NAMA : DARMAH NIM : 157250001 Soal

TANGGAL : 16 7 2011 PEMBIMBING : Ibu Rasumawati, Amkeb.SKM.

Ny. D. Datang ke BPS jam 8.30, tanggal 16 7 2011 dengan keluhan mules sejak pukul 02.00 pagi, keluar lendir darah. Tanda tanda vital :normal, G2 P1A0 Hamil 9 bulan 3 ha I. PENGKAJIAN : A. Identitas Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Istri Ny. D . 25 th Sunda Islam SMP IRT Desa Pedurenan Rt 3/1 Kec : Gn. Sindur Suami Tn. A 28 th Sunda Islam SMA Dagang Desa Pedurenan Rt 3/1 Kec : Gn. Sindur

B. Anamnesa 1) Keluhan utama pada waktu sekarang, mules mules sejak pukul 02.00 pagi, keluar lendir bercampur darah. Tanggal 16 7 2011 2) Riwayat penyakit sekarang : tidak ada 3) Riwayat menstruasi a) Menarche : 14 th b) Siklus : 30 hari c) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut d) Teratur/tidak : teratur e) Lama menstruasi : 5 hari f) Sifat darah : cair g) Dismenorche : tidak ada 4) Riwayat Perkawinan Status perkawinan Usia menikah pertama kali Lamanya Jumlah anak

: Syah, kawin 1 kali : 19 th, dan suami 26 th. : 1 th : 1 orang

5) Riwayat persalinan lalu ANAK BB

NO. TAHUN 1 2

TEMPAT

UMUR 4 Th

2007 BPS. Ny.D 2010 Ini

PENOLONG PENYULIT JK LakiNormal Bidan laki

JENIS

PB 47 2850 gr cm

NIFAS -

KEADAAN baik

6)Riwayat laktasi 7)Riwayat hamil ini a. HPHT : 5-15-2010 b. TP :12-7-2011 c. Hamil : Keluhan : tidak ada ANC : 8 kali Imunisasi TT 1 usia kehamilan 16-17 minggu Imunisasi TT2 usia kehamilan 24 minggu 8) Riwayat kontrasepsi : 9)Riwayat penyakit sistemik: tidak ada hypertensi,tidak ada DM,tidak ada jantung 10)Riwayat operasi : tidak ada 11)Riwayat : a. Penyakit keluarga :tidak ada b. Penyakit keturunan :tidak ada c. Keturunan kembar :tidak ada 12) Kebiasaan sehari-hari : a. personal hygiene : ibu mandi 2xsehari b. Gizi :ibu makan 2xsehari c. menu : nasi,ikan,ayam,tahu tempe,susu,buah d. Istirahat : siang 1 jam malam 8 jam e. Perokok : ibu tidak merokok f. Obat-obatan/jamu-jamuan :ibu tidak minum jamu-jamuan 13.Riwayat Psikososial: a. b. c. d. Ibu minum jamu-jamuan: tidak pernah Ibu merokok/minum alkohol:tidak pernah Ibu pantang makanan tertentu:tidak ada Suami pengambil keputusan utama: ya

e. f. g. h.

Ibu memiliki kepercayaan tertentu:tidak ada Ibu dan keluarga sangat menginginkan anak ini: ya Jenis kelamin yang diinginkan: perempuan Tempat bersalin yang diinginkan;BPS bd.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis a. Keadaan umum :baik b. Kesadaran: compos mentis c. Keadaan emosional:gelisah d. Tekanan darah:110/80 mmhg e. Suhu:36 C f. Nadi:84x/mnt g. Respirasi:24x/mnt h. Tinggi badan:154 cm i. BB sekarang:55 kg j. BB sebelum hamil:45 kg k. Lila : 24,5 cm 2. Pemeriksaan sistemik a. kepala 1) Rambut:bersih tidak rontok 2) Muka:tidak pucat dan tidak bengkak 3) Mata:kelopak mata:tidak bengkak a) Konjunctiva :tidak pucat b) Sklera :tidak kuning 4) Hidung:Bersih,tidak ada polip 5) Telinga:Bersih,tidak ada serumen 6) Mulut/gigi: bersih,tidak ada stomatitis,gigi tidak caries,geraham tidak bolong b. Leher 1) kelenjar thyroid : tidak membesar 2) Kelenjar getah bening : tidak membesar 3) Tumor: tidak ada c. Dada dan axila/ketiak 1) mamae a) membesar :ya b) tumor:tidak ada c) simetris:ya d) Areola : menghitam e) puting susu: menonjol f) pengeluaran: colostrum 2) Axila/ketiak

3) Pemeriksaan obstetrik: 1. Abdomen Inspeksi: membesar sesuai usia kehamilan 2. pelebaran vena tidak ada 3. striae: nigra 4. bekas luka operasi:tidak ada a) Kontraksi:4x10 mnt,lamanya 45 dtk b) Leopold 1:TFU 3 jr dibwh px,teraba satu bagian lebar,kurang bulat,tidak melenting (MD=31cm) c) Leopold 2:Kanan:teraba bagian bagian kecil janin (ekstremitas atas dan bawah) kiri: teraba bagian keras memanjang(punggung) d) Leopold 3:Teraba bagian keras,bulat,dan melenting(kepala) bagian bawah janin sudah masukpintu atas panggul dan sudah tidaka bisa digoyangkan e) Leopold 4:bagian terendah janin sudah masuk seluruhnya kedalam pintu atas panggul (divergen) f) Taksiran berat janin/TBJ : (31-11)x155=3100 gram d. Anogenital Kelianan tidak ada e. pengeluaran :lendir campur darah f. Ekstremitas 1. Tungkai:normal 2. Varises:tidak ada 3. oedema:tidak ada 4. refleks patela:+/+ g. Kontraksi : 4x10 mnt lamanya 45 dtk,relaksasi baik Auskultasi DJJ :142x/mnt,punctum maximum 1 tempat kuadran kiri bawah pusat 4. Pemeriksaan dalam: a. Vagina : luas,tidak ada masa b. Portio:tipis,lunak c. Pembukaan:7 cm d. Ketuban:positif e. presentasi:kepala f. Posisi:UUK kiri depan g. Penurunan:bidang H III h. Penyusupan:negatif i. Kesan panggul:luas

D. Pemeriksaan Laboratorium: Darah:A I. Hb:11,5%

Interpretasi Data Dasar: Ibu: Ny.D,25 th,G2P1A0,hamil 39 mg 3 hari,in partu kala 1 fase aktif Janin: Tunggal,hidup,intra uterine,presentasi kepala

II. III. IV.

Diagnosa potensial:tidak ada Tindakan segera:tidak ada Perencanaan Asuhan: 1.Jelaskan pada ibu dan keluarga ttg hasil pemeriksaan! 2.Berikan support mental pada ibu dan keluarga! 3.Ajarkan pada ibu ttg teknik relaksasi yang baik! 4.Berikan nutrisi dan cairan pada ibu! 5.Anjurkan pada ibu untuk untuk tidak menahan BAB maupun BAK! 6.Rencanakan partus pervaginam! 7.Persiapkan alat dan obat-obatan yang akan dipakai menolong persalinan dan siapkan perlengkapan ibu dan bayi 8.Observasi keadaan ibu dan janin,DJJ,his,nadi,setiap 30 mnt,dan TD,suhu,kemajuan persalinan setiap 4 jam,kecuali bila ada indikasi! 9.Siapkan keluarga untuk mengantisipasi keadaan darurat! 10.Dokumentasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan serta isi partograf! IV.PELAKSANAAN ASUHAN 1.Menjelaskan pada ibu dan keluarga ttg hasil pemeriksaan bahwa ibu sekarang sudah memasuki persalinan kala 1 fase aktif,ibu dan janin baik-baik saja 2.Memberikan support kepada ibu dan klg agar tetap semangat dan berdoa untuk kelancaran proses persalinan 3.Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat ada his yaitu dengan cara menarik nafas dari hidung lalu membuangnya dari mulut secara perlahan-lahan,dan masase punggung untuk mengurangi rasa nyeri

4.Memberikan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan ibu agar ibu tetap bertenaga dan tidak lemas 5.Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK maupun BAB,karena hal itu dapat menghambat proses penurunan kepala 6.Merencanakan partus pervaginam 7.Menyiapkan alat dan obat-obatan yang akan dipakai untuk persalinan,serta menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi 8.Mengobservasi keadaan ibu dan janin,DJJ,his,nadi setiap 30 mnt dan td,suhu,kemajuan persalinan setiap 4 jam atau jika ada indikasi 9.Mempersiapkan ibu dan klg untuk mengantisipasi keadaan darurat yang mungkin terjadi 10.Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan asuhanyang diberikan dan mengisi partograf VI.EVALUASI 1.Ibu mengerti penjelasan ttghasil pemeriksaan dan merasa senang karena ibu dan bayinya dalam keadaan baik 2.Ibu dan klg berdoa untuk kelancaran proses persalinan nanti 3.Ibu dapat melakukan teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang saat ada his 4.Ibu minum teh manis hangat sebanyak 2 gls 5.Ibu mengatakan sudah BAK 2x 6.Partus pervaginam telah direncanakan 7.Alat dan obat telah disiapkan serta perlengkapan ibu dan bayi telah disiapkan 8.DJJ,his,nadi dipantau setiap 30 mnt,td,suhu,kemajuan persalinan dipantau 4 jam sekali atau apabila ada indikasi 9.Keluarga siap dengan keadaan darurat 10.Hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan telah didokumentasikan dan partograf sdh diisi

PENGAWASAN HIS TGL JAM Lamanya HIS 4 x 10 mnt,45 dtk 4 x 10 mnt,45 dtk 4 x 10 mnt,45 dtk 4 x 10 mnt,45 dtk 4 x 10 mnt,45 dtk Kekuatan/konsistens i kuat , sedang , lemah Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Masukny DJJ a bagian terendah 2/5 136 x /mnt 2/5 142 x 2/5 /mnt 2/5 1/5 140 x / mnt 140 x /mnt SOAP KALA II Tanggal 16-7-2011 pukul 10.40 wib Subyektif: Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan merasa ingin meneran,keluar cairan berwarna putih Keadaan umum:baik Kesadaran:compos mentis Keadaan emosional:gelisah Tanda-tanda kala II: terlihat adanya dorongan ingin meneran,tekanan pada anus,perinium menonjol,vulva membuka His:5x10mnt45dtk,teratur, kuat DJJ: 146x/mnt Pengeluaran pervaginam:lendir campur darah Tanda ruptur uteri iminen: tidak ada 136 x /mnt Apa yang dikeluarkan per vaginam Lendir bercampur darah Lendir bercampur darah Lendir bercampur darah Lendir bercampur darah Lendir bercampur darah

16/7/1 1

8.30 WIB 9.00 WIB 9.30 WIB 10.00 WIB 10.30 WIB

VT:Portio sudah tidak teraba lagi,pembukaan lengkap(10 cm),ketuban negatif,presentasi kepala,posisi UUK kiri depan,penyusupan molage tidak ada,penurunan H IV ASSESMENT Ibu:NY.D(25 th),G2P1A0,hamil 39 mg 3 hari,partus kala II Janin:Tunggal,hidup,intra uterine,presentasi kepala PLANNING 1.Menjelaskan pada ibu tentang hasilpemeriksaan bahwa ibu akan segera melahirkan atas indikasi yaitu pembukaan lengkap,dan adanya tanda-tanda kala II persalinan 2.Menghadirkan pendamping persalinan yang diinginkan oleh ibu,kemudian ibu memilih suaminya unutk mendampingi ibu 3.Mendekatkan alat dan obat untuk persalinan 4.Periksa DJJ 5.Memberikan dukungan pada ibu agar tetap bersemangat 6.Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu menarik nafas panjangsaat ada his dan membatukkan nya kemudian istirahatsaat his menurun 7.Memimpin ibu meneran saat ada his dan memujinya serta menganjurkan istirahat saat his terasa menurun 8.Menolong persalinan pervaginam Pukul 10.55 bayi lahir spontan,menangis kuat,jenis kelamin perempuan 9.Meletakkan bayi diatas perut ibu,melakukan penilaian awal,yaitu bayi menangis,kuat,bernafas spontan,dan refleks 10.Melakukan pengecekan fundus uteri untuk memastikan tidak ada janin kedua,ternyata tdk ada janin kedua 11.melakukan penyuntikan oxitosin 10 iu secara IM dipaha kanan ibu setelah satu menit 12.Menjepit tali pusat dan memotongnya kemudian diikat 13.Meletakkan bayi di dada ibu utk melakukan IMD kemudian selimuti dengan kain bersih dan pakaikan topi utk mencegah hypotermi,biarkan 1 jam

LAPORAN PERSALINAN Pada tanggal 16-7-2011,pukul 10.45 wib,sudah terlihat adanya tanda-tanda dan gejala persalinan kala II,yaitu dorongan meneran,tekanan pada anus,perinium menonjol,dan vulva membuka,setelah diameter kepala 6-7 cm,maka perinium ditahan dengan tangan kanan yang dialasi dengan kain duk steril,dan tangan kiri memegang belakang kepala utk menahan kepala bayi agar tidak defleksi secara maksimal sehingga tidak terjadi cedera klitoris,kemudian lahirlah secara berturut-turut ubun-ubun besar dahi,muka,dagu,dan kepala bayi seluruhnya,lalu memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.Kemudian tunggu sampau kepala bayi mengadakan putaran paksi luar,kepala bayi dipegang secara biparietal, kemudian dengan lembut menarik ke bawah untuk melahirkan bahu depan, kemudian tangan kanan menyangga dan tangan kiri menyusur dada bayi dengan ibu jari di dada bayi, sehingga lahirlah seluruh badan bayi. Pukul 10.55 WIB bayi lahir spontan dengan presentasi belakang gerak, bayi menangis kuat ,APGAR score 8/9,jenis kelamin perempuan,BB=2700 gr,PB=48 cm,tidak ada kelainan kongenital,anus ada,cacat tidak ada. Kemudian bayi diletakan diatas perut ibu dan secara menyeluruh bayi dibaringkan, bersihkan matanya dan nilai pernapasannya, tali pusat di klem dan dipotong kemudian dipasang pengikat tali pusat, kemudian mengganti selimut bayi dengan yang kering dan pastikan kepala bayi ditutupi . bayi melakukan kontak skin to skin dengan ibu agar bayi tidak kehilangan panas tubuh, kemudian melakukan IMD selama 1 jam pedarahan kala III 100 cc. SOAP KALA III Tanggal : 16 7 2011 , pukul 11.00 WIB Subyektif : Ibu mengatakan perutnya merasa mules Obyektif : KU : baik Kesadaran : Compos mentis TFU : sepusat Kontraksi uterus : baik Kandung kemih : Kosong Tanda uruptur uteri : tidak ada Terlihat tanda tanda pelepasan plasenta, yaitu : 1. Tampak tali pusat memanjang di depan vulva 2. Adanya semburan darah secara tiba tiba 3. Uterus teraba globuler ASSESMENT

Ibu : Ny. D (25 th) P3 AO Partus Kala III PLANNING 1. Melanjutkan manajemen aktif kala III a. Meletakan penegangan tali pusat terkendali dengan meletakan tangan kiri diatas sympisis untuk menahan segmen bawah rahim sementara tangan kanan meregang kan tali pusat. Ketika uterus berkontraksi, lakukan penegangan tali pusat terkendali(PTT) dengan tangan kanan, dan tangan kiri pada uterus menekan ke arah dorsokranial b. Melahirkan plasenta pukul 11.00 WIB lahir spontan. c. Masasse fundus uteri selama 15 detik dan memastikan uterus teraba keras 2. Mengecek kelengkapan plasenta, ternyata selaput yang mengarah ke ibu dan janin lengkap dan kotiledon juga lengkap. 3. Mengecek jumlah perdarahan, ternyata jumlah perdarahan kala III 100 cc. 4. Mencegah apakah ada luka robekan pada jalan lahir,ternyata tidak ada luka robekan jalan lahir (perinium). SOAP KALA IV Tanggal 16-7-2011 pukul 11.25 wib Subyektif: Ibu mengatakan senang dan lega karena bayinya sudah lahir dengan selamat,tetapi ibu merasa lelah karena proses persalinannya Objektif: KU:Baik Kesadaran:compos mentis Keadaan emosional:stabil TTV: TD:100/70 mmhg Nadi:84x/mnt S:37 C R: 24x/mnt TFU:1 jari bwh pusat Kontraksi:baik Perdarahan +/- 50 cc Kandung kemih:kosong TTRUI:tidak ada ASSESMENT Ibu: Ny.D (25 th) P3A1 partus kala IV PLANNING 1.Mengobservasi kala IV selama 2 jam pertama post partum yaitu,TTV,TFU,kontraksi uterus,kandung kemih,perdarahan,setiap 15 mnt pada 1 jam pertama,dan 30 mnt pd 1 jam berikutnya. 2.Mengajarkan ibu dan klg memasase fundus uteri 3. Membersihkan ibu dan mengganti pakaian dengan pakaiana yg kering dan bersih

4.memotivasi agar menyusui bayinyasesering mungkin selama 6 bln pertama bayinya hanya diberi ASI 5..Memotivasi ibu utk melakukan mobilisasi dini 2 jam post partum yaitu m iring kiri/kanan,ibu dapat melakukan mobilisasi miring kiri 6.Menganjurkan ibu utk tidak menahan BAK,karena akan menghambatkontraksi uterus pasca persalinan,ibu sudah BAK 1x 7.Menganjurkan ibu utk melakukan senam kegel yg berfungsi utk mempercepat proses pemulihan otot-0otot panggul pasca melahirkan,ibu dapat melakukan nya dengan baik 8.Melakukan dekontaminasi alat kedalam larutan clorin 0,5% selama 10 mnt 9.Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah diberikan serta melengkapi partograf.