Anda di halaman 1dari 10

MANIFESTASI NEUROLOGIS GANGGUAN MIKSI

Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara

I. PENDAHULUAN

Fungsi kandung kencing normal memerlukan aktivitas yang


terintegrasi antara sistim saraf otonomi dan somatik. Jaras neural yang terdiri
dari berbagai refleks fungsi destrusor dan sfingter meluas dari lobus frontalis ke
medula spinalis bagian sakral, sehingga penyebab neurogenik dari gangguan
kandung kencing dapat diakibatkan oleh lesi pada berbagai derajat.

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI

A. Struktur otot detrusor dan sfingter

Susunan sebagian besar otot polos kandung kencing sedemikian rupa


sehingga bila berkontraksi akan menyebabkan pengosongan kandung
kencing. Pengaturan serabut detrusor pada daerah leher kandung kencing
berbeda pada kedua jenis kelamin, pria mempunyai distribusi yang sirkuler
dan serabut-serabut tersebut membentuk suatu sfingter leher kandung
kencing yang efektif untuk mencegah terjadinya ejakulasi retrograd sfingter
interna yang ekivalen. Sfingter uretra (rhabdosfingter) terdiri dari serabut
otot luruk berbentuk sirkuler. Pada pria, rhabdosfingter terletak tepat di distal
dari prostat sementara pada wanita mengelilingi hampir seluruh uretra.
Rhabdosfingter secara anatomis berbeda dari otot-otot yang membentuk
dasar pelvis. Pemeriksaann EMG otot ini menunjukkan suatu discharge tonik
konstan yang akan menurun bila terjadi relaksasi sfingter pada awal proses
miksi

B. Persarafan dari kandung kencing dan sfingter

1. Persarafan parasimpatis (N.pelvikus)


Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari neuron
preganglion parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna
intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. Neuron preganglionik
keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim
akson melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis pelvis. Ini merupakan
suatu jaringanhalus yang menutupi kandung kencing dan rektum. Serabut
postganglionik pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organ-
organ pelvis. Tak terdapat perbedaan khusus postjunctional antara
serabut postganglionik danotot polos dari detrusor. Sebaliknya, serabut
postganglionik mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang
mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan. Meskipun pada

2002 digitized by USU digital library 1


beberapa spesies transmiter nonkolinergik nonadrenergik juga ditemukan,
keberadaannya pada manusia diragukan

2. Persarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatis sakral)


Kandung kencing menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis
torakolumbal melalui a hipogastrik. Leher kandung kencing menerima
persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat
dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran sistim
simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja
tidak berpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnya
akan menimbulkan ejakulasi retrograd. Leher kandung kencing pria
banyak mengandung mervasi noradrenergik dan aktivitas simpatis selama
ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher kandung kencing untuk
mencegah ejakulasi retrograde

3. Persarafan somantik (N.pudendus)


Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari traktus
urinarius yang mendapat persarafan somatik. Onufrowicz menggambarkan
suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S4.
Nukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf, mengandung
badan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter anal dan
uretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada sel
kornu anterior lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron
ini pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor
dibandingkan persarafan perineal parasimpatis preganglionik.
Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2, S3 dan S4 ke
dalam N.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan
ke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Secara
elektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut
lurik otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah.

4. Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah


Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada
pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena
banyak dari serabut ini mengandung substansi P, ATP atau calcitonin
gene-related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot,
serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik
daripada sensorik murni.
Ketiga pasang saraf perifer (simpatis torakolumbal, parasimpatis sakral
dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen. Serabut aferen yang
berjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi kandung
kencing tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandung
kencing yang normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut C yang
tidak bermyelin dan serabut Aδ bermyelin kecil.
Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini mungkin
menyampaikan beberapa sensasi dari distensi kandung kencing dan nyeri.
Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine, nyeri dan
suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam
medula spinalis sakral sebagai aferen kandung kencing. Hal ini
menggambarkan kemungkinan dari daerah-daerah penting pada medula
spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik.
Nathan dan Smith (1951) pada penelitian pasien yang telah mengalami
kordotomi anterolateral, menyimpulkan bahwa jaras asending dari

2002 digitized by USU digital library 2


kandung kencing dan uretra berjalan di dalam traktus spiotalamikus.
Serabut spinobulber pada kolumna dorsalis mungkin juga berperan pada
transmisi dari informasi aferen.

C. Hubungan dengan susunan saraf pusat

1. Pusat Miksi Pons


Pons merupakan pusat yng mengatur miksi melalui refleks spinal-bulber-
spinal atau long loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan
bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan (switch point)
dimana refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baikuntuk
pengaturan pengisian atau pengosongan kandung kencing. Pusat miksi
pons berperansebagai pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan
menerima input dari daerah lain di otak

2. Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons


Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial
dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi,
inkontinens, hilangnya sensibilitas kandung kemih atau retensi urine.
Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya kandung kencing yang
hiperrefleksi.

D. Fisiologi pengaturan fungsi sfingter kandung kencing

1. Pengisian urine
Pada pengisian kandung kencing, distensi yang timbul ditandai dengan
adanya aktivitas sensor regang pada dinding kandung kencing. Pada
kandung kencing normal, tekanan intravesikal tidak meningkat selama
pengisian sebab terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active
compliance dari kandung kencing. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor
memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medula
spinalis bagian sakral. Mekanisme active compliance kandung kencing
kurang diketahui namun proses ini juga memerlukan inervasi yang utuh
mengingat mekanisme ini hilang pada kerusakan radiks s2-S4.

2002 digitized by USU digital library 3


Gambar-1: Fase pengisian urine Gambar-2: Fase pengaliran urine
(dikutip dari Chancellor, 1995)
Selain akomodasi kandung kencing, kontinens selama pengisian
memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra, sehingga
tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine
tidak mengalir keluar

2. Pengaliran urine
Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari
distensi kandung kencing yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang
bersifat sensitif terhadap regangan. Mekanisme normal dari miksi volunter
tidak diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi oto lurik dari
sfingter uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi kandung
kencing. Inhibisi tonus simpatis pada leher kandung kencing juga
ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatas/melebihi tekanan intra
uretral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung kemih yang lengkap
tergantung adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan
mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi.

III. PATOLOGI GANGGUAN MIKSI

Gangguan kandung kencing dapat terjadi pada bagian tingkatan lesi.


Tergantung jaras yang terkena, secara garis besar terdapat tiga jenis utama
gangguan kandung kemih:

2002 digitized by USU digital library 4


1. Lesi supra pons
Pusat miksi pons merupakan pusat pengaturan refleks-refleks miksi dan
seluruh aktivitasnya diatur kebanyakan oleh input inhibisi dari lobus frontal
bagian medial, ganglia basalis dan tempat lain. Kerusakan pada umumnya
akan berakibat hilangnya inhibisi dan menimbulkan keadaan hiperrefleksi.
Pada kerusakan lobus depan, tumor, demyelinisasi periventrikuler, dilatasi
kornu anterior ventrikel lateral pada hidrosefalus atau kelainan ganglia
basalis, dapat menimbulkan kontraksi kandung kemih yang hiperrefleksi.
Retensi urine dapat ditemukan secara jarang yaitu bila terdapat kegagalan
dalammemulai proses miksi secara volunter

2. Lesi antara pusat miksi pons dansakral medula spinalis


Lesi medula spinalis yang terletak antara pusat miksi pons dan bagian sakral
medula spinalis akan mengganggu jaras yang menginhibisi kontraksi detrusor
dan pengaturan fungsi sfingter detrusor. Beberapa keadaan yang mungkin
terjadi antara lain adalah:
a. Kandung kencing yang hiperrefleksi
Seperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi normal akan
menimbulkan suatu keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang
akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari
volume kandung kencing.
b. Disinergia detrusor-sfingter (DDS)
Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi
detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor
secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan
menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi
yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas.
Urine dapat keluar dri kandung kencing hanya bila kontraksi detrusor
berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine
terputus-putus
c. Kontraksi detrusor yang lemah
Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga
pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. Keadaan ini
bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan
volume residu paska miksi
d. Peningkatan volume residu paska miksi
Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung kencing
yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan
untuk terjadinya kontraksi kandung kencing. Penderita mengeluh
mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.

3. Lesi Lower Motor Neuron (LMN)


Kerusakan pada radiks S2-S4 baik dalam kanalis spinalis maupun ekstradural
akan menimbulkan gangguan LMN dari fungsi kandung kencing dan hilangnya
sensibilitas kandung kencing. Proses pendahuluan miksi secara volunter
hilang dan karena mekanisme untuk menimbulkan kontraksi detrusor hilang,
kandung kencing menjadi atonik atau hipotonik bila kerusakan denervasinya
adalah parsial. Compliance kandung kencing juga hilang karena hal ini
merupakan suatu proses aktig yang tergantung pada utuhnya persarafan.
Sensibilitas dari peregangan kandung kencing terganggu namun sensasi nyeri
masih didapatkan disebabkan informasi aferen yang dibawa oleh sistim saraf
simpatis melalui n.hipogastrikus ke daerah torakolumbal. Denervasi otot
sfingter mengganggu mekanisme penutupan namunjaringan elastik dari leher

2002 digitized by USU digital library 5


kandung kencing memungkinkan terjadinya kontinens. Mekanisme untuk
mempertahankan kontinens selama kenaikan tekanan intra abdominal yang
mendadak hilang, sehingga stress inkontinens sering timbul pada batuk atau
bersin.

IV. GEJALA GANGGUAN DISFUNGSI MIKSI

Gejala-gejala disfungsi kandung kencing neurogenik terdiri dari urgensi,


frekuensi, retensi dan inkontinens. Hiperrefleksi detrusor merupakan keadaan
yang mendasari timbulnya frekuensi, urgensi dan inkontinens sehingga kurang
dapat menilai lokasi kerusakan (localising value) karena hiperrefleksia detrusor
dapat timbul baik akibat kerusakan jaras dari suprapons maupun suprasakral.
Retensi urine dapat timbul sebagai akibat berbagai keadaan patologis.
Pada pria adalah penting untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan urologis
seperti hipertrofi prostat atau striktur. Pada penderita dengan lesi neurologis
antara pons dan med spinalis bagiansakral, DDS dapat menimbulkan berbagai
derajat retensi meskipun pada umumnya hiperrefleksia detrusor yang lebih
sering timbul. Retensi dapat juga timbul akibat gangguan kontraksi detrusor
seperti pada lesi LMN. Retensi juga dapat timbul akibat kegagalan untuk memulai
refleks niksi seperti pada lesi susunan saraf pusat.Meskipun hanya sedikit kasus
dari lesi frontal dapat menimbulkan retensi, lesi pada pons juga dapat
menimbulkan gejala serupa.
Inkontenensia urine dapat timbul akibat hiperrefleksia detrusor pada lesi
suprapons dan suprasakral. Ini sering dihubungkan dengan frekuensi dan bila
jaras sensorik masih utuh, akan timbul sensasi urgensi. Lesi LMN dihubungkan
dengan kelemahan sfingter yang dapat bermanifestasi sebagai stress inkontinens
danketidakmampuan dari kontraksi detrusor yang mengakibatkan retensi kronik
dengan overflow

V. EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN

1. Evaluasi
Pendekatan sistematis untuk mengetahui maslah gangguan miksi selama
rehabilitasi pasien dengan cedera medula spinalis merupakan hal yang
penting karena penatalaksanaan yang baik sejak awal akan mencegah
komplikasi urologis dan kerusakan ginjal permanen.
Pemeriksaan meliputi penilaian saluran kencing bagian atas, penilaian
pengosongan kandung kencing dan deteksi hiperrefleksia detrusor
a. Penilaian saluran kencing bagian atas
Meskipun jarang didapatkan masalah pada saluran kencing bagian atas,
gangguan ginjal merupakan hal yang potensial mengancam penderita.
Penilaian ditujukan untuk menilai fungsi ginjal dandeteksi hidronefrosis.
Pemeriksaan radiologis harus meliputi urografi intravena dan voiding
cystourethrogram untuk menilai saluran bagian atas dan menyingkirkan
kemungkinan adanya refluks vesikoureteral.
b. Penilaian pengosongan kandung kencing
Penilaian sisa urine dapat dilakukan dengan katerisasi pada saat pertama
pemeriksaan meupun dengan menggunakan USG. Residu urine lebih dari
100 ml dikatakanbermakna
c. Deteksi hiperrefleksia detrusor
Pemeriksaan CMG dan EMG dari sfingter uretral eksterna akan membantu
menentukan disfungsi neurogenik dan adanya suatu DDS yang signifikan.
Kontraksi abnormal dari otot detrusor dapat dideteksi dengan baik dengan

2002 digitized by USU digital library 6


menggunakan filling cystometrogram (CMV). Pada orang normal, kandung
kencing dapat mengakomodasi pengisian kandung kencing bahkan pada
kecepatan pengisian yang tinggi sedangkan pada penderita dengan
hiperrefleksia kandung kencing, terjadi peningkatan tekanan yang spontan
pada pengisian
d. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis harus meliputi pemeriksaan sensibilitas perianal
untuk mengetahui ada tidaknya sacral sparing. Adanya tonus anal, refleks
anal dan refleks bulbokavernosus hanya menandakan utuhnya konus
danlengkung refleks lokal. Didapatkannya kontraksi volunter sfingter anal
menunjukkan uthunya kontrol volunter dan pada kasus kuadriplegia, ini
menandakan lesi medula spinalis yang inkomplit. Pada lesi medula
spinalis, dalam hari pertama sampai 3 atau 4 minggu berikutnya seluruh
refleks dalam pada tingkat di bawah lesi akan hilang. Hal ini biasanya
dihubungkan dengan fase syok spinal. Dalam periode ini, kandung kencing
bersifat arefleksi danmemerlukan drainase periodik atau kontinu yang
cermat dan tes provokatif dengan menggunakan 4 oz air dingin steril suhu
4oC tidak akan menimbulkan aktifitas refleks kandung kencing. Tes air es
dikatakan positif bila pengisian dengan air dingin segera diikuti dengan
pengeluaran air kateter dari kandung kencing. Drainase kandung kencing
yang adekuat selama fase syok spinal akan dapat mencegah timbulnya
distensi yang berlebih dan atoni dari kandung kencing yang arefleksi.

2. Penatalaksanaan
Dasar dari penatalaksanaan dari disfungsi kandung kemih adalah
untuk mempertahankan fungsi gunjal dan mengurangi gejala.
a. Penatalaksanaan gangguan pengosongan kandung kemih dapat
dilakukan dengan cara
o Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi perianal
o Kompresi eksternal dan penekanan abdomen, crede’s manoeuvre
o Clean intermittent self-catheterisation
o Indwelling urethral catheter
b. Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor
o Bladder retraining (bladder drill)
o Pengobatan oral, Propantheline, imipramine, oxybutinin
c. Penatalaksanaa operatif
Tindakan operatif berguna pada penderita usia muda dengan kelainan
neurologis kongenital atau cedera medula spinalis.

Bladder training

Adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi kandung kencing yang
mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal neurogenik
(UMN atau LMN), dapat dilakukan dengan pemeriksaan refleks-refleks:
1. Refleks otomatik
Refleks melalui saraf parasimpatis S2-3 dansimpatis T12-L1,2, yang
bergabung menjadi n.pelvikus. Tes untuk mengetahui refleks ini adalah tes
air es (ice water test). Test positif menunjukkan tipe UMN sedangkan bila
negatif (arefleksia) berarti tipe LMN.
2. Refleks somatis

2002 digitized by USU digital library 7


Refleks melalui n.pudendalis S2-4. Tesnya berupa tes sfingter ani eksternus
dan tes refleks bulbokarvernosus. Jika tes-tes tersebut positif berarti tipe
UMN, sedangkan bila negatif berarti LMN atau tipe UMN fase syok spinal

Langkah-langkah Bladder Training:


1. Tentukan dahulu tipe kandung kencing neurogeniknya apakah UMN atau LMN
2. Rangsangan setiap waktu miksi
3. Kateterisasi:
a. Pemasangan indwelling cathether (IDC)=dauer cathether
IDC dapat dipasang dengan sistem kontinu ataupun penutupan berkala
(clamping). Dengan pemakaian kateter menetap ini, banyak terjadi
infeksi atau sepsis. Karena itu kateterisasi untuk bladder training
adalah kateterisasi berkala. Bila dipilh IDC, maka yang dipilih adalah
penutupan berkala oleh karena IDC yang kontinu tidal fisiologis
dimana kandung kencing yang selalu kosong akan mengakibatkan
kehilangan potensi sensasi miksi serta terjadinya atrofi serta
penurunan tonus otot kk
b. Kateterisasi berkala
Keuntungan kateterisasi berkala antara lain:
o Mencegah terjadinya tekanan intravesikal yang tinggi/overdistensi
yang mengakibatkan aliran darah ke mukosa kandung kencing
dipertahankan seoptimal mungkin
o Kandung kencing dapat terisi dan dikosongkan secara berkala
seakan-akan berfungsi normal
o Bila dilakukan secara dini pada penderita cedera medula spinalis,
maka penderita dapat melewati masa syok spinal secara fisiologis
sehingga fedback ke medula spinalis tetap terpelihara
o Teknik yang mudah dan penderita tidak terganggu kegiatan sehari-
harinya

4. Penatalaksanaan gangguan fungsi miksi pada lesi medula


a. Lesi kauda Ekuina
Penatalaksanaan pada pasien dengan lesi kauda ekuina memerlukan
perhatian khusus. Pada umumnya ditemukan kandung kencing yang
arefleksi (nonkontraktil) dan miksi dilakukan dengan bantuan
manipulasi Crede atau Valsava. Lesi umumnya inkomplit atau tipe
campuran dan berpotensi untuk mengalami penyembuhan.
Pemeriksaan urodinamik mungkin menunjukkan sfingter uretral
eksternal yang utuh danps demikian dengan lesi suprakonus mungkin
mengalami kesulitan dalam miksi kecuali bila terdapat tekanan
intravesikal yang penuh yang dapat mengakibatkan refluksi
vesikoureteral. Pada pasien ini didapatkan kerusakan pada persarafan
parasimpatis dengan persarafan simpatis yang utuh atau mengalami
reinervasi dimana leher kandung kencing mungkin tidak dapat
membuka dengan baik pada waktu miksi.
b. Sindroma Medula Spinalis Sentral
Neurogenic bladder akibat lesi inkomplit seperti lesi medula spinalis
sentral dapat diperbaiki pada lebih dari 50% pasien. Disamping
disfungsi neurologis yang berat dalam minggu-minggu pertama,
pemulihan fungsi kandung kencing dapat terjadi terutama karena
serabut kandung kencing terletak perifer pada medula spinalis.

2002 digitized by USU digital library 8


Penatalaksanaan biasanya dgnkateterisasi intermiten danobat-obatan.
Keadaan inkontinens dapat ditimbulkan dengan reseksi sfingter
transuretral dini. DDS yang menetap, spastisitas yang berat dan
hidronefrosis merupakan indikasi untuk tindakan sfingtertomi
transuretral setalh mencoba penggunaan penghambat alfa,
antikolinergik dan pelemas otot skelet seperti baclofen.
Penatalaksanaan neurogenic bladder pada pasien wanita dengan lesi
medula spinalis (UMN) adalah sulit, namun penatalaksanaan lesi konus
dankauda (LMN) adalah mudah dengan menggunakan manuver
Crede/Valsava. Kateterisasi intermiten dimulai setiap 4 sampai 6 jam
dan dengan restriksi cairan sampai 1,5 liter perhari pada umunya
memerlukan kateterisasi 3 kali perhari .
Pada lesi suprakonus dengan kandung kencing hiperrefleks, untuk
mengurangi inkontinens antara kateterisasi, dapat diberikan
antikolinergik seperti oxybutinin 1-2 kali 5 mg perhari. Iritabilitas
kandung kencing meningkat dengan adanya infeksi sehingga
pengobatan infeksi adalah penting. Profilaksis jangka panjang untuk
infeksi saluran kencing sangat direkomendasikan. Pasien dilatih untuk
mengosongkan kandung kencing dengan menggunakan suprapubic
tapping dan manuver Valsava secara periodik. Kegagalan dalam
kateterisasi berkala biasanya memerlukan tindakan indwelling
cathether jangka panjang. Tindakan bedah saraf seperti blok radis
sakral dapat diindikasikan untuk mengubah keadaan reflex
(contractile) bladder menjadi keadaan areflexic bladder yang
penatalaksanaannya lebih mudah dengan tindakan Crede/Valsava.
Implant radix sakral untuk merangsang miksi baru dicoba pada pasien
paraplegi dengan contactile bladder.

2002 digitized by USU digital library 9


DAFTAR PUSTAKA

Chancellor MB. Practical neuro-urology, genitourinary complications in


neurologic disease. Boston: Butterworth, 1995: 9-21, 99-190,
239-306
Duus P. Topical diagnosis in neurology.3rd ed. New York: George Thieme,
1983:293-305
Fowler CJ. Bladder dysfunction inneurologic disease, In Asbury. Disease of
the nervous system, clinical neurobiology. 2nd ed, vol.1,
Philadelphia: WB Sounders, 1992:512-526
Fowler CJ. Neurogenic bladder dysfunction and its management, In
Greenwood R et al. Neurological rehabilitation. New Tork :
Churchil Livingstone, 1993:269-276
Lindsay KW. Neurology and neurosurgery illustrated. 3rd ed. New York:
Churcill Livingstone, 1997: 445-446
Marotta JT. Spinal injury, In Rowland LP. Merritt’s texybook of neurology. 9th
ed. Philadelphia : Williams & Wilkins, 1995:440-446
Perkash I. Management of neurogenic bladder dysfunction of the bladder
and bowel, In Kottke FJ, Krusen’s handbook of physical
medicine and rehabilitaion. 4th ed. Philadelphia: WB Sounders,
1990:810-831
Snell RS. Neuroanatomi klinik, Jakarta : EGC, 1996:504-506
Swash M. The conus medullaris and sphincter control, in Critchley E. A Spinal
cord disease, basic science, diagnosis and management.
London : springer-Verlag, 1997: 403-412

2002 digitized by USU digital library 10