SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

LEKATKAN
GAMBAR
DISINI

BORANG MAKLUMAT TAMBAHAN

PEMILIHAN 10 LATIHAN SEPARA PERUBATAN
Maklumat-Maklumat Di Dalam
Borang Tambahan Ini Hendaklah Diisi Dan
Dibawa Semasa Menghadiri Temu Duga

1.

NAMA : . UMUR : .
( HURUF BESAR Sila Catatkan Nama Seperti Dalam Kad Pengenalan )

2.

NO. KAD PENGENALAN : Baru . AGAMA :

3.

ALAMAT SURAT MENYURAT :

.....

4.

NO. TELEFON (Jika ada)

5.

BUTIR-BUTIR IBU/BAPA :

BIL.

Rumah /Pejabat .

PERKARA

1.

Nama

2.

Tarikh Lahir

3.

Kewarganegaraan

4.

Pekerjaan

HP :

BAPA

IBU

6.

TARIKH TEMU DUGA : .... PUSAT TEMU DUGA .....

7.

JENIS LATIHAN YANG DITEMU DUGA MENGIKUT KEUTAMAAN CALON ::

i. ....

ii. ...

iii.

iv. ..

v.

8.

MAKLUMAT DIRI CALON :

(a) STATUS PERKAHWINAN:

BERKAHWIN

Pendengaran

BUJANG

JANDA/DUDA

Anggota

Penglihatan

(b)

KECATATAN :

(c)

JENIS PENYAKIT BERPANJANGAN YANG DIALAMI (JIKA ADA) : TIADA

ADA

(d)

ADAKAH ANDA ALAHAN KEPADA DARAH ?

Tidak

(e)

KEBOLEHAN BAHASA SELAIN BAHASA MELAYU: .................

Lisan

(f)

KEMAHIRAN KHAS :

Ada

(g)

PENGAJIAN/PEKERJAAN SEKARANG :

Ya

(i) Mengendalikan Komputer

Tiada

BELAJAR

JIKA BELAJAR (i) Nama Sekolah/Pusat Pengajian : ..

BEKERJA

Tulisan

TIDAK BEKERJA

(i) Jenis Pekerjaan :

..

...

Jenis Kursus : ..

(ii) Gaji :..

(iii) Tahun :

(iii) Majikan : ..

(ii)

(g)

KEGIATAN DI SEKOLAH DAN SELEPAS TAMAT PERSEKOLAHAN :

(i)

Persatuan Bulan Sabit Merah

(iv) Kadet Polis

(i)

Tinggi :

..sm

(ii)

Persatuan St. Johm Ambulan

(iii) Pandu Puteri

(v)

Kadet Tentera

(vi) Pasukan Bomba

(ii)

Berat : .kg

SAYA AKUI BAHAWA MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR DAN SEKIRANYA MAKLUMAT ITU DIDAPATI PALSU,
PERMOHONAN SAYA AKAN TERBATAL DAN JIKA SAYA TELAH DITAWARKAN, LATIHAN SAYA AKAN DITAMATKAN SERTA
MERTA.

TARIKH : ..

TANDATANGAN :

PERHATIAN : SILA KEPILKAN SALINAN KAD PENGENALAN, SIJIL KELAHIRAN, SIJIL PMR/SPM, SURAT BERHENTI SEKOLAH DAN
DOKUMEN YANG BERKAITAN BERSAMA-SAMA BORANG INI. CALON-CALON HENDAKLAH MEMBUAT PERSEDIAAN DENGAN MENGAMBIL
TAHU BERKENAAN TUGAS-TUGAS LATIHAN YANG AKAN DITEMU DUGA.