TAHUN TAKWIM

FORMULIR

1. Lembar 1 untuk Pegawai 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

1721 - A2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL,ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA / POLISI REPUBLIK INDONESIA,PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

2 0 0 9

NOMOR URUT NAMA INSTANSI / BADAN LAIN NPWP BENDAHARA NAMA BENDAHARA ALAMAT BENDAHARA NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN NIP / NRK NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN

:
: : : :

: :
: :

PANGKAT / GOLONGAN JABATAN STATUS DAN JENIS KELAMIN JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

: :
: : : K/ KAWIN TK/ TIDAK KAWIN HB/ LAKI-LAKI PEREMPUAN

RI

S.D

2
RUPIAH

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

PENGHASILAN BRUTO :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. GAJI POKOK / PENSIUN TUNJANGAN ISTERI (10 % dari Gapok) ==> sesuai pada gaji TUNJANGAN ANAK (2% dari Gapok) : sesuai pada gaji JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ==> sesuai tertera pada Gaji TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL : sesuai pada gaji TUNJANGAN BERAS : sesuai pada gaji TUNJANGAN KHUSUS TUNJANGAN LAIN-LAIN ( Tunjangan PPh ) : sesuai pada gaji
Jika < 5jt/bl => SPT 1770 SS , > 5 jt/bl => 1770 S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9)

PENGURANGAN
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN => (5% x Juml.angka 10) Max Rp.500.000 / bl 12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT ==> 4,75 % dari angka 4 13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12)
11 12 13

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) => WP (Lk & Janda) : Rp.15.840.000 + tanggungan Rp.1.320.000 /org ,
WP Pr : Rp. 15.840.000 (kecuali suami nganggur + tanggungan )
14 15 16 17 18 19

0 0

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 18. PPh PASAL 21 TERUTANG
=> (s/d 50 jt x 5 % ) + (50 jt s/d 250 jt x 15% )

0 0 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG ==> sesuai pemotongan PPh 20. JUMLAH PPh PASAL 21 : a. b. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19) : Jika angka 18 lebih besar dari angka 19 YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)
:

: Jika angka 19 lebih besar dari angka 18

DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU

20 PENSIUN

B.

PEGAWAI TERSEBUT

C. TANDA TANGAN BENDAHARA

(Tempat)

Jakarta,

0
TGL

0
BLN

0
THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA NAMA NIP/NRK

: :

D.1.1.32.49