Anda di halaman 1dari 27

TINJAUAN PUSTAKA

PROSES FISIOLOGIS DAN BIOKIMIAWI PERSALINAN1 Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan tidak diketahui. Sampai sekarang, umumnya diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia bergantung pada kegiatan progesteron untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai mendekati akhir kehamilan. Asumsi ini didukung oleh temuan bahwa pada sebagian besar kehamilan mamalia yang diteliti, pelucutan progesteron (baik yang terjadi secara alami atau terinduksi secara bedah atau farmakologis) mendahului inisiasi partus. Pada banyak spesies ini, penurunan kadar progesteron di dalam plasma ibu yang kadang-kadang terjadi mendadak ini biasanya dimulai setelah mendekati 95 % kehamilan. manusia), Selain itu, pemberian progesteron tidak di akhir masa kehamilan Kadar memperlambat awitan persalinan. Namun pada kehamilan primata (termasuk pelucutan progesteron mendahului awitan partus. progesteron di dalam plasenta perempuan hamil meningkat sepanjang kehamilan, baru menurun setelah pelahiran plasenta, jaringan yang merupakan lokasi sintesis progesteron pada kehamilan manusia. TEORI-TEORI PERSALINAN Sekarang ini, tampaknya ada dua teori umum. Bila ditinjau secara sederhana, keduanya berasal dari hipotesis tentang pemeliharan kehamilan dan teori induksi kehamilan oleh uterotonin. Beberapa kombinasi prinsip-prinsip terpilih dari kedua postulat ini dimasukkan ke dalam teorema-teorema yang dibuat oleh kebanyakan peneliti. Beberapa peneliti juga berspekulasi bahwa janin manusia yang sudah matur, dengan beberapa cara yang belum diketahui, merupakan sumber sinyal awal bagi dimulainya proses persalinan. Teori ini hanya mempunyai sedikit dukungan eksperimental langsung pada persalinan manusia. Tidak terjadinya pelucutan progesterone sebelum inisiasi partus pada kehamilan primata.

Kadar progesterone plasma tidak menurun sebelum persalinan pada primate ( Chaliss dan Lye,1994). Kadar dalam plasenta baru menurun setelah pelahiran plasenta. Meskipun demikian, modifikasi morfologis dan fungsional yang mempersiapkan uterus manusia untuk bersalin terjadi pada saat yang tepat pada kehamilan manusia sama seperti spesies-spesies itu, yakni pelucutan progesterone adalah peristiwa endokrin yang jelas mendahului persalinan. Pemberian hormon progesteron pada perempuan hamil tidak menunda awitan partus tepat waktu atau menghentikan atau menghambat persalinan preterm. Temuan-temuan ini mengisyaratkan bahwa beberapa bentuk deprivasi progesteron yang tersembunyi atau unik tidak menjadi sebab penghentian proses-proses pada fase 0 uterus pada partus manusia. Teori uterotonin untuk inisiasi partus Para peneliti menyatakan bahwa salah satu uterotonin, yang diproduksi dalam jumlah yang meningkat atau sebagai respons terhadap peningkatan populasi reseptornya di miometrium., kurang lebih merupakan penyebab inisiasi persalinan manusia. Memang peranan nyata satu atau beberapa uterotonin dimasukkan dalam sebagian besar teori tentang persalinan, baik sebagai fenomena primer atau sekunder pada peristiwa-peristiwa final kelahiran anak. Banyak uterotonin yang diketahui menyebabkan kontraksi otot polos miometrium in vitro telah diusulkan : oksitosin, prostaglandin, serotonin, histamine, factor pengaktif trombosit (PAF), angiotensin II. Oksitosin tampaknya tidak menyebabkan inisiasi partus. Namun begitu fase 1 persalinan berlangsung, oksitosin mungkin merupakan salah satu partisipan yang menjamin efektivitas persalinan aktif. Kontribusi jaringan intrauteri terhadap persalinan Peranan potensial amnion, korion leave, dan desidua parietalis telah diteliti untuk menentukan partisipasi jaringan ini dalam menimbulkan inisiasi persalinan. Membrane janin dan desidua merupakan bagian dari suatu selubung jaringan yang penting di sekeliling janin yang berfungsi sebagai perisai fisik, imunologis, dan metabolic yang melindungi terhadap inisiasi partus yang tidak pada waktunya. FASE-FASE UTERUS PADA PERSALINAN

Persalinan, melahirkan bayi mencakup seluruh proses fisiologis yang terlibat pada saat melahirkan: pendahuluan, persiapan, proses persalinan dan pemulihan ibu dari kelahiran anak. Dari proses-proses fisiologis yang memiliki sifat berbeda-beda ini, jelas bahwa banyak transformasi fungsi uterus yang harus disesuaikan secara tepat waktu selama kehamilan dan persalinan yang berhasil. Partus dapat dibagi menjadi empat fase uterus yang bersesuaian dengan transisi-transisi fisiologis besar pada miometrium dan serviks sepanjang kehamilan. (Casey dan Mac Donald, 1996) Fase 0 uterus pada partus Sejak sebelum implantasi pun, telah terjadi masa tenang miometrium yang sangat efektif pada uterus. Fase partus ini ditandai dengan ketenangan otot polos miometrium disertai pemeliharan integritas struktural serviks. Dalam fase inilah kecenderungan inheren miometrium untuk berkontraksi ditahan. Pada fase ini, yang menetap selama sekitar 95% kehamilan pertama pada kehamilan normal, otot polos miometrium tantangan mekanik dan kimiawi yang dibuat tidak responsif terhadap sebaliknya akan mencetuskan rangsangan alami dan paralisis kontraktil relatif terjadi terhadap sekelompok pengosongan isi uterus. Ketidakresponsifan kontraktil miometrium pada fase 0 demikian luar biasa sehingga mendekati akhir kehamilan miometrium harus bangun dari masa tidur persalinan yang panjang ini dalam persiapan untuk bersalin. Selama fase 0 partus ketika miometrium dipertahankan dalam status tenang, serviks harus tetap kencang dan tidak mudah terangsang. Pemeliharaan integritas anatomik dan struktural serviks ini penting untuk keberhasilan fase 0 partus. Dilatasi serviks dini, inkompetensi structural, atau keduanya menandakan hasil akhir kehamilan yang tidak menguntungkan yang paling sering berakhir dengan pelahiran preterm. Pemendekan serviks, bila ditemukan antara minggu gestasi ke 24 sampai 28 merupakan indikasi adanya peningkatan resiko pelahiran preterm. Fase 1 uterus pada partus Untuk mempersiapkan uterus terhadap persalinan, ketenangan uterus pada fase 0 partus harus dihentikan, inilah saatnya uterus bangun. Perubahan morfologis dan fungsional pada 3 miometrium dan serviks yang

mempersiapkan uterus untuk persalinan mungkin merupakan hasil alami penghentian fase 0 uterus tetapi apapun mekanismenya, kapasitas sel miometrium untuk mengatur konsentrasi Ca sitoplasmik dikembalikan lagi; responsivitas sel miometrium dipulihkan kembali, sensitivitas uterotonin berkembang, dan kemampuan komunikasi interselular terbentuk. Karena kapasitas fungsional otot polos miometrium untuk berkontraksi ini telah kembali dan serviks menjadi matang, fase 1 partus berlanjut dengan fase 2, persalinan aktif. Challis and Lye (1994) menyebut perubahan fungsi uterus sebelum persalinan sebagai aktivasi. Perubahan uterus selama fase 1 partus. Perubahan-perubahan spesifik fungsi uterus berkembang seiring berhentinya fase 0 uterus: 1. Peningkatan mencolok reseptor oksitosin miometrium. 2. Peningkatan sambungan-sambungan celah ( gap junction) dalam jumlah dan luas permukaan antara sel-sel miometrium. 3. Iritabilitas uterus. 4. Keresponsifan terhadap uterotonin. 5. Transisi dari status kontraktil yang terutama nyeri ditandai menjadi dengan status

kontraksi-kontraksi

kadang-kadang

tanpa

kontraktil dengan kontraksi yang lebih sering terjadi. 6. Pembentukan segmen bawah uterus. Dengan berkembangnya segmen bawah uterus yang terbentuk dengan baik, kepala janin seringkali turun ke atau bahkan melewati pintu atas panggul ibu, suatu peristiwa tersendiri yang disebut sebagai lightening (peringanan). Abdomen wanita hamil umumnya mengalami perubahan bentuk, suatu peristiwa yang kadang kala diceritakan ibu sebagai bayinya jatuh. Tidak diragukan bahwa ada banyak perubahan uterus lain pada akhir kehamilan selama fase I, beberapa diantaranya mungkin adalah komponen-komponen integral kesiapan uterus untuk bersalin. 4

Pada

akhir

kehamilan

kadang-kadang

pada

fase

partus,

terdapat

peningkatan mencolok 50 kali lipat atau lebih jumlah reseptor oksitosin di miometrium (Fuchs dkk,1982). Hal ini bertepatan dengan peningkatan responsivitas kontraktil uterus terhadap oksitosin (Soloff dkk.,1979). Demikian juga, kehamilan manusia yang memanjang disertai penundaan peningkatan reseptor ini (Fuchs dkk.,1984). Juga pada fase I, jumlah dan besar persambungan celah antara sel miometrium membesar sebelum awitan persalinan, terus melebar sepanjang persalinan, dan kemudian mengecil dengan cepat setelah pelahiran. Hal ini terjadi pada partus spontan, baik aterm maupun preterm (Garfield dan Hayashi, 1981). Perubahan-perubahan serviks pada fase I partus. Korpus uteri ( fundus) dan serviks, meskipun bagian organ yang sama, harus berespon dengan cara yang cukup berbeda selama kehamilan dan partus. Di satu pihak, pada sebagian besar masa kehamilan, miometrium harus dapat mengembang tetapi tenang. Di lain pihak, serviks harus tetap tak responsif dan cukup kaku. Namun bersamaan dengan inisiasi partus, serviks harus melunak, mengalah dan menjadi lebih mudah melebar. Fundus harus berubah dari organ yang relatif lebih relaks dan tidak responsif yang khas pada yang sebagian mudah besar masa dan kehamilan melalui menjadi lahir. organ yang akan menimbulkan kontraksi yang efektif dan mendorong janin melalui serviks membuka jalan Kegagalan interaksi terkoordinasi antara fungsi-fungsi fundus dan serviks menandakan hasil kehamilan yang kurang baik. Namun meskipun peran-peran antara serviks dan fundus tampak membalik dari sebelumnya sampai pada masa bersalin, kemungkinan proses-proses pada kedua bagian uterus tersebut diatur oleh agen-agen yang sama. Komposisi serviks Ada tiga komponen structural utama pada serviks: kolagen, otot polos dan jaringan ikat atau substansi dasar. Konstituen serviks yang penting pada perubahan serviks saat partus adalah yang terdapat dalam matriks ekstraselular dan substansi dasar, glikosaminoglikan, dermatan sulfat dan asam hialuronat. Kandungan otot polos pada serviks jauh lebih sedikit 5

daripada kandungan di fundus, dan bervariasi secara anatomis dari 25 sampai hanya 6%. Pelunakan serviks Modifikasi serviks pada fase I partus pada prinsipnya meliputi perubahanperubahan yang terjadi pada kolagen, jaringan ikat dan substansi dasarnya. Pelunakan serviks disertai dua perubahan yang saling melengkapi: o o Pemecahan kolagen dan penyusunan kembali serat kolagen. Perubahan-perubahan jumlah relatif berbagai glikosaminoglikan.

Asam hialuronat dikaitkan dengan kapasitas suatu jaringan untuk menahan air. Mendekati aterm, terdapat peningkatan mencolok jumlah relatif asam hialuronat di serviks, disertai penurunan dermatan sulfat yang terjadi bersamaan. Peranan otot polos pada proses pelunakan serviks tidak jelas, tetapi mungkin lebih penting dari yang dipercaya sebelumnya. Rath dkk., (1998) serta Winkler dan Rath (1999) sudah menyebutkan kemungkinan ini dengan berbagai perincian. Prostaglandin yaitu E2 dan PDF 2 yang dan dioleskan perubahan langsung ke serviks relatif

menginduksi perubahan-perubahan pematangan kea rah pelunakan serviks, perubahan kolagen konsentrasi glikosaminoglikan. Supositoria prostaglandin yang dipasang intravagina di dekat serviks, digunakan secara klinis untuk menimbulkan pelunakan serviks dan digunakan untuk mempermudah induksi persalinan.

Fase 2 uterus pada partus Fase 2 sinonim dengan persalinan aktif yaitu kontraksi uterus yang menghasilkan dilatasi serviks progresif dan pelahiran konseptus. Awitan persalinan adalah transisi dari fase 1 uterus ke fase 2 partus

Fase 3 uterus pada partus 6

Fase 3 meliputi fase nifas pemulihan ibu dari melahirkan, kontribusi ibu untuk kelangsungan hidup bayi dan pemulihan fertilitas ibu melahirkan. Segera setelah pelahiran konseptus dan selama sekitar 1 jam atau sesudahnya, miometrium harus dipertahankan pada kondisi keras dan melakukan kontraksi/retraksi menetap, yang menyebabkan kompresi pembuluhpembuluh besar uterus dan thrombosis lumen-lumennya. Dalam cara yang terkoordinasi ini perdarahan pascapartum yang fatal dapet dicegah. Pada masa nifas awal, pola perilaku keibuan berkembang dan ikatan ibu-bayi mulai terbentuk. Awitan laktogenesis dan pengeluaran ASI di kelenjar mammae ibu juga amat penting untuk membesarkan anak.akhirnya involusi uterus dan kembalinya ovulasi harus diselesaikan sebagai persiapan untuk kehamilan berikutnya. Biasanya diperlukan 4-6 minggu untuk mencapai involusi sempurna uterus, tetapi lamanya fase 3 partus bergantung pada lamanya laktasi. menyusui. Infertilitas biasanya berlangsung terus sepanjang menyusui diteruskan karena terjadi anovulasi dan amenore yang diinduksi

Fase 2 partus dibagi menjadi 3 tahapan persalinan:2 Kala I Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluhpembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase. 1. Fase laten : berlangsung selama 8 jam pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. 2. Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi yakni:

a. Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm. b. Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. c. Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Perubahan pada serviks yang diinduksi persalinan Tenaga yang efektif pada kala I persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat daya dorong ini, terjadi dua perubahan mendasar pendataran dan dilatasi pada serviks yang sudah melunak. Untuk lewatnya kepala janin rata-rata aterm melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm. mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran serviks, tetapi paling sering bagian bawah janin turun sedikit ketika serviks membuka. Pada kala II persalinan, penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat tetapi mantap pada nulipara. Namun pada multipara khususnya yang paritasnya tinggi penurunan berlangsung sangat cepat. Pendataran serviks Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks internum ditarik ke atas atau dipendekkan menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os eksternum untuk sementara tidak berubah. 8

Dilatasi serviks Dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi struktur-struktur ini mengalami peregangan yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks seperti sebuah baji. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. Kala II Kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan makin lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah dan istirahat anggota sebentar, bayi. Pada his mulai lagi untuk kala II mengeluarkan badan, primigravida

berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setlah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.

ENDOKRINOLOGI KELAHIRAN3

Mungkin contoh terbaik dari interaksi antara janin, plasenta, dan ibu adalah inisiasi dan pemeliharan kelahiran. Perubahan hormonal dalam lingkungan uteroplasenta adalah faktor utama yang mengatur penghitungan untuk pengembangan kontraksi rahim. Penelitian yang menyeluruh pada domba telah terlibat poros hipofisis adrenal janin dalam persalinan normal. Rangkaian peristiwa pada domba dimulai sekitar 10 hari sebelum persalinan dengan elevasi kortisol janin sebagai respons terhadap ACTH hipofisis janin, pada gilirannya sebuah responsif terhadap peningkatan pelepasan CRH hipotalamus. Adrenalektomi janin atau hypophysectomy memperpanjang kehamilan, sedangkan pemasukan dari ACTH atau glukokortikoid ke dalam janin domba merangsang persalinan prematur. Stimulasi ibu dari adrenal janin bukan merupakan faktor karena pada domba (dan perempuan) ada transfer plasenta sedikit atau tidak ada dari ACTH ibu ke sirkulasi janin. Jadi, kelahiran di domba diawali oleh suatu sinyal di otak janin yang mengaktifkan sekresi ACTH.

Peningkatan sekresi kortisol oleh kelenjar adrenal janin memulai rantai peristiwa yang berkaitan dengan persalinan. Urutan peristiwa yang terus menerus dalam domba dengan penurunan progesteron. Perubahan ini disebabkan oleh aktivitas enzim induksi 17-hidroksilase ,17,20-lyase (P450c17) dalam plasenta domba. Pengaturan dari P450c17 ini dimediasi oleh PGE2, COX 2 kegiatan dirangsang oleh kortisol, sementara pada saat yang sama, cortisol menghambat aktivitas 15 dehidrogenase prostaglandin hidroksi.

10

Dengan demikian, peningkatan PGE2 berkorelasi dengan meningkatnya aktivitas P450c17. Pengobatan glukokortikoid domba jaringan plasenta khusus meningkatkan tingkat produksi 17-hydroxypregn-4-en-3-satu. Dihydroxyprogesterone senyawa ini juga telah diidentifikasi pada jaringan plasenta domba diperoleh setelah melahirkan spontan. Jadi, sintesis langsung dari progesteron tidak menurun, metabolisme meningkat menjadi hasil produk 17-hydroxylated di progesteron kurang tersedia. Progesteron withdrawal tersebut terkait dengan penurunan potensi istirahat miometrium. yaitu meningkat respon terhadap rangsangan listrik dan oxytocic. Konduksi potensial aksi melalui otot meningkat, dan rangsangan miometrium meningkat. Dihydroxyprogesterone juga berfungsi sebagai prekursor untuk peningkatan tingkat estrogen, dimana terjadi beberapa hari sebelum kelahiran. Estrogen meningkatkan irama kontraksi, serta peningkatan permeabilitas vascular, dan respon oksitosin. Dengan demikian progesterone withdrawal dan estrogen meningkat menjadi sebuah peningkatan konduksi dan eksitasi. Kejadian terakhir dalam domba adalah kenaikan produksi PGF2 jam sebelum onset aktivitas rahim. Sebuah hubungan sebab akibat antara kenaikan estrogen dan tampilan PGF2 telah ditunjukkan pada domba. Kejadian-kejadian ini menunjukkan bahwa penurunan progesteron, kenaikan estrogen, dan peningkatan PGF2 semua sekunder untuk induksi langsung dari enzim plasenta oleh kortisol janin. Kelahiran manusia Peristiwa steroid dalam kehamilan manusia tidak identik dengan peristiwa di domba. Selain itu, ada skala waktu yang lebih luas. Perubahan steroid pada domba yang terjadi selama beberapa hari, sedangkan pada kehamilan manusia perubahan dimulai pada sekitar 34-36 minggu dan terjadi selama 5 minggu terakhir kehamilan. Namun, jika saja waktu dinyatakan sebagai persentase dari panjang kehamilan, persentase pada domba dan primata yang mengesankan sebanding. Kortisol meningkat secara dramatis dalam cairan ketuban, mulai 34-36 minggu, dan menghubungkannya dengan pematangan paru. Konsentrasi kortisol pada darah tali pusat tinggi pada bayi yang dilahirkan melalui vagina 11

atau dengan operasi caesar berikut onset persalinan spontan. Sebaliknya, tingkat kortisol darah tali pusat lebih rendah pada bayi lahir tanpa persalinan spontan, apakah kelahiran pervaginam (persalinan yang diinduksi) atau dengan operasi caesar (bekas section cesarea). Hal ini tidak berarti bahwa peningkatan kortisol pada janin merupakan perubahan akibat aktivitas adrenal yang meningkat pada ibu sebagai respons terhadap stres. Meskipun kortisol ibu melintasi plasenta dengan mudah, maka sebagian besar (85%) dimetabolisme menjadi kortison. Hal ini, pada kenyataannya, mungkin mekanisme dari penekanan kelenjar adrenal janin oleh ibu steroid dihindari. Berbeda dengan hati ibu, hati janin memiliki kapasitas yang terbatas untuk mengubah kortison biologis aktif ke kortisol aktif. Di sisi lain, paru-paru janin tidak memiliki kemampuan untuk mengubah kortison kortisol, dan ini mungkin merupakan sumber penting dari kortisol untuk paru-paru. Kortisol sendiri menginduksi konversi ini dalam jaringan paru-paru. Meningkatkan aktivitas adrenal janin diikuti oleh perubahan tingkat steroid. Dalam proses kelahiran manusia kontribusi penting dari adrenal janin, selain kortisol, adalah efeknya pada produksi estrogen plasenta. Tema umum dalam kehamilan manusia terkait dengan kegagalan untuk mulai persalinan pada waktunya adalah penurunan produksi estrogen. Sebaliknya, janin ibu yang yang tidak dapat membentuk normal, seperti yang dengan hiperplasia adrenal melahirkan tepat waktu. jumlah kortisol dapat kongenital,

Pada

primata,

peran

progesteron

kurang

jelas,

terutama

karena

ketidakmampuan untuk menunjukkan penurunan tingkat tertentu dalam darah perifer progesteron sebelum kelahiran. Namun demikian, pengobatan dengan agen farmakologis progestational progesteron atau sintetis memiliki beberapa efek dalam mencegah dalam persalinan prematur, walaupun tidak lahir aterm. Ada juga alasan untuk mempercayai bahwa konsentrasi progesteron diatur secara lokal, terutama di membran janin dan decidua, dan penarikan progesteron dapat dicapai dengan kombinasi mengikat dan metabolisme. Gangguan pajanan terhadap progesteron menyebabkan kontraksi rahim. Selanjutnya, hambatan produksi progesteron pada trimester 12

kedua dari manusia atau semester ketiga kehamilan monyet diikuti oleh penurunan ibu, janin dan konsentrasi progesterone pada cairan ketuban dan persalinan prematur dan melahirkan. Mungkin ada beberapa mekanisme, yang mempengaruhi konsentrasi lokal dan aksi progesterone, serta produksi progesterone dalam membrane janin.Peningkatan kadar estrogen dalam darah ibu mulai 34-35 minggu kehamilan, tetapi peningkatan yang terlambat sebelum kelahiran belum diamati pada kehamilan manusia. Meskipun belum pasti menunjukkan, peningkatan atau peningkatan kadar estrogen, serta penurunan produksi lokal di progesteron, diduga memainkan peran kunci dalam meningkatkan produksi prostaglandin.

Bukti untuk peran prostaglandin dalam kelahiran adalah sebagai berikut: 1. Kadar prostaglandin dalam darah ibu dan meningkatkan cairan ketuban dalam hubungan dengan persalinan. 2. Kadar asam Arachidonic dalam cairan ketuban juga meningkat saat persalinan, dan arachidonate menginisiasi sangat signifikan dalam dan disuntikkan ke dalam kantung ketuban kelahiran. rata-rata panjang durasi umur kehamilan, persalinan. insiden

3. Pasien yang mengkonsumsi aspirin dosis tinggi memiliki peningkatan yang postmaturitas,

4. Indometasin mencegah timbulnya onset persalinan normal dalam monyet dan menghentikan persalinan prematur pada kehamilan manusia. 5. Rangsangan diketahui menyebabkan pelepasan prostaglandin yang mengaugmentasi atau menginduksi kontraksi uterus. 6. proses pematangan dan pelunakan serviks dimediasi oleh prostaglandin. 7. prostaglandin menginduksi persalinan. Fetal compartement maternal compartement placental compartement

pituitary

13

ACTH

adrenal

estradiol increases

Gap junction receptors

DHA sulfate

DHA increases

estradiol increases

Prostaglandin increase

contractions

PARTOGRAF
Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk: 14

Mencatat

hasil

observasi

dan

kemajuan

persalinan

dengan

menilai serviks

pembukaan melalui periksa dalam.

Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir.

Jika digunakan dengan tepat dan konsisten partograf akan membantu penolong persalinan untuk: Mencatat kemajuan persalinan Mencatat kondisi ibu dan janinnya Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran. Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan. Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu. Partograf harus digunakan: Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan da1am 15 penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk semua persalinan,

memantau, mengeva1uasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit,dll). Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya ( spesialis obstetric, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteran) Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka. Partograf tidak dapat dibuat pada kasus-kasus: Partus prematurus Pada saat MRS pembukaan > 9 cm Akan diadakan Sc elektif. Bekas SC 2 kali Bekas SC klasik Kasus preeklamsia dan eklamsia

Pencatatan selama fase laten kala 1 persalinan Seperti yang sudah dibahas, kala 1 satu persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif yang diacu pada pembukaan serviks: Fase laten : pembukaan serviks kurang dari 4 cm Fase aktif : pembukaan serviks dari 4 cm sampai 10 cm

Kala satu persalinan Selama fase laten, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini Menuju dapat Sehat dicatat secara terpisah, baik di catatan kemajuan persalinan maupun di Kartu (KMS) Ibu Hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan

16

selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intevensi juga harus dicatatkan. Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat dengan seksama yaitu: Denyut jantung janin : setiap jam Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap 4 jam Nadi : setiap jam Pembukaan serviks :setiap 4 jam Penurunan bagian terendah janin: setiap 4 jam Tekanan darah dan temperature tubuh : setiap 4 jam Produksi urin, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam

Jika ditemui gejala dan tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila pada diagnosis disebutkan adanya penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi kontraksi berkurang dalam satu atau dua jam pertama, instruksi untuk kembali jika kontraksinya menjadi teratur, intensitasnya makin kuat dan frekuensinya meningkat. Apabila asuhan persalinan dilakukan di rumah, penolong persalinan hanya Pesankan pada ibu dan keluarganya untuk menghubungi kembali penolong persalinan jika terjadi peningkatan frekuensi kontraksi. Rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika fase berlangsung lebih dari 8 jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan laten boleh meninggalkan ibu setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam kondisi baik. nilai ulang kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit, ibu boleh pulang dengan

17

Halaman depan partograf menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif persalinan aktif persalinan, yaitu: Informasi tentang ibu: 1. Nama, umur 2. Gravid, para, abortus (keguguran) 3. Nomor catatan medic/nomor puskesmas 4. Tanggal dan waktu mulai dirawat ( jika dirumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu) 5. Waktu pecahnya selaput ketuban. Kondisi janin: 1. DJJ 2. Warna dan adanya air ketuban 3. Penyusupan (molase) kepala janin 4. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin 5. Garis waspada dan garis bertindak Jam dan waktu 1. Waktu mulainya fase aktif persalinan 2. Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian Kontraksi uterus: 1. Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit 2. Lama kontraksi (dalam detik) 3. Obat-obatan dan cairan yang diberikan: oksitosin, obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan. Kondisi ibu: 1. Nadi, tekanan darah dan temperature tubuh 2. Urin ( volume, aseton atau protein) Mencatat temuan pada partograf A. Informasi tentang ibu Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai: jam atau pukul pada partograf) dan 18 dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase

perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten. Catat waktu pecahnya selaput ketuban. B. Kondisi janin Bagian atas grafik pada partograf adalah untuk pencatatan denyut jantung janin (DJJ), air ketuban dan penyusupan kepala janin. 1. Denyut jantung janin Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tandatanda gawat janin). Setiap kotak di bagian atas partograf menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka di sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ. Catat DJJ dengan member tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ. Kemudian hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis tegas dan bersambung. Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal pada angka 180 dan 100. Sebaiknya, penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga dibawah 120 atau diatas 160. untuk tindakan-tindakan segera yang harus dilakukan jika DJJ melampaui kisaran normal ini. Catat tindakan-tindakan yang dilakukan pada ruang yang tersedia di salah satu dari kedua sisi partograf. 2. Warna dan adanya air ketuban Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ. Gunakan lambing-lambang berikut ini: U : selaput ketuban masih utuh (belum pecah) J : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih M : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium K : selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak mengalir lagi ("kering") Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda 19

gawat janin ( DJJ < 100 atau > 180 kali per menit) maka ibu harus segera dirujuk. Tetapi jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke tempat yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetric dan bayi baru lahir. 3. Penyusupan (molase) tulang kepala janin Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin besar risiko disporposik kepala panggul ( CPD). Ketidak-mampuan untuk berakomodasi atau disproporsi ditunjukkan melalui derajat penyusupan atau tumpang-tindih (molase) yang berat sehingga tulang kepala panggul Lakukan panggul (CPD) ke fasilitas kesehatan rujukan. Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) kepala janin. Catat temuan yang ada di kotak yang sesuai di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambang-lambang berikut ini : 0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat di palpasi 1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan. 2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan 3 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan yang saling maka tindakan menyusup, sulit untuk dipisahkan. Apabila ada dugaan disproprosi kepalapenting untuk tetap memantau kondisi janin serta kemajuan persalinan. pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan dugaan proporsi kepaladetajat penyusupan atau tumpang-tindih antar tulang kepala semakin menunjukkan

20

Kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan. setiap sesuai dengan besamya dilatasi serviks lajur dalam satuan menempati kotak tersendiri. Perubahan nilai atau perpindahan lajur satu ke lajur yang lain menunjukkan penambahan dilatasi serviks sebesar 1 cm. Pada lajur dan kotak yang mencatat penurunan bagian terbawah janin tercantum arigka 1-5 yang sesuai dengan metode perlimaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya (Menentukan Penurunan Janin). Setiap kotak segi empat atau kubus menunjukkan waktu 30 menit untuk pencatatat waktu pemeriksaan, denyut jantung janin, kontraksi uterus dan frekuensi nadi ibu. 1. Pembukaan serviks Dengan menggunakan metode yang dijelaskan di bagian Pemeriksaan Fisik dalam tanda-tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap dengan besamya pembukaan serviks. temuan dari lajur setiap pemeriksaan. Tanda 'X' harus dicantumkan di garis waktu yang sesuai bab ini, nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada Angka angka centimeter dan dan 0-10 yang tertera di kolom paling kiri adalah besamya dilatasi serviks. Nilai

21

Perhatikan: Pilih angka pada tepi kiri luar kolom pembukaan serviks yang sesuai dengan besamya pembukaan serviks pada fase aktif persalinan yang diperoleh dari hasil periksa dalam.

Untuk pemeriksaan pertama pada fase aktif persalinan, temuan (pembukaan serviks) sesuai dengan bukaan serviks (hasil periksa dalam) dan cantumkan tanda 'X' pada ordinat atau tidak silang garis dilatasi serviks dan hgaris waspada. Hubungkan tanda X dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh ( tidak terputus) dari hasil periksa dalam harus dicantumkan pada garis waspada. Pilih angka yang

2. Penurunan bagian terbawah janin Setap kali melakukan periksa dalam (setiap 4 jam), atau lebih sering (jika ditemukan tanda tanda penyulit). Cantumkan hasil pemeriksaan penurunan kepala panggul. turunnya (perlimaan) yang Pada bagian menunjukkan seberapa jauh bagian terbawah janin telah memasuki rongga persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan terbawah janin. Tapi ada kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7 cm. Tulisan "Turunnya kepala" dan garis tidak terputus dari 0-5, tertera di sisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda '0' yang ditulis pada garis waktu yang sesuai. Sebagai cantah, jika hasil pemeriksaan palpasi kepaia di atas simfisi

22

pubis adalah 4/5 maka tuliskan tanda "0" di garis angka 4. Hubungkan tanda '0' dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus.

3. Garis waspada dan garis bertindak Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1 cm per jam maka harus dipertimbangkan adanya penyulit ( misalnya : fase aktif memanjang, serviks kaku atau inersia uteri hipotonik,dll) Pertimbangkan perlunya melakukan intervensi bermanfaat yang diperlukan, rnisalnya persiapan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan (rumah sakit : atau

puskesmas) yang memiliki kemampuan untuk menatalaksana penyulit atau gawat darurat obstetri. Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan. Sebaiknya, ibu harus sudah berada di tempat rujukan sebelum garis bertindak terlampaui. Jam dan waktu 1. Waktu mulainya fase aktif persalinan

23

Di bagian bawah partograf (pembukaan serviks dan penurunanI tertera kotak-kotak yang duberi angka 1-12. Setiap kotak menyatakan satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan. 2. Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian Di bawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif, tertera kotak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyatakan satu jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak waktu tiga puluh menit yang berhubungan dengan lajur untuk pencatatan pembukaan serviks, DJJ di bagian atas dan lajur kontraksi dan nadi ibu di bagian bawah. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, cantumkan pembukaan serviks pada garis waspada. Kemudian catatkan waktu actual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika hasil periksa dalam menunjukkan pembukaan serviks adalah 6 cm pada pukul 15.00, cantumkan tanda 'X' di garis waspada yang sesuai dengan lajur angaka 6 yang tertera di sisi luar kolom paling kiri dan catat waktu actual di kotak pada lajur waktu di bawah lajur pembukaan (kotak ketiga dari kiri) Kontraksi uterus Di bawah lajur waktu partograf, terdapat 5 kotak dengan tulisan kontraksi per 10 menit sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dengan cara mengisi kotak kontraksi yang tersedia dan disesuaikan dengan angka yang mencerrninkan temuan dari hasil pemeriksaan kontraksi . Sebagai contoh jika ibu mengalami 3 kontraksi dalam waktu satu kali 10 menit, maka lakukan pengisian pada 3 kotak kontraksi

24

Obat-Obatan Dan Cairan Yang Diberikan Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat oksitosin, obat-obat lainnya dan cairan IV. 1.Oksitosin Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah menit. 2.Obat-obatan lain dan cairan IV Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya. Kondisi Ibu Bagian terbawah lajur dan kolom pada halaman depan partograf, terdapat kotak atau ruang untuk mencatat kondisi kesehatan dan kenyamanan ibu selama persalinan. 1. Nadi, tekanan darah dan suhu tubuh Angka di sebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu. 25 unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per

Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit). Beri tanda titik (.) pada kolom waktu yang sesuai.

Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit). Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai.Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh pada kotak yang sesuai.

2. Volume urin, protein dan aseton Ukur dan catat jumlahjproduksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkernih). Jika memungkinkan, setiap kali ibu berkernih, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urin. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik di sisi luar kolom partograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan Asuhan, pengamatan dan/atau keputusan klinis mencakup: Jumlah cairan per oral yang diberikan Keluhan sakit kepala atau penglihatan (pandangan) kabur Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (Obgin, bidan, dokter umum) Persiapan sebelum melakukan rujukan

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham GF, Gant NF, Leveno JK, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics, 21st ed. New York: McGraw-Hill, 2001. 2. Hanifa W, Abdul B S, Trijatmo R. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal (ed) Ilmu kandungan. Edisi 2, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2007. 3. Sperrof. L, Glass.R, Kase.N,Clinical endocrinology Gynecologic and

Infertility.Lippincott Williams & Wilkins.1999.

27