SURAT PERINGATAN TERTULIS

Diberikan kepada karyawan tersebut dibawah ini:

Nama
Jabatan

N.I.K
Unit/ Divisi

Bahwa pada Saudara telah melakukan pelanggaran Perjanjian Kerja Bersama, yaitu:
1.____________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________
Setelah dilakukan pemeriksaan dan klarifikasi, terbukti bahwa perbuatan Saudara termasuk kategori
adalah pelanggaran yang bersifat:
[ ] Ringan

[ ] Sedang

[ ] Berat

Sesuai dengan Perjanjian Kerja Bersama yang berlaku di perusahaan, maka kepada Saudara diberikan:
[ ] PERINGATAN PERTAMA

[ ] PERINGATAN KEDUA

[ ] PERINGATAN KETIGA

Dengan jangka waktu : _____________bulan, mulai dari tanggal _____________hingga______________

Bilamana dikemudian hari ternyata Saudara berbuat pelanggaran yang serupa dan atau dalam bentuk
lain dengan kategori lebih ringan dan atau lebih berat, maka perusahaan akan mengambil tindakan yang
lebih tegas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Perusahaan berharap pada waktu mendatang Saudara dapat memperbaiki sikap kerja dan bersungguhsungguh menjadi contoh yang baik bagi karyawan lain.
Surat Peringatan ini dikeluarkan oleh:
Nama:

Jabatan:

Tandatangan:

Komitmen karyawan
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dinyatakan sah apabila telah ditanda-tangan oleh:
Mengetahui

_________________
Karyawan
Tembusan:
1. Karyawan
2. Atasan ybs.
3. HRD

_________________
Atasan ybs