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Farmacologia Coagulacion Sanguinea

Elizabeth Reyes Vania Pea Valeria Venegas

MECANISMO DE HEMOSTASIS, COAGULACIN Y FIBRINOLISIS

Uno de los sistemas defensivos ms sensibles del organismo es su capacidad de reaccin frente al peligro de la hemorragia, peligro que es detectado cada vez que se produce una solucin de continuidad en los vasos. Este simple hecho es capaz de desencadenar de inmediato un conjunto de reacciones bioqumicas y enzimticas en cadena, primero locales y eventualmente sistmicas. Estas reacciones escalonadas se caracterizan por presentar retroalimentaciones amplificadas, desencadenndose una verdadera "cascada" que culmina con la formacin del cogulo, compuesto de una malla de fibrina indisoluble

El proceso se desarrolla por etapas, con la intervencin reglada de los 12 Factores de la Coagulacin ms varios cofactores, por el gran peligro que representara una coagulacin masiva intravascular si el proceso no fuera tan "burocrticamente tramitado" por la naturaleza

As, un eventual dficit de cualquier cofactor o enzima es capaz de interferir en la cadena y puede ser suficiente para bloquear la cascada de la coagulacin en su respectiva etapa, sin mencionar los antifactores fisiolgicos que tambin antagonizan y regulan las diferentes fases de la coagulacin normal .

MECANISMO DE LA HEMOSTASIS

Consta de 3 procesos sucesivos, que se superponen parcialmente: La funcin plaquetaria, el mecanismo de la coagulacin y el proceso de fibrinolisis.

LA FUNCION PLAQUETARIA

Las plaquetas (Trombocitos) sufren profundos cambios al ser activadas, instante desde el cul comienzan a actuar como agentes procoagulantes, ofreciendo su superficie absorbente para la concentracin local de factores coagulantes, propiedad conocida como PF3 (factor plaquetario 3). Para ello, las plaquetas se transforman en esfricas y se agregan entre s, perdiendo sus membranas individuales y formando una masa viscosa que libera substancias que producen vasoconstriccin. Como son estimuladoras de la coagulacin forman a la vez el "tromboplaquetario", que inicialmente detiene el sangrado pero que requiere de la concurrencia posterior de la malla de fibrina para su firmeza y estabilidad.

LAS PLAQUETAS

Inician y aceleran diversas etapas en las vas intrnsecas y extrnsecas; su membrana sirve de superficie de adsorcin y trasporte a los factores de coagulacin, proporcionndoles una superficie reactiva; proporcionan los cofactores fosfolipdicos (PL) necesarios para la activacin de varias enzimas; su agregacin forma el trombo primario; junto con el factor XIIIa. Participan en la retraccin del cogulo de fibrina mediante microfilamentos propios y liberan factor plaquetario IV, de efecto antiheparnico.

El metabolismo del cido araquidnico en las plaquetas ha revelado que un producto de ste cido graso, las prostaglandinas y sus elementos relacionados, juegan un rol fundamental en la propagacin e inhibicin de la trombosis.

MECANISMO DE LA COAGULACIN

En cada etapa un factor inactivo de coagulacin es sometido a una protelisis limitada, transformndose en una enzima activa que acta sobre el factor de la etapa siguiente activndolo, y as sucesivamente hasta la formacin de fibrina polimrica , que refuerza el trombo plaquetario inicial con su firme malla.

As, sta serie de reacciones enzimticas con retroalimentacin amplificada se desarrolla cinticamente como una verdadera cascada , y termina en la formacin de un cogulo estable y hemosttico

De los 12 factores de coagulacin, 7 son enzimas proteolticas, 4 son cofactores y 1 es el substrato (fibringeno). La mayora de estos factores son producidos por el hgado. Los factores II, VII, IX y X son "vitamina K dependientes" para los efectos de su sntesis intraheptica. La vida media plasmtica de los diferentes factores vara entre 6 horas (Factor VII) y 120 horas (Factor XIII). Todos los factores estarn presentes en el plasma fresco congelado.

DESCRIPCION DE LA CASCADA

Puede iniciarse por 2 vas . La va intrnseca, que es aqulla en que la activacin se inicia en el torrente sanguneo y todos los factores estn presentes en la circulacin, o la va extrnseca, que se activa a partir de la tromboplastina tisular (protena fosfolipdica de tejidos). Ambas vas concurren a la etapa de activacin del Factor X.

MECANISMO DE FIBRINOLISIS

El cogulo es fisiolgicamente sometido a una accin proteoltica que tiende a disolverlo, mediante la enzima plasmina (PM) . Esta, se activa por hidrlisis a partir del plasmingeno circulante (Pg) en presencia de factor XIIa y kalikrena.

AGENTES UTILIZADOS CON MAYOR FRECUENCIA

Entre stos, cabe considerar los anticoagulantes (AC), los antitrombticos (AT) o antiagregantes plaquetarios (AAG) y los trombolticos (TL) o fibrinolticos (FL).

MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES

HEPARINA

Es un mucopolisacrido de peso molecular entre 4.000 y 40.000, formado por steres Glucosamino-Glucornicos de polaridad negativa (1, 6). Origen: mucosa intestinal del cerdo, o pulmn de bovino. Al variar la sensibilidad con el peso molecular, los preparados comerciales se presentan en unidades internacionales (u.i.) con actividad "standarizada". La heparina tiene las siguientes propiedades farmacolgicas :

a) Efecto Anticoagulante, que es el ms importante. Su mecanismo de accin es a travs de la unin reversible con la Antitrombina III, proteasa circulante natural neutralizadora de varios factores de la coagulacin: IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa, con los cules la enzima forma complejos irreversibles. Esta reaccin es acelerada por la Heparina (H) al unirse con la AT III.

El Factor Xa es muy sensible al complejo ATIII + H, lo que explica el efecto anticoagulante de la droga en bajas dosis y es el fundamento de su uso profilctico en clnica.

Por su peso molecular y polaridad no es til su absorcin por va digestiva ni es placentopermeable. Su vida media plasmtica es de 90 y en cierto grado es dosis dependiente. Se metaboliza en el hgado (enzima heparinasa). En Chile es comercializada como Heparina Sdica, en ampollas de 5 ml con 5.000 u.i. x ml, para uso intravenoso o subcutneo (su uso intramuscular suele producir hematomas locales).

DOSIS RECOMENDADA

Se recomienda una dosis de 5.000 u.i. por va SC en casos de muy alto riesgo (ciruga de cadera o prstata), c/8 horas por 7 das o hasta la deambulacin completa, inicindose 2 horas por lo menos antes de la ciruga. No se requiere monitoreo del tiempo de coagulacin, pero s del recuento de plaquetas cada 3 das.

ANTICOAGULANTES ORALES

Son antagonistas de la vitamina K y qumicamente corresponden a derivados 4-Hidroxi-cumarnico

MECANISMO DE ACCIN

Bloquean la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la Vitamina K en KH2. La Vitamina K reducida acta como cofactor en la carboxilacin intraheptica de los radicales glutmicos de las proenzimas inactivas de los Factores II - VII - IX - X; sta carboxilacin es necesaria para captar calcio ionico (Ca ++) para los puntos de activacin moleculares de stos factores. En sntesis, los cumarnicos interfieren con la sntesis intraheptica de diversos factores de coagulacin

PROPIEDADES FARMACOLGICAS

La droga circula ligada a albmina y difunde con dificultad, siendo su vida media plasmtica larga (36 h). Los factores de coagulacin " Vitamina K dependientes " tienen a su vez una vida media que flucta entre 6 horas (VII) a 65 horas (II), y por lo tanto sta ltima es la demora en lograr rangos teraputicos con stos preparados (indicados por el tiempo de protrombina).

Los cumarnicos se neutralizan en el hgado, y sus productos inactivos son eliminados por va renal. Existen tambin diferencias individuales genticas de sensibilidad a la droga, y por lo tanto las dosis deben ser ajustadas individualmente en cada paciente para mantener la anticoagulacin en rangos teraputicos

El paciente con TACO ambulatorio por tiempo prolongado debe contar con una libreta especial de instrucciones que indique dosis, fechas de control, rangos de protrombinemia aconsejados, seales de peligro, medidas de emergencia, etc.

COMPLICACIONES

Su complicacin mayor es la hemorragia, siendo las contraindicaciones de su uso las mismas que para la heparina. En el embarazo del 1er. trimestre estn formalmente prohibidos por la alta frecuencia de malformaciones del SNC que provocan en el feto

Si es necesario operar al paciente que est con TACO, stos deben suspenderse 3 das antes de la ciruga. Si la premura del caso no permite espera, se controla el tiempo de protrombina y se usa plasma fresco. En el postoperatorio inmediato se usa heparina y se pasa a los TACO despus de 1 semana (con sobreposicin de ambas drogas por 48 h).

USO CLNICO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD TROMBO EMBLICA VENOSA:

Pueden emplearse en la prevencin primaria en pacientes de alto riesgo, o en forma de prevencin secundaria para evitar la extensin del trombo y/o recurrencia de flebotrombosis y embolia

ANTITROMBTICOS O ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Estas drogas actan deprimiendo la funcin plaquetaria. Se utilizan en la enfermedad arterial trombtica por cunto es el "tapn plaquetario" el que forma la masa del trombo arterial . En la enfermedad trombtica venosa en cambio, las drogas de eleccin son aquellas que deprimen la sntesis (antagonistas de la vitamina K) o la funcin de los factores de la coagulacin (heparina). Su efecto inhibidor, tanto de la capacidad de adhesividad plaquetaria a la pared vascular como de los trombocitos entre s, ha sido debidamente demostrada

DROGAS ANTITROMBTICAS O ANTIAGREGANTES

ASPIRINA La aspirina acta inhibiendo en forma irreversible la cicloxigenasa de las plaquetas y el endotelio vascular, enzima responsable de la conversin del cido araquidnico a endoperxido inestable. En las plaquetas sta accin significa la inhibicin de la sntesis de tromboxano A2 y en la pared endotelial, el bloqueo de la sntesis de prostaciclina, ambas substancias estimuladoras de la agregacin plaquetaria y de la liberacin de ADP. Con el bloqueo de la enzima se dificulta el fenmeno de la agrupacin de plaquetas, base del trombo plaquetario.

DIPIRIDAMOL (DPM) Es un vasodilatador que, al igual que la aspirina, es capaz de prolongar la vida reducida de los trombocitos, fenmeno caracterstico de los estados tromboemblicos. Su efecto antiagregante plaquetario es mnimo y actuara inhibiendo la enzima fosfodiesterasa, lo que resulta en la potenciacin de la Prostaciclina (PGI2) de efecto inhibidor natural de la funcin plaquetaria. El Dipiridamol se usa en dosis de 150-225 mg al da (tableta de 75 mg x 2-3 veces al da) en conjunto con anticoagulantes orales en la prevencin de las embolias, en los pacientes valvulares protsicos, y con aspirina cuando se desea prolongar la vida reducida de las plaquetas circulantes en los estados tromboemblicos.

DEXTRAN (70 y 75). Es un expandidor plasmtico de uso exclusivamente endovenoso, que est constituido por polmeros parcialmente hidrolizados de la glucosa. CARACTERSTICAS a) Prolonga el tiempo de sangra. b) Altera la funcin plaquetaria. c) Interfiere con la polimerizacin de la fibrina. d) Debe ser utilizado con cautela en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar e insuficiencia renal, por su efecto incrementador de la presin osmtica coloidal del plasma. e) Altera las reacciones de las pruebas cruzados de los grupos sanguneos.

TICLOPIDINA (TIENOPIRIDINA)
Altera directamente la membrana plaquetaria, sin producir ningn efecto sobre la sntesis de sus prostaglandinas.

CARACTERSTICAS a) Inhibe la agregacin plaquetaria. b) Inhibe la secrecin de substancias plaquetarias. c) Disminuye el depsito de plaquetas y de la fibrina sobre las superficies artificiales (mquinas de CEC y hemodilisis). d) Prolonga el tiempo de sangra

OTRAS DROGAS

Varias sustancias como la Sulfinpirazona, el Daxoziben, el Clofibrato y el clopidogrel, pese a sus efectos AAG in vitro, se mantienen an en etapa experimental.

DROGAS TROMBOLTICAS O FIBRINOLTICAS

STREPTOKINASA (SK): es una sustancia capaz de producir anticuerpos y alergias, y no es tromboespecfica. Su vida media se estima en aproximadamente 83 minutos. Se administran 250.000 u.i. intravenosas en 30' como dosis de ataque, siguiendo con 100.000 u.i./h hasta obtener la lisis del cogulo (generalmente ello requiere de 24 horas para la embolia pulmonar y 72 h para la FTVP). El tratamiento con SK no debe repetirse hasta 6 meses despus. - UROKINASA (UK) Origen: Se obtiene por cultivo de clulas renales, y su vida media es de aproximadamente 16 minutos Se emplean 4.400 u/kg/h por va intravenosa como dosis de ataque administrada en 10', seguidas por la infusin de 4.400 u/kg/h durante 12 a 24 horas.

Gracias por su atencin