Journal Reading Rsum

GRAVES DISEASE

By : Ditya Ayu Dwiputri 1102008082

Faculty of Medicine YARSI University, Jakarta Year 2010

PENYAKIT GRAVES

KASUS
Wanita berusia 23 tahun datang dengan gejala jantung berdebar-debar. Selama lebih dari 6 bulan, ia mengeluhkan mencret, berat badan turun 4,5 kg walaupun selera makannya baik, dan iritabilitas meningkat. Dia tampak cemas dan detak jantungnya 119 x/menit dan tekanan darahnya 137/80 mmHg. Kelenjar tiroidnya tampak membesar difus dan simetris hingga dua kali lipat dan tidak bergeser maupun nyeri jika dipegang; bruit tiroid terdengar. Matanya melotot, kelopak matanya tidak mampu menutup, tetapi tanpa proptosis atau edema periorbital. Kadar tirotropin serum adalah sebesar 0,02 U/mL (Normal : 0,35-4,50) dan kadar tiroksin bebas adalah 4,10 ng/dL (N : 0,89-1,76). Bagaimana ia seharusnya dievaluasi dan ditangani?

PROBLEM KLINIS
Hipertiroidisme pada penyakit Graves merupakan hasil dari antibodi IgG dalam darah yan terikat serta mengaktifkan reseptor tirotropin yang berhubungan dengan protein-G. Aktivasi ini menstimulasi hipertrofi dan hiperplasia folikular, menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid, sebagaimana meningkatkan produksi hormon tiroid dan sekresi fraksi triiodotironin (T3) relatif terhadap tiroksin (T4). Oftalmopati Graves tampak secara klinik pada kira-kira 30-50% pasien dengan penyakit Graves. Rasio wanita banding pria di antara pasien Graves adalah antara 5:1 sampai 10:1. Insidensi puncak terdapat pada usia 40-60 tahun. Pemicu timbulnya penyakit ini pada orang-orang yang memiliki kecenderungan genetik di antaranya adalah peristiwa yang membuat stress, infeksi, dan kelahiran.

STRATEGI DAN BUKTI

Evaluasi Manifestasi Klinis Gejala yang timbul akibat penyakit ini termasuk di antaranya kehilangan berat badan, intoleransi terhadap panas, kesulitan tidur, tremor, peningkatan frekuensi defekasi, kelemahan pada otot-proksimal, iritabilitas, dan mensruasi yang tidak teratur. Tanda-tanda pada penyakit ini adalah taikardia, mata membelalak, kelopak mata sulit menutup, proptosis, goiter, tremor, hiperrefleksia, dan kulit yang hangat, lembab, dan licin. Penemuan yang dapat terjadi meskipun jarang adalah dermopati lokal dan thyroid acropachy.

Manifestasi klinis kardiovaskular adalah terutama fibrilasi atrial yang umumnya terdapat pada pasien berusia di atas 50 tahun.

Studi Laboratorium Tes antibodi yang berhubungan dengan penyakit Graves biasanya tidak diperlukan untuk diagnosis maupun untuk monitor perjalanan penyakit. Peningkatan aliran darah yang terdeteksi dengan USG Doppler mengindikasikan penyakit Graves.

Tes untuk Oftalmopati Pemeriksaan penonjolan mata dengan eksoftalmometer di klinik diperlukan untuk melacak perubahan dari waktu ke waktu.

Studi Diagnostik Lainnya Pada pasien dengan ritme jantung ireguler perlu dilakukan pemeriksaan EKG untuk mengecek apakah terdapat fibrilasi atrial. Wanita yang telah menopause dan pasien-pasien lainnya yang berisiko mengalami pengeroposan tulang harus dilakukan pemeriksaan tes densitas tulang.
3

Pasien yang memiliki goiter yang cukup besar hingga menyumbat saluran nafas dan kerongkongan perlu dilakukan pemeriksaan CT-scan ataupun MRI.

TERAPI
Pilihan penanganan yang dapat dilakukan untuk penyakit Graves di antaranya adalah obat antitiroid, radioiodin, dan pembedahan. Angka relaps tertinggi terdapat pada pasien yang menerima obat antitiroid (40%), kemudian disusul pasien yang menerima terapi radioiodin (21%), dan pasien yang dilakukan pembedahan (5%).

Terapi Farmakologis Tionamida (yakni propiltiourasil atau metimazol) digunakan sebagai terapi inisial dan umumnya mempengaruhi sintesis hormon tiroid. Metimazol memiliki waktu paruh intratiroid, sehingga dapat diberikan sekali sehari dan memiliki efektifitas yang lebih baik dan efek samping yang lebih sedikit daripada propiltiourasil. Efek samping yang dapat timbul adalah ruam, nyeri sendi, peradangan hati, dan agranulositosis. Pasien harus diberi tahu untuk menghentikan pemakaian obat jika gejala agranulositosis muncul, yakni demam, sakit tenggorokan, ulserasi mulut. Jika gejala ini muncul, pasien harus dicek kadar WBC segera. Efek samping lain adalah peningkatan kadar aminotransferase. Pengobatan penyakit Graves memberikan hasil berupa penambahan berat badan dengan keadaan metabolik yang meningkat. Perbaikan maksimal terjadi dalam 3-4 minggu setelah pemberian obat antitiroid. Pemberian singkat terapi dengan bloker beta-adrenegik dapat dilakukan untuk mengatasi gejala seperti tremor, palpitasi, dan keringat berlebih. Angka rata-rata remisi adalah 30-50%, tetapi relaps dapat muncul pada lebih dari 50% pasien. Remisi tampaknya kurang pada laki-laki, lansia, dan pasien yang memiliki perjalanan penyakit yang lebih aktif.
5

Terapi Radioiodin Terapi radioiodin dapat diberikan sebagai terapi inisial atau setelah pemberian obat. Efektifitas terapi ini akan hilang jika obat antitiroid diberikan secara bersamaan. Semua wanita reproduktif harus menjalani tes kehamilan sebelum diterapi. Para wanita direkomendasikan untuk menggunakan kontrasepsi selama 6-12 bulan setelah terapi radioiodin. Efek samping akut yang dapat muncul adalah tiroiditis radiasi, yang mengakibatkan nyeri raba leher dan peningkatan kadar hormon tiroid sementara. Terdapat hubungan antara radioiodin dan perburukan oftalmopati Graves. Terapi prednison selama 3 bulan dapat menurunkan angka pasien yang mengalami perburukan oftalmopati Graves.

Pembedahan Bedah tiroidektomi adalah penanganan yang paling jarang dipilih, tetapi cukup efektif pada pasien dengan komplikasi obat antitiroid, wanita hamil yang memerlukan dosis tinggi obat antitiroid, pasien yang menolak pengobatan dengan radioiodin, atau pada mereka yang memiliki goiter yang besar atau nodul, dan pasien yang menginginkan penanganan definitif dan cepat.

Penanganan Oftalmopati Penanganan terhadap oftalmopati dapat berupa agen glukokortikoid dan sistemik, agen antiinflamasi dan imunosupresif, radiasi, dan prosedur pembedahan korektif.
7

Penyakit Graves dan Kehamilan Propiltiourasil dan metimazol dapat menembus plasenta dan mempengaruhi fungsi tiroid fetus. Pada wanita dengan penyakit Graves yang tidak menginginkan kehamilan dalam waktu dekat, pengobatan definitif dengan radioiodin atau operasi dapat ditawarkan guna meminimalisir perlunya penggunaan obat antitiroid selama kehamilan. Komplikasi maternal penyakit Graves pada kehamilan termasuk di antaranya preeklampsia dan persalinan prematur.

AREA KETIDAKPASTIAN
Berikut ini adalah hal-hal yang masih belum dapat dipastikan sehingga perlu studi lebih lanjut: Faktor genetik yang berhubungan dengan kecenderungan mengidap penyakit Graves dan faktor-faktor yang memicu hal tersebut; Patogenesis orbitopati dan dermopati Graves; Pilihan pengobatan dengan obat antitiroid versus radioiodin; Durasi yang tepat untuk pengobatan dengan obat antitiroid yang menginduksi remisi, mekanisme remisi, dan saat yang tepat pemberian obat sebelum dan sesudah terapi radioiodin;
8

Target terapeutik optimal pada wanita dengan penyakit Graves selama kehamilan.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pada kasus di atas, durasi gejala, peningkatan kadar T3 dan T4 serum dan kadar tirotrofin yang rendah, serta gejala klinik lainnya sangat menjurus kepada penyakit Graves. Opsi penanganan harus didiskusikan kepada pasien. Saya merekomendasikan pemberian terapi antitiroid terlebih dahulu. Terapi radioiodin juga dapat dipilih untuk mengeliminasi penggunaan obat antitiroid jika terjadi kehamilan. Jika yang terpilih adalah pengobatan antitiroid, maka periksalah kadar WBC dan aminotransferase. Pada pasien yang tidak hamil, saya rekomendasikan pemberian metimazol sekali sehari. Jelaskan kepada pasien untuk menghentikan pemakaian obat dan mengecek kadar WBC jika terdapat demam atau bukti infeksi lain, dan juga saya akan merekomendasikan penggunaan kontrasepsi. Bloker beta-adrenegik harus diberikan awal. Tes fungsi tiroid harus diulangi kira-kira 3 minggu; kadar tirotrofin serum akan tetap rendah sampai beberapa bulan. Pengobatan direkomendasikan sampai dengan 18 bulan untuk mencapai remisi. Jika penyakit timbul kembali setelah penghentian pemakaian obat, saya akan mengusahakan pengobatan terapi radioiodin, walaupun operasi dan pemakaian lanjut obat-obatan dapat juga dijadikan pilihan.

SUMBER
Brent, Gregory A. 2008. Graves Disease. N Engl J Med 2008;358:2594-605