LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0) IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.

N Umur : 33 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Warga Negara : Indonesia Suku bangsa : Bugis Pendidikan : SD (tamat) Perkerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl.Bangkeng Buki , Kabupaten Bulukumba Diagnosis sementara : Skizofrenia Paranoid (F20.0) LAPORAN PSIKIATRI 1. Riwayat penyakit (diperoleh dari Alloanamnesa) : Ny. R : 40 tahun : Bangkeng Buki, Desa Bukit harapan, Kec.Gantarong,Kab.Bulukumba : SMA (tamat) : Ibu Rumah Tangga : Kakak Pasien E. A. B. Keluhan Utama: mengamuk Riwayat gangguan sekarang 1. Keluhan dan gejala Dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit , bila mengamuk pasien memukul orang , melempar-lempar barang. Pasien merasa hatinya berbicara dan menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu, merasa pikirannya kosong, kadang mendengar suara hatinya berbisik dan pasien akan melakukan apapun yang diperintahkan oleh bisikan tadi. Pasien tidak pernah melihat bayangan. Pasien selama sakit tidak mampu mengurus dirinya. Sebelum dirawat inap di RSKD Dadi Makassar pasien menjalani rawat jalan di RS Bulukumba dengan keluhan yang sama sejak tahun 2007. Pasien diberi obat haloperidol 5 mg 3x1 dan amitryptiline 25 mg 3x1 diminum secara teratur 2. Hendaya/disfungsi Hendaya sosial (+) Hendaya Pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial Tidak Jelas

4.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya Pasien baru pertama kali dirawat di RS Dadi, namun pasien pernah menjalani rawat jalan di RS bulukumba sejak tahun 2007, dan pasien mengalami putus obat sejak melahirkan anak keduanya sekitar 3 bulan yang lalu.

C.

Riwayat gangguan sebelumnya Trauma (-) Infeksi (-) NAPZA: Merokok (-) Alkohol (-) Narkotika (-)

D.

Nama Umur Alamat/tlp Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan pasien

Riwayat Kehidupan pribadi Riwayat prenatal dan perinatal : lahir normal, cukup bulan ditolong oleh dukun Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun): pertumbuhan dan perkembangan baik Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun): pertumbuhan dan perkembangan normal, pada usia 7 tahun pasien masuk SDN Bangke Buki, secara keseluruhan prestasi di sekolah biasa-biasa saja, pasien suka bergaul dengan temanteman sebayanya dan tergolong anak penyabar. Riwayat masa kanak-kanak akhir (12-18 tahun): Setelah tamat SD pasien tidak melanjutkan pendidikannya. Pasien tergolong ramaja yang penyabar, dan memiliki hubungan yang baik dengan tetangga, teman dan keluarga. Masa dewasa: Pasien menikah pada tahun 2000, dan pasien tidak bekerja Riwayat kehidupan keluarga Anak ke 3 dari 10 bersaudara ( , , , , , , , , Hubungan dengan keluarga, saudara dan orang tua baik Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (+), yakni sepupunya. )

F.

G.

Situasi sekarang Pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya, anak pertama usia 9 tahun dan anak kedua berusia 3 bulan. Pasien tidak mampu lagi mengerjakan pekerjaan rumah, akibat gangguan jiwa yang dialaminya . Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien merasa dirinya selalu mendengar bisikan untuk mengaji dan sembahyang. Namun pasien tidak menyadari kalau dirinya sakit

AUTOANAMNESA (31 juli 2010) DM P DM P : Assalamualaikum : Waalaikum salam : Perkenalkan nama saya Fitri, dokter muda yang bertugas disini, kalau boleh tau siapa nama ibu? : Normawati

3.

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Berapa umurnya sekarang? Saya kelahiran 77 dok, lupaka tanggal lahirku Dok, Ibu, tinggal dimana? Di Bangkeng Buki dok, di Bulukumba, di Dusunnya Hari Marzuki Siapa itu Hari marzuki? Tetanggaku Dok, orang kaya di sana Dengan siapa tinggal di sana? Dengan saya, Asdar, Ija Deni, Aslan Azwar Siapa itu Asdar? Suamiku Dok. kalo Ija sama Aslan? Anak-anakku Dok, Menurutta sekarang ini pagi, siang atau sore? Kalo dari matahari, sekarang ini sore Dok. Apa pekerjaanta Bu? Menyapu rumah, memasak nasi, jemur beras Ibu tau sekarang ada di mana? di RS Dadi Dok Ibu tau ini tempat apa? Di Makassar Dok Siapa yang bawaki ke sini? Dengan Mamakku, Mira, sama Bapakku Bisa ceritakan apa yang terjadi sampai dibawa ke sini? Waktu sudah melahirkan saya sakit stress Kenapa bisa? Karena saya berpikir dokter Didi meninggal mi, baru selama ini saya berobat 2 tahun di dokter Didi,dikasi haloperidol 1,5 mg 2x1 sama amitriptylin 25 mg 2x1 juga. Ibu sakit apa sampai harus berobat ke dokter Didi? Penyakitku yang begini Dok Penyakit yang bagimana? (pasien terdiam) Ibu, kalau sendiri, apa dengar suara-suara? Iya Dok, seringka dengar. Suara apa kita dengar? Suara laki-laki, perempuan sama suara jin Berapa banyak laki-laki, perempuan sama jin yang bisikiki? Kalo laki-laki ada 7 orang, karaeng sari bulang, karaeng tenribala, karaeng pangka, karaeng buleleng, karaeng utta, karaeng mallomo, karaeng rahman, Kalau suara perempuannya ada berapa orang? Banyak dok, tidak kutauki kuhitung Kalo yang suara jin ada berapa? Satu ji Dok, Apa nasurukanki itu suara-suara? Yang suara laki-laki dan perempuan bilang tulungka kalingki mulangka Apa artinya itu? Tidak tauka Dok Kalo yang suara jin, bilang apa? Itu suara jin nasuruka sembahyang sama mengaji (lalu pasien membaca ayat alQuran)

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Apa lagi nasuruhkanki itu suara jin? Ituji, sembahyang sama mengaji. Ibu pernah liat itu perempuan sama laki-laki sama itu jin yang bisiki ki? Tidak dok,tidak bisaka liat mereka, tapi bisaka dengar suaranya Hari-hariki dengar itu suara? Iya Dok Sepanjang hari kita dengar itu suara? Tidak ji dok, kadang pagi,kadang siang, tidak tentu Dok Ibu, pernah rasa ketakutan atau mungkin ibu ada rasa curiga sama orang-orang disekitar Ibu? Itu sepupuku dok, Hj. Hati, dia mau bunuhka, dia bilang kalo saya makan itu beras hasil panenku, matika bedeng Dok Kenapa dia mau bunuhki? Karena itu Hj.hati punya anak , itu anaknya sudah menikah 2 tahun, terus saya melahirkan anakku. Maksudnya hj.hati cemburu sama Ibu karena anaknya belum hamil? Iya Dok, Darimana kita tau kalo itu Hj.Hati cemburu sama kita dan mau bunuhki? Dari itu suara jin yang bisikika Kenapa kita percaya sama itu suara? sapa tau Hj.Hati cuma main-main waktu bilang itu kalimat yang bilang mau bunuhki. Tidak Dok, karena itu suara bilang sama saya kalo itu Hj.Hati mau bunuhko karena cemburu sama kau Kenapa kita yakin sekali sama apa yang dibilang sama itu suara? Karena dia mau jadikanka sanro (dukun) Dok Menurutta kita punya kelebihan yang kita pynya tapi orang lain tidak punya? Tidak adaji Dok. Kalau begitu Ibu sekolah sampai apa? SD Dok Tamat? Iya Dok Bisa ceritakan apa yang sudah kita buat dari bangun tidur tadi sampai ketemu saya disini? Bangun, sembahyang, mengaji, makan, jalan-jalan, terus sampai sekarangmi.. Tidak tidurki setelah sembahyang? Tidak Dok Coba ulangi yang saya bilang, 3-7-6-4-5! 3-7-6-4-5 Oke, apa artinya panjang tangan? Tangan yang panjang Kalo benang merah? Benang yang warna merah Menurutta mengamuk itu baik apa tidak? Tidak baek Terus kenapa kita mengamuk (pasien terdiam ) Kalo misalnya ada kita dapat dompet di jalan, apa yang kita lakukan? Kuambil uangnya, terus beli sarimie Kita tauji kalo sekarang kita sedang sakit? Tidak sakit ja

DM P

: Kalo begitu terima kasih Ibu, sudah mau cerita-cerita sama saya : Iya Dokter F.

ii.

Gangguan isi pikiran : adanya waham curiga (+) yang mana osi merasa dirinya diguna-guna oleh sepupunya : terganggu

Pengendalian impuls Daya nilai 1. Norma sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realitas Tilikan (insight) Taraf dapat dipercaya

2. A.

Status mental Deskripsi umum 1. Penampilan Tampak seorang wanita, wajah sesuai umur, kulit warna hitam, perawakan gemuk, cara berpakaian kurang rapi, memakai baju daster warna hitam dengan celana daster berwarna hijau tua. Sikap tubuh dan jalan biasa. 2. Kesadaran : berubah 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : cukup tenang (saat wawancara) 4. Pembicaraan : lancar, spontan, intonasi sedang, volume biasa 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian 1. Mood : sulit dinilai 2. Afek : tumpul 3. Empati : tidak dapat dirabarasakan Fungsi intelektual (kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: sesuai dengan taraf pendidikan 2. Daya konsentrasi : kurang 3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : baik 4. Daya ingat: i. Daya ingat segera : baik ii. Daya ingat jangka pendek : baik iii. Daya ingat jangka panjang : baik 5. Pikiran abstrak : terganggu 6. Bakat kreatif : tidak ada 7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang Gangguan persepsi Halusinasi

G.

: terganggu : terganggu : terganggu : derajat I (pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit) : dapat dipercaya.

H. I. 3.

B.

C.

Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut Pemeriksaan fisik: a. Status internus -TD: 120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, pernapasan: 18x/menit, Suhu: 36,5 0C -kesadaran kompos mentis -konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus -cor, pulmo, dan abdomen dalam batas normal -ekstremitas: tidak ditemukan kelainan -hasil laboratorium: tidak dilakukan pemeriksaan b. Status neurologis Kesadaran GCS 15 (E4M6V5) Tanda rangsang menings: KK (-), KS (-) Nn.Craniales dalam batas normal Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal Reflex patologis (-) Sistem saraf otonom dalam batas normal Ikhtisar penemuan bermakna Seorang wanita usia 33 tahundialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit , bila mengamuk pasien memukul orang , melempar-lempar barang. Pasien merasa hatinya berbicara dan menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu, merasa pikirannya kosong, kadang mendengar suara hatinya berbisik dan pasien akan melakukan apapun yang diperintahkan oleh bisikan tadi. Pasien tidak pernah melihat bayangan. Pasien selama sakit tidak mampu mengurus dirinya. Sebelum dirawat inap di RSKD Dadi Makassar pasien menjalani rawat jalan di RS Bulukumba dengan keluhan yang sama sejak tahun 2007. Pasien diberi obat haloperidol 5 mg 3x1 dan amitryptiline 25 mg 3x1 diminum secara teratur. Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan seorang wanita, wajah sesuai umur, kulit warna hitam, perawakan gemuk, cara berpakaian kurang rapi, memakai baju daster warna hitam dengan celana daster berwarna hijau tua. Sikap tubuh dan jalan biasa, kesadaran berubah, perilaku dan aktivitas psikomotor cukup tenang, pembicaraan lancar, spontan, intonasi sedang, volume biasa, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood sulit dinilai, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan , daya konsentrasi kurang, Orientasi (waktu, tempat dan orang) baik, daya ingat baik, pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif tidak ada, kemampuan menolong diri sendiri kurang. Terdapat halusinasi auditorik , berupa suara laki-laki yang berjumlah 7 orang dan

4.

D. 1.

2. 3. 4. E.

Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: halusinasi auditorik (+), berupa suara laki-laki yang berjumlah 7 orang dan perempuan, yang jumlahnya banyak serta suara jin : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Proses berpikir 1. Arus pikiran i. Produktivitas ii. Kontinuitas iii. Hendaya berbahasa 2. Isi pikiran i. Preokupasi

: kadang banyak : kadang irrelevan, kadang asosiasi longgar : tidak ada : tidak ada

perempuan, yang jumlahnya banyak serta suara jin. Produktivitas kadang banyak dan kontinuitas kadang irrelevan, kadang asosiasi longgar, dan hendaya berbahasa tidak ada, terdapat gangguan isi pikiran yakni adanya waham curiga yang mana osi merasa dirinya diguna-guna oleh sepupunya, pengendalian impuls terganggu, Norma sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas terganggu, Tilikan (insight) derajat I (pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit), serta pasien dapat dipercaya. 5. Evaluasi multiaksial Aksis I : berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesi didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna dimana pasien dating dengan keluhan mengamuk, berteriak-teriak, mengaji, pasien juga terkadang melempar barang seperti gelas jika mengamuk. Hal ini menimbulkan penderitaan yang bermakna bagi pasien dan keluarganya, juga mengakibatkan hendaya dalam hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dikatakan gangguan jiwa. Ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (mendengar suara beberapa pria dan wanita, serta mendengar suara jin yang menyuruhnya untuk sembahyang dan mengaji). Sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik, pemeriksaan fisik, status internis, dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga digolongkan gangguan psikotik non organik , karena adanya halusinasi auditorik dan waham yang dialami maka pasien ini memenuhi kriteria untuk didiagnosis sebagai skizofrenia (F20), dan karena adanya waham curiga yang menonjol pada pasien ini yakni merasa diguna-guna oleh sepupunya, maka pasien ini didiagnosis sebagai skizofrenia paranoid (F20.0) Aksis II : tidak didapatkan gangguan kepribadian yang khas Aksis III : tidak ada diagnosis Aksis IV : faktor stressor psikososial tidak jelas Aksis V : GAF scale 50-41 (gejala utama berat, disabilitas berat)

8. Pembahasan/tinjauan pustaka Berdasarkan PPDGJ III , dalam diagnosis skizofreni harus ditemukan minimal 1 dari kriteria berikut: 1. 2. 3. 4. Thought of echo, Thought of insertion, Thought of broadcasting, Thought of withdrawl Delusion of control, Delusion of influence, Delusion of passivity, Delusion of perception Halusinasi auditorik Waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

Atau minimal 2 dari criteria dibawah ini: 1. 2. 3. 4. Halusinasi menetap dari panca indera apa saja Arus pikiran terputus atau terganggu yang berakibat irrelevant atau inkoheren atau neologisme Perilaku katatonik Gejala negative seperti apatis, bicara sangat jarang, respon emosional yang tumpul dan tidak wajar.

Gejala yang khas harus berlangsung minimal 1 bulan dan harus ada perubahan konsisten dan bermakna dari mutu keseluruhan aspek perilaku pribadi dengan manifestasi hilangnya minat, hidup tak berguna, tidak berbuat sesuatu, self absorbed. Pada pasien ini didapatkan halusinasi auditorik yang menonjol, yang mana pasien mendengarkan suara beberapa pria dan wanita yang bicara tidak karuan dan mendengarkan suara jin yang menyuruhnya untuk mengaji dan sembahyang, serta perlangsungannya sudah lama. Sehingga pasien dapat didiagnosis skizofrenia, karena sudah memenuhi kriteria skizofrenia 1 gejala, dan juga perlangsungannya sudah lebih dari 1 bulan. Pasien digolongkan ke dalam skizofrenia paranoid karena dominannya halusinasi dan waham pada pasien ini. Waham ataupun halusinasi pada pasien skizofrenia paranoid harus menonjol seperti: 1. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah, atau halusinasi auditorik tanpa verbal berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi ketawa Halusinasii pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain-lain, perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. Waham dapat berupa hamper setiap jenis , tetapi waham dikendalikan,dipengaruhi, atau pasif dan keyakinan dikejar-kejar adalah yang paling khas.

6. Daftar problem Organobiologik : tidak ditemukan kelainan organik tetapi terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter dopamin sehingga membutuhkan psikofarmaka. Psikologik : ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham curiga sehingga menimbulkan gejala psikis maka memerlukan farmakoterapi dan psikoterapi. Sosioterapi : ditemukan adanya hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi

2. 3.

7. Prognosis Faktor penghambat: o Stressor psikososial yang kurang jelas o Perlangsungan penyakit yang sudah lama o Ketidakpatuhan dalam berobat Faktor pendukung: o Gejala positif menonjol berupa waham dan halusinasi o Tidak adanya kelainan organobiologik o Pasien sudah menikah Oleh karena itu prognosis pasien dubia et malam

Pada pasien ini diberikan terapi haloperidol, karena gejala positif yang menonjol, dan haloperidol cepat menurunkan gejala positif, selain itu dengan dosis yang kecil sekalipun haloperidol sudah mampu memberikan efek terapiutik 9. Rencana terapi Farmakoterapi Psikoterapi: : haloperidol 5 mg 3x1 tab

Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega o Konseling: memberi penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan, orangorang disekitarnya, sehingga dapat meneerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.

10. Follow up Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan