ENSEFALITIS

I. PENDAHULUAN Encephalitis adalah suatu peradangan dari otak. Ada banyak tipe-tipe dari encephalitis, kebanyakan darinya disebabkan oleh infeksi-infeksi. Paling sering infeksiinfeksi ini disebabkan oleh virus-virus. Encephalitis dapat juga disebabkan oleh penyakitpenyakit yang menyebabkan peradangan dari otak. (1) Ensefalitis yang mengakibatkan kerusakan otak, dapat menyebabkan atau memperburuk gejala gangguan perkembangan atau penyakit mental. Disebut ensefalitislethargica, yang membentuk berbagai gejala penyakit Parkinson seperti parkinsonianism postencephalitik. Dalam beberapa kasus ensefalitis menyebabkan kematian. Pengobatan ensefalitis harus dimulai sedini mungkin untuk menghindari dampak serius dan efek seumur hidup. Terapi tergantung pada penyebab peradangan, mungkin termasuk antibiotik,obat anti-virus, dan obat-obatan anti-inflamasi. Jika hasil kerusakan otak dari ensefalitis,terapi (seperti terapi fisik atau terapi restorasi kognitif) dapat membantu pasien setelahkehilangan fungsi (2) Ensefalitis bisa menyebabkan gejala mirip flu, seperti demam atau sakit kepala parah, serta pemikiran bingung, kejang, atau masalah dengan indra atau gerakan. Banyak kasus ensefalitis mungkin tidak diketahui karena gejala kebiasaanyan hanya flu atau bahkan tanpa gejala. Kasus yang parah untuk ensefalitis relatif jarang didapat,tapi bisa mengancam jiwa. (3)

II.

INSIDENS Insiden ensefalitis di seluruh dunia sulit untuk ditentukan. Penyakit ini terjadi pada

0.5 dari 100.000 penduduk, umumnya pada anak-anak usia 2 bulan sampai 2 tahun, orang tua, dan individu yang mengalami gangguan sistem imun. Kebanyakan yang ditemui adalah kasus herpes virus ensefalitis (4,8)

III. EPIDEMIOLOGI Arboviral ensefalitis lebih lazim dalam iklim yang hangat dan insiden bervariasi daridaerah ke daerah dan dari tahun ke tahun. Umumnya sering didapat di Asia selatan, Cina, India dan Amerika Serikat. Ensefalitis Jepang adalah tipe yang paling umum di bagian lain dunia. Ensefalitis lebih sering terjadi pada anak-anak dan orangdewasa muda
(4,5)

IV.

ETIOLOGI Penyebab ensefalitis sering tidak diketahui, namun penyebab paling sering

didiagnosis adalah infeksi virus. Penyebab ensefalitis diketahui dapat mencakup: Virus, bakteri ,jamur dan parasit .Infeksi dapat mengakibatkan salah satu dari dua kondisi yang mempengaruhi otak: (3)

Ensefalitis primer terjadi bila virus atau agen menular lainnya secara langsung

menginfeksi otak. Infeksi dapat terkonsentrasi pada satu area atau luas. Infeksi primer mungkin merupakan reaktivasi virus yang telah aktif (laten) setelah penyakit sebelumnya.

Sekunder (pasca-infeksi) ensefalitis adalah reaksi sistem kekebalan tubuh dalam

merespons suatu infeksi di tempat lain dalam tubuh. Hal ini mungkin terjadi ketika protein melawan penyakit direaksi untuk melawan serangan infeksi molekul dalam otak. Ensefalitis sekunder sering terjadi dua sampai tiga minggu setelah infeksi awal. Ensefalitis sekunder jarang terjadi sebagai komplikasi dari vaksinasi terhadap infeksi virus.

Penyebab umum dari ensefalitis meliputi, Herpes simplex virus, herpes virus lainnya, enteroviruses, virus nyamuk, virus rabbies , dan infeksi pada anak (3)

V.

ANATOMI Cerebrum (Telencephalon) Cerebral Hemisper Otak adalah pusat integrasi tertinggi dari SSP dan merupakan

segmen yang palingdibedakan dari otak manusia. Pada dasarnya terdiri dari dua struktur: dua cerebral hemisfer dan beberapa ganglia basalis. Yang terakhir ini memiliki beberapa peranan dalam aktivitasmotorik, terutama inisiasi dan gerakan lamban. Mereka terletak jauh di dalam hemisfer dantidak dapat dilihat sampai otak dipotong. Kedua cerebral hemisfer dipisahkan oleh fisuralongitudinal dan terdiri dari bagian utama dari substansi yang terlihat pada otak (5)

Susunan otak. Potongan sagittal kepala pada orang dewasa; dilihat dari sisi kiri medial. Otak tengah, pons, dan medula oblongata bersama-sama membentuk batang otak ( dikutip dari kepustakaan 5)

Lobus cerebral Permukaan otak dibentuk oleh gyri yang dipisahkan oleh sulcus. Kedua sulcuslateral dan sulcus sentralis dapat membagi hemisfer menjadi empat lobus : Lobus frontal, lobus parietalis, lobus temporal, lobus occipital (5) Lobus frontal terletak di depan sulcus sentralis, lobus parietalis terletak dibelakang.Lobus temporal terletak di bawah sulcus lateral, dan sulcus parieto-occipital memisahkan parietalis lobus dari lobus occipital. Jauh di dalam sulcus lateral terletak insula, dilindungi oleh lobus frontal, parietal, dan temporal. Insula ini sering dianggap sebagai lobus kelima.Tidak diketahui fungsinya pada otak manusia (5)

Otak besar, dilihat dari sisi kiri (dikutip dari kepustakaan 5)

Diencephalon Diencephalon adalah wilayah otak yang terletak di antara cerebral hemisfer danmengelilingi ventrikel ketiga. Ini terdiri dari thalamus, yang merupakan pusat sentral jalur sensorik (nyeri, suhu, tekanan, sentuhan, serta pendengaran) dan hipotalamus di bawahnya.(5)

Midbrain (Mesencephalon) Mesencephalon adalah bagian terkecil dari otak, terletak di antara diencephalon dan pons. Daerah di atas adalah tectum yang terdiri dari empat proyeksi, tecti lamina.Keduanya terdiri dari colliculi superior, keempat yang lebih rendah adalah colliculiinferior. Empat colliculi tersebut merupakan corpora quadrigemina. Yang memberikan jalur refleks akustik dan optik ke sumsum tulang belakang.(5) Pons dan Cerebellum Pons dan cerebellum bersama-sama membentuk bagian metencephalon dari otak belakang (rhombencephalon). Cerebellum terletak pada fossa cranial posterior dibawahlobus occipital pada cerebrum, dipisahkan oleh tentorium cerebelli. Bentuk permukaananterior dari keempat ventrikel. Yang menghubungkan ke otak tengah, pons, dan medulaoblongata oleh peduncles cerebellar. Fungsi otak kecil adalah mengkoordinasikan aktivitasotot (koordinasi antagonis otot kelompok, e. g., fleksor / ekstensor). Bekerjasama denganganglia basalis dalam pergerakan (5)

VI.

PATOFISIOLOGI

Portal masuk hanya untuk virus yang spesifik. Banyak virus yang ditularkan oleh manusia, meskipun sebagian besar kasus HSE dianggap reaktivasi HSV yang melewati ganglia trigeminal. Nyamuk atau kutu arbovirus, dan virus rabies ditransfer melalui gigitan hewan. Dengan beberapa virus, seperti virus varicella-zoster (VZV) dan sitomegalovirus (CMV), immunocompromised host merupakan faktor risiko utama. (6) Secara umum, virus bereplikasi di luar system saraf pusat dan memasuki lewat penyebaran hematogen atau dengan jalur perjalanan pada saraf (virus rabies, HSV, VZV) dan penciuman (HSV). Etiologi infeksi virus lambat, seperti yang terlibat dalam sclerosing
5

campak

terkait

subakut

panencephalitis

(SSPE)

dan

progressive

multifocal

leukoencephalopathy (PML), adalah kurang dipahami. (6) Setelah melintasi barrier darah-otak, virus memasuki sel-sel saraf, dengan gangguan yang dihasilkan dalam fungsi sel, kongestif perivaskular, perdarahan, dan respon inflamasi difus mempengaruhi materi abu-abu proporsional untuk materi putih. Focal patologi adalah hasil dari reseptor membran sel neuron hanya ditemukan di bagian tertentu dari otak dan rekening untuk tropisme daerah ditemukan dengan beberapa virus. Sebagai contoh, HSV memiliki kecenderungan untuk lobus temporal inferior dan medial. (6) Berbeda dengan virus yang menyerang materi abu-abu , ensefalitis akut yang disebarluaskan dan encephalomyelitis postinfectious (PIE), sekunder terhadap campak (paling umum), virus Epstein-Barr (EBV), dan CMV, adalah hasil mediasi kekebalanproses tubuh yang menghasilkan demielinasi multifokal dari perivenous materi putih. (6)

VII. DIAGNOSIS Gejala klinis (7,8,9,10) 1.Infeksi ringan: o demam o nyeri kepala o nafsu makan yang memburuk o lemah 2. Infeksi berat: o demam tinggi o nyeri kepala yang berat o mual dan muntah o kekakuan leher o disorientasi dan halusinasi
6

o gangguan kepribadian o kejang o gangguan berbicara dan mendengar o lupa ingatan o penurunan kesadaran sampai koma 3. Tanda-tanda yang bisa dilihat adalah: o muntah o ubun-ubun mencembung o menangis yang tidak berhenti Secara umum, gejala ensefalitis dibagi menjadi tiga (trias): o tanda infeksi, baik akut maupun subakut: panas o kejang-kejang o kesadaran menurun

Gambaran radiologis Gambaran CT adalah pemeriksaan diagnostik yang pertama yang dilakukan dalam kasus gawat .Penemuan yang pertama biasanya menunjukkan hasil yang negatif , sekiranya menggunakan resolusi yang lemah pada fossa temporal hasil dari hubungkait dengan tulang artifak .Dengan pemeriksaan CT yang negatif harus juga mendapatkan immediate dan spesifik pengobatan antiviral .CT mampu menghasilkan gambaran hipo dan hiperdens pada satu atau kedua-dua lobus temporal ,edema/massa dan kadang peninggian kontras (13)

Foto menunjukkan gambaran radiologi dari pasien herpes simplex encephalitis dengan gejala pusing,disfasia .

Gambar 1.Signal abnormal yang ekstensif bisa dilihat pada temporal lobus kiri dengan abnormaliti pada kedua-dua bagian medial pada lobus frontalis .( dikutip dari kepustakaan 11)

Infeksi viral bisa menyebabkan pembesaran ventrikular dan atropi pada kortikal yang bisa dilihat pada pasien human immunodeficiency virus (HIV) encephalopathy .Penemuan edema atau atropi pada lobus temporal juga bisa dihubungkan dengan herpes simplex ensefalitis (gambar 2)

Gambar 2.Atropi pada lobus temporal konsisten dengan herpes simplex ensefalitis (dikutip dari kepustakaan 12)

Gambaran CT pada pasien herpes ensefalitis

Gambar3. a, b ) CT menunjukkan kortkal dan subkortikal temporal insular hipodensiti dengan tanda yang disertai oleh radang serebral. c ) coronal T2 weighted dan d ) sagittal T2 weighted MRI di dalam fase subakut . ( dikutip dari kepustakaan 13)

10

Herpes simplex tipe 1 ensefalitis pada dewasa dan anak biasanya dihubungkan dengan lobus temporal medial, lobus frontal inferior, dan insula

Gambar 4.Foto herpes simplex tipe 1 pada anak berusia 11 tahun. a .Gambar T2-weighted melihatkan lesi hiperintens pada bilateral lobus temporal b .Gambar DW jelas melihatkan lesi hiperintens(anak panah) c .Peta ADC melihatkan pengurangan ADC pada lesi ini(anak panah)(dikutip dari kepustakaan 14)

11

Peningkatan signal pada gambar T2-weighted dan menyebabkan peninggian signal pada girus di lobus temporal.

Gambar 5.Gambar pada pasien wanita lansia dengan gejala konfusi. Foto axial T2-weighted melihatkan hiperintensiti pada aspek anterior dan medial di kedua-dua lobus temporal, lebih jelas kelihatan sebelah kanan dibanding kiri.(dikutip dari kepustakaan 15)

12

VIII. DIAGNOSIS BANDING Bacteria meningitis ,serebral venous trombosis , abses serebral , encephalomyelitis akut , toksik konfusional state , vasculitis, endocarditis (10,11) IX. PENATALAKSANAAN Antibiotik-antibiotik dan/atau obat-obat antivirus sangat dipertimbangkan ketika diagnosis dari encephalitis atau meningitis disarankan. Pada beberapa situasi-situasi, anticonvulsants digunakan untuk mencegah atau merawat serangan-serangan (epilepsi). Adakalanya corticosteroids diberikan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan otak. Obat-obat penenang (Sedatives) mungkin diperlukan untuk mudah marah atau kegelisahan. Obat-obat tambahan mungkin digunakan untuk mengurangi demam atau merawat sakit-sakit kepala. Keperluan untuk opname di rumah sakit tergantung pada tipe dari meningitis yang dipunyai pasien dan keparahan gejala-gejalanya.9,2 Obat anti infeksi : 8 o Isoniazid o Rifampicin o Streptomycin sulphate o Dexamethasone Pengobatan simptomatis (8) Menghentikan kejang : o Diazepam o Phenytoin
13

o Phenobarbital Menurunkan panas : o Antipiretika : Paracetamol o Kompres air hangat/biasa Pengobatan suportif (8)
o o

Cairan intravena Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%.

X.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang bisa muncul adalah cairan subdural, hidrosefalus, edema otak, abses otak,renjatan septik, pnemonia (karena aspirasi), koagulasi intravaskular menyeluruh (DIC)(8)

XI. PROGNOSIS Prognosis untuk encephalitis atau meningitis bervariasi. Beberapa kasus-kasus adalah ringan, singkat, dan relatif tidak berbahaya dan pasien-pasien sembuh sepenuhnya. Kasuskasus lain adalah parah, dan perburukan yang permanen atau kematian adalah mungkin. Ini biasanya ditentukan oleh tipe infeksi yang hadir. Meningitis dapat menjurus pada kerusakan yang permanen pada sistim syaraf dan dapat menyebabkan hydrocephalus. Tahap akut dari encephalitis mungkin berlangsung untuk satu sampai dua minggu, dengan resolusi (pemecahan) yang berangsur-angsur atau tiba-tiba dari demam dan gejala-gejala neurologikal. Gejala-gejala neurologikal mungkin memerlukan berbulan-bulan sebelum kesembuhan sepenuhnya. Beberapa pasien-pasien tidak akan pulih sepenuhnya.(1,6) Dengan diagnosis dini dan perawatan yang segera, banyak pasien-pasien pulih dari meningitis. Viral meningitis dapat hilang dengan sendirinya sampai 10 hari atau kurang,

14

bagaimanapun, dalam beberapa kasus-kasus, penyakit dapat maju begitu cepat hingga kematian terjadi dalam waktu 48 jam pertama, meskipun dirawat secara dini.(1,6)

15