Adalah dengan ini disahkan penama berikut . No. Kad Pengenalan/Pasport:............................... yang beralamat...
Adalah merupakan pemastautin bagi kariah masjid ...........
Tempoh tinggal di Wilayah Persekutuan adalah selama: Tahun Bulan.
Saya yang menurut perintah,
.. Tandatangan dan Cop Pengesahan.
Peringatan: Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Penolong Pengarah Kanan Zon, Imam Kariah (Penolong Pendaftar), Pengerusi JKKK, Ketua Kampung, Pengerusi Jawatankuasa Penduduk/Taman Perumahan (jika berkaitan).