. 1.000. 500.

Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. maka isikan Jenis Profesinya. 8. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 5. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 6. 4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 11. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .Data Orangtua Santri Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 7. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 3. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI.. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 10. maka isikan Pangkat/Golongannya.

3. 6. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 7. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). 11. maka isikan Jenis Profesinya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 9. 5.. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 2. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 4. 10. 8. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. maka isikan Pangkat/Golongannya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 8. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 3.. 9. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. maka isikan Jenis Profesinya. 11. maka isikan Pangkat/Golongannya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 4. Isikan Nama Wali. 6. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. 5. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 7. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

RA/BA Madin Wustha Ya Tahun Mulai Belajar Tidak Frek. Isikan Kategori Santri Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Setiap Hari b. l. isikan jenjang yang diikuti santri ybs Isikan Prgoram Pendidikan Kesetaraan. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. isikan jenjang yang diikuti Santri ybs. k. SMP MA d. Seminggu 2-3 a. f. Belajar Lokasi Lembaga Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga m. Isikan Lokasi Keberadaan Lembaga : Dalam Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Diniyah dan di Madrasah Belajar Mengaji. Isikan Kategori Belajar yang dijalani oleh santri ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Wajar dikdas Salafiyah. Diniyah dan di Sekolah Wajar Dikdas Salafiyah Jika ya. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. 5. d. 3. TK MI Madin Ulya b. jenjang yang diikuti adalah Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. jenjang yang diikuti adalah Program Pendidikan kesetaraan Jika ya. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. h. Tidak Mukim : : : : Ya Ula Ya Paket A Tidak Wustho Tidak Paket B Paket C Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Seminggu Sekali e. Jika menjawab ya. Jika menjawab ya. 4. i. 2. Tidak Rutin Luar Pondok Pesantren Halaman : 5 4. 2. j. b. 3. SD MTs Pesantren c. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).Data Aktivitas Santri Kategori santri Tanggal Mulai Masuk Kategori belajar : : : Mukim / / Hanya Belajar mengaji Hanya Belajar Diniyah Belajar Mengaji dan Diniyah Belajar Mengaji dan belajar di Madrasah Belajar Mengaji dan belajar di Sekolah Belajar Diniyah dan belajar di Madrasah Belajar Diniyah dan belajar di Sekolah Belajar Mengaji. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. silahkan isi data berikut ini No. g.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. 5. Perorangan Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Kabupaten/Kota b. Pemerintah b.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Nama Beasiswa Jenis Instansi Nama Instansi Pemberi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Perusahaan/Yayasan c. 2. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. 4. 3. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. 3. Propinsi c. 2. Akademis b. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Nasional d.

Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif : / / Mengetahui Kepala Pontren Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 .. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 3. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 2. Nama :…………………..Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif.