Nama Sekolah

Status Sekolah
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
No.
1

Nomor Induk
Siswa

:
:
:
:
:
:
:

..
NEGERI
.
.
KOTA BARU
KARAWANG
JAWA BARAT
NAMA SISWA

Nomor Statistik Sekolah

Format PK 7a

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH KEPADA LULUSAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN : 20/ 20.
L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah
Pengganti

Tanggal
Penyerahan

Tanda Tangan
1.

2
3

2.
3.

4
5

4.
5.

6
7

6.
7.

8
9

8.
9.

10
11

10.
11.

12
13

12.
13.

14
15

14.
15.

16
17

16.
17.

18
19
20

18.
19.
20.

No.
21

Nomor
Induk Siswa

NAMA SISWA

L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah
Pengganti

Tanggal
Penyerahan

Tanda Tangan
21.

22
23

22.
23.

24
25

24.
25.

26
27

26.
27.

28
29

28.
29.

30
31

30.
31.

32
33

32.
33.

34
35

34.
35.

36
37

36.
37.

38
39

38.
39.

40
41

40.
41.

42
43

42.
43.

44
45
46

44.
45.
46.

No.

Nomor
Induk Siswa

NAMA SISWA

47

L/P

Nomor Ijazah

Nomor Ijazah
Pengganti

Tanggal
Penyerahan

Tanda Tangan
47.

48

48.

49

49.

50

50.

51

51.

52

52.

53

53.

54

54.

Kota Baru, . 20..

Mengetahui :
Kepala Sekolah

NIP.

Guru Kelas

NIP. ..