DATOS PERSONALES
Nombre Apellidos Fecha nacimiento Documento Domicilio C.P. Localidad Provincia Pas Telfono fijo Otro telfono Telfono mvil E-mail Nombre del nio Ao de nacimiento del no Esta en tratamiento con GH? Si/NO Desde cuando? Le interesara contactar con otros afectados de su localidad? SI/NO
TE ACTIVA DE ADHOCIA?