Anda di halaman 1dari 1

B.

Kuesioner tentang kambuh berulang, pengetahuan keluarga, dukungan keluarga, kepatuhan minum obat,dan kepatuhan berobat jalan pada pasien gangguan jiwa Dr.Soeharto Heerdjan Grogol Jakarta. Petunjuk : Isilah dengan memberi tanda ( ) atau mengisi pada tempat yang tersedia dengan jawaban yang sesuai No PERTANYAAN I. Untuk Keluarga Pasien Tentang Pengetahuan 1 Apakah keluarga tahu tanda dan gejala kekambuhan? 2 Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan terjadinya kekambuhan? 3 Apakah keluarga tahu cara mencegah terjadinya kekambuhan? 4 Apakah keluarga tahu Kejadian apa saja yang dapat memperburuk terjadinya kekambuhan? Jika Ya, sebutkan alasannya. II. Untuk keluarga pasien tentang dukungan keluarga 1 Selama pasien dirumah, apakah keluarga mengingatkan agar minum obat? 2 Apakah keluarga membantu proses adaptasi pasien di dalam keluarga dan masyarakat? 3 Apakah keluarga mendorong pasien untuk beribadah? 4 Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk berkomunikasi dengan pasien? Jika Tidak, berikan alasannya. III. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan minum obat 1 Apakah keluarga mengawasi pasien saat minum obat? 2 Apakah keluarga mengingatkan pasien untuk meminum obat? 3 Apakah keluarga membuat jadwal minum obat? 4 Apakah keluarga memberikan obat sesuai jadwal minum obat? 5 Pernahkah keluarga lupa memberikan obat kepada pasien? Jika Ya, sebutkan alasanya . IV. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan berobat jalan 1 Apakah keluarga memberikan obat secara langsung kepada pasien pada saat minum obat? 2 Apakah keluarga rutin mengantarkan pasien untuk berobat jalan? 3 Apakah keluarga megantarkan pasien berobat jalan sesuai jadwal? V. Untuk keluarga pasien tentang kekambuhan 1 Selama pasien dirumah, apakah melakukan kegiatan? 2 Adakah kemauan pasien melakukan kegiatannya sendiri/perlu didampingi? 3 Apakah pasien punya kegiatan rutin di rumah? 4 Jika pasien melakukan kegiatan, apakah keluarga membuatkan jadwal? 5 Selama pasien dirumah, apakah menjaga Kebersihan diri (mandi, gosok gigi, keramas)? Ya Tidak