SURAT KETERANGAN PENGHASILAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama (Orang Tua) 2. Tempat / Tgl Lahir 3.

Kewarganegaraan 4. Pekerjaan 5. Alamat Kecamatan Kabupaten 6. Surat Bukti Diri : SUYOTO : Kudus, 24 Juli 1961 : Indonesia : Buruh Bangunan : Desa Getassrabi RT / RW : 09 / 04 : GEBOG : KUDUS : KTP No KK No 7. Keperluan 8. Berlaku Mulai 9. Penghasilan 10. Keterangan Lain. Keterangan diatas adalah orang tua dari mahasiswa : a. Nama (Mahasiswa) b. Jurusan : MAMUN ANWAR : Tenik Informatika : 11.1908.170661.0001 : 3319081205090038

: Surat Keterangan Mengajukan Beasiswa : 15 Agustus 2011 Selesai : Penghasilan per bulan adalah Rp. 1.000.000 ( Satu Juta Rupiah )

Demikian surat keterangan ini di buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya :

Kudus, 15 Agustus 2011 Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa / kelurahan

... ( Nama Jelas )