nyeri dada (angina pectoris) Angina Pektoris dr.

Nurhay Abdurahman Sub Bagian Kardiologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta. Angina pektoris adalah keadaan penderita Penyakit Jantung Koroner dengan keluhan nyeri dada (di daerah sternal dan precordial yang disebabkan karena gangguan peredaran darah koroner sehingga pada suatu saat atau pada keadaan tertentu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard karena meningkatnya kebutuhan oksigen dan bila kebutuhan oksigen tersebut, menurun kembali maka keluhan nyeri dada tersebut akan hilang. Dari segi sejarah Ilmu Kedokteran ada baiknya dicatat disini bahwa : Angina pektoris telah dikenal dan telah digambarkan oleh Dr. William Heberden sejak lebih dari 200 tahun yang lalu (tahun 1768) sebagai berikut : There is a disorder of the breast, marked with strong and peculiar symptoms, considerable for the kind of danger belonging

to it, and not extremely rare. The seat of it, and sense of strangling and anxiety with which it is attended, may make it not improperly be called Angina Pectoris. Those who are afflicted with it are seized, while they are walking, and more particularly when they walk soon after eating, with a painful and, most disagreeable sensation in the breast, which seems as if it would take their life away, if it were to increase or to continue : the moment they stand still all this uneasiness vanishes. In all other respects, the patients are, at the beginning of this disorder, perfectly well, and in particular have no shortness of breath, from which it is totaly different and it will come on, not only when the persons are walking but when they are lying down, and oblige them to rise up out of their beds every night for many months togeher: and in one or two very inveterbrate cases it has been brought on even by swallowing, coughing, going to stool, or speaking, or by any disturbance of mind _ this complaint was greatest in winter; another, that it was aggravated by warm weather Dari catatan sejarah ini ternyata pengertian angina pektoris

dalam kurun waktu lebih dari 2 abad tidak banyak berbeda. Pada masa kini dasar pengertian dari angina pektoris lebih mendapat uraian yang luas dan mendalam. Angina pektoris dapat merupakan manifestasi klinis yang awal dari penyakit iskemia jantung yang sebagian besar disebabkan karena gangguan pada sirkulasi koroner akibat atherosclerosis pada arteria koronaria sehingga suplai darah yang membawa oksigen dan metabolit ke dalam miokard sewaktuwaktu tidak mencukupi keperluan metabolisme miokard yang berubah-ubah. Angina pektoris dapat diartikan sebagai manifestasi klinis dari tidak adanya keseimbangan antara suplai dan keperluan aliran darah koroner ke dalam miokard, keadaan ini dapat disebabkan karena : 1. suplai yang berkurang karena hambatan aliran darah koroner (sclerosis arteri koronaria, spasme arteri koronaria); 2. kebutuhan akan aliran darah koroner meningkat karena beban kerja jantung lebih berat (misalnya pada aortic stenosis). Dalam beberapa keadaan yang jarang terjadi, Angina pectoris

dapat terjadi tanpa ada kelainan dari arteri koronaria (angina pectoris dengan arteri koronaria yang normal). Iskemia miokard akan terjadi bila kebutuhan oksigen melampaui suplai oksigen. Bila suplai 02 pada miokard mencukupi kebutuhan 02 untuk metabolisme maka fungsi miokard akan normal. A). Faktor-faktor yang turut menentukan besarnya kebutuhan 02 miokard : 1. frekuensi denyut jantung per menit. 2. tegangan dinding ventrikel (berbanding langsung dengan radius ventrikel dan tekanan sistolik dalam ventrikel, akan tetapi berbanding terbalik dengan tebalnya dinding ventrikel). 3. kekuatan kontraksi dari ventrikel (contractility). B). Suplai 02 tergantung juga dari aliran darah koroner yang mana aliran ini juga ditentukan oleh faktor-faktor : 1. tahanan vaskular dalam pembuluh darah koroner 2. diameter dari lumen arteri koronaria bagian proksimal 3. perbedaan antara tekanan diastolis sistemik dan tekanan

akhir diastolis dalam ventrikel. 4. frekuensi dari denyut jantung per menit 5. kadar oksigen dalam darah arteri koronaria (yang juga tergantung dari kadar haemoglobin darah, saturasi oksigen darah). Diagnosis angina pektoris terutama berdasarkan pada anamnesa yang dapat memberi data informasi tentang keluhan dari sipenderita dengan penyakit jantung koroner. Informasi yang penting dalam anamnesa harus meliputi : 1. Lokasi dari perasaan nyeri. Sedapat mungkin anamnesa dapat memberi gambaran lokasi tertentu dari perasaan nyeridada serta penjalaran dari rasa nyeri tersebut. Lokasi yang khas dari nyeri dada pada angina pektoris adalah di daerah stern al/mid sternal atau di daerah precordial. Kadang-kadang juga rasa nyeri tersebut melintang di bagian dada tengah kekiri dan kekanan. Rasa nyeri dada tersebut seringkali menjalar melalui bahu kiri, turun ke lengan kiri di bagian ulnar sampai ke daerah pergelangan tangan. 2. Karakteristik dan rasa nyeri perlu diperhatikan. Tiap penderita

dengan angina mungkin sekali akan melukiskan rasa nyeri dengan ungkapan yang berbeda-beda secara subyektif, misalnya perasaan nyeri dan berat di dada atau perasaan dada seperti ditekan atau seperti dihimpit dan sebagainya. 3. Mulai dan saat waktu timbulnya perasaan nyeri dada tersebut serta pencetus timbulnya nyeri dada perlu diungkapkan. Misalnya seringkali nyeri dada timbul waktu sedang melakukan kerja fisik tertentu, atau keadaan emosionil. Kadang-kadang nyeri dada tercetus sesudah makan banyak. Nyeri dada pada angina pektoris lebih mudah timbul pada cuaca dingin. 4. Lama dan beratnya rasa nyeri dada perlu juga diketahui untuk menilai berat ringannya dan perkembangan dari gangguan sirkulasi koroner serta akibatnya. 5. Keadaan yang memberatkan rasa nyeri, misalnya kurangnya istirahat atau keadaan yang sangat letih, iklim dan cuaca dingin kadang-kadang terungkapkan dalam anamnesa. 6. Keadaan-keadaan yang dapat menghentikan perasaan nyeri dada tersebut misalnya dengan istirahat, rasa nyeri hilang

dengan spontan atau rasa nyeri hilang juga bila ia mengisap tablet nitro-glycerine di bawah lidah. 7. Tanda-tanda keluhan lain yang menyertai keluhan-keluhan nyeri dada, misalnya: lemas-lemas dan keringat dingin, perasaan tidak enak dan lain-lain, perlu mendapat perhatian dalam anamnesa, karena hal-hal keadaan ini turut menggambarkan berat ringannya gangguan pada sistim kardiovaskuler. Sebagian besar penderita dengan angina pektoris datang pada keadaan di luar serangan dimana keluhan-keluhan nyeri dada tidak ada, dan sipenderita tampak dalam keadaan umum yang baik. Dalam hal ini bila dari anamnesa terdapat stigmata dan data-data yang mengungkapkan kemungkinan adanya angina pektoris maka dapatlah diusahakan test provokasi untuk memas4 Cermin Dania Kedokteran No. 31 tikan adanya sesuatu serangan angina pektoris dengan beban kerja (exercise induced myocardiac ischaemic pain). Standard exercise stress test dapat menyebabkan timbulnya serangan angina atau gejala-gejala yang sejenis lain, misalnya: gangguan irama jantung (cardiac arrhythmia). Double master test, treadmill

test atau stationary bicycle test cukup baik untuk keperluan diagnosa angina pektoris. Perubahan EKG yang berupa depresi segmen ST sebesar 0.51 mm atau lebih pada waktu atau segera sesudah melakukan test exercise tersebut menunjukkan adanya iskemia subendocardiac. Dalam keadaan istirahat penuh, EKG tampak selalu normal kembali (kecuali penderita yang pernah mendapat serangan infark jantung). Elevasi segmen ST dapat disebabkan oleh adanya iskemia transmural pada miokard. Angina pektoris sebagai sindroma Minis dapat terjadi dalam tipe stable dan tipe unstable (stable angina pectoris and unstable angina pectoris). Stable angina pectoris menunjukkan adanya keluhan angina pektoris dengan pola yang tetap sama pada tingkat kerja fisik tertentu sehingga biasanya dapat diduga kapan dan pada waktu bagaimana serangan angina pektoris tersebut, akan timbul dan akan hilang kembali. Sedangkan unstable angina pektoris menggambarkan keadaan nyeri dada dengan pola keluhan yang makin lama makin berat dan bahkan mungkin menjurus pada angina pektoris yang timbul pada waktu kerja minimal atau pada

waktu istirahat dan mungkin memerrukan tablet nitroglycerin makin banyak untuk menghilangkan serangan angina pektoris. Penderita dengan unstable angina mempunyai risiko yang lebih besar untuk terjadinya infark miokard. Pemeriksaan fisik pada penderita dengan angina pektoris diluar serangan hampir selalu tidak ditemukan kelainan-kelainan fisik. Pada waktu serangan nyeri dada mungkin dapat ditemukan adanya bunyi jantung ke4 (S4) yang akan menandakan adanya gangguan dari daya pompa dari ventrikel kiri. Elektrokardiogram diluar serangan angina pektoris seringkali menggambarkan EKG yang normal, kecuali pada penderita yang pernah mempunyai riwayat infark miokard yang sudah lama. Pada umumnya perubahan EKG yang terjadi pada waktu serangan (bila penderita dimonitor EKG) akan tampak adanya depresi segmen ST dan perubahan tersebut, akan hilang lagi serta EKG menjadi normal sesudah meredanya keluhan angina pektoris. Kira-kira 6080% penderita dengan penyakit jantung koroner menunjukkan perubahan-perubahan tersebut, diatas pada

bicycle exercise atau treadmill test yang maximal. Pemeriksaan rontgen dada tidak menunjukkan kelainan khas angina pektoris, baik pada waktu serangan ataupun di luar serangan. Pemeriksaan kadar serum transaminase (SGPT, LDH, CPKtotal dan CKMB) tidak mengalami perubahan pada angina pektoris. Echo-kardiografi jarang sekali dapat menggambarkan kelainan yangberkenaan dengan serangan angina pektoris, hanya kadang-kadang pada serangan angina pektoris dapat ditemukan adanya tanda-tanda berkurangnya kontraktilitas dari bagian miokard yang iskemia ataupun mungkin juga dapat dilihat Cermin Dania Kedokteran No. 31 5 bahwa gerakan terbukanya daun katup mitral anterior lebih lambat yang menandakan adanya gangguan pada kontraksi ventrikel kiri. Pemeriksaan penyadapan jantung (cardiac catherizarion) untuk menilai keadaan hemodinamik pada waktu serangan angina pektoris dapat menunjukkan kenaikan tekanan akhir

diatolik dari ventrikel kin yang juga menunjukkan adanya gangguan pada kontraktilitas ventrikel kiri. Demildan pula dengan mengukur kadar asam laktat dan asam pirurat dalam darah yang disadap dari sinus coronarius akan menunjukkan kadar yang meninggi, dan keadaan ini menunjukkan pula meningkatnya metabolisme anerobik dalam miokard yang sering terjadi pada miokard yang mengalami keadaan anoxia. Gambaran ventrikulografi dari ventrikel kiri waktu serangan angina pektoris mungkin pula dapat menunjukkan adanya bagian dari dinding ventrikel yang mengalami hambatan pada kontraksi pada waktu sistole. Angiografi koroner dapat menunjukkan adanya penyempitan pada lumen arteri koronaria bagian proximal yang cukup bermakna (lebih dari 50%) pada penderita angina pektoris. Pada beberapa penderita angina pektoris seringkali didapat gambaran angiografi koroner yang masih normal walaupun exercise test menunjukkan respons iskemia yang positif. Sebagian dari kasus angina pektoris tipe Prinzmetal seringkali tidak menunjukkan

kelainan pada angiografi koroner, dalam hal ini gangguan sirkulasi koroner disebabkan semata-mata oleh spasme arteri koronaria. Pemeriksaan dengan radionuclide (isotop thallium) exercise test mempunyai gambaran specifisitas dan sensitivitas yang lebih baik, dengan demikian scintigraphy sesudah exercise test pada penderita dengan angina pektoris akan menunjukkan bagianbagian miokard yang tidak menyerap isotop yang juga menunjukkan bagian-bagian miokard yang terkena keadaan iskemia. Diagnosa angina pektoris dapat ditujukan pada : 1. Penderita dengan usia di atas 50 tahun dengan keluhan nyeri dada yang khas untuk angina pektoris dan disertai sekurangkurangnya satu faktor risiko utama untuk penyakit jantung koroner (merokok, hypertensi, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, anamnesa famili yang nyata, adanya penyakit jantung koroner dalam keluarga ) dan nyeri dada hilang dengan pemberian obat preparat nitro. 2. Penderita dengan angina pektoris yang khas disertai sekurangkurangnya

satu faktor risiko utama, dan menunjukkan hasil exercise test yang positif, disamping itu pula keluhan nyeri dada sembuh dengan obat preparat nitroglycerine. 3. Penderita dengan keluhan nyeri dada yang tidak khas (atypical chestpain) yang menunjukkan hasil positif pada exercise test dan pada angiografi menggambarkan adanya penyempitan lebih dari 50% dari diameter lumen dari salah satu cabang utama arteri koronaria (arteria koronaria kanan, arteria koronaria kiri dengan cabang-cabangnya art. descendence anterior kiri dan art. circumflex kiri). 4. Penderita dengan angina yang berat (unstable angina) yang timbul pada kerja fisik yang ringan tidak boleh dilakukan programmed exercise test. Diagnosa angina pektoris dalam kasus ini, didasarkan pada anamnesa yang khas, EKG dengan depresi segmen ST pada serangan angina, dan rasa nyeri dada dapat dicegah atau hilang dengan obatobat nitrate. 5. Penderita dengan riwayat angina yang khas yang dapat dikurangi nyeri dadanya dengan obat-obat nitrat dan pada

arteriografi koroner menunjukkan adanya penyempitan lebih dari 50% pada salah satu arteria koronaria utama. (Catatan: pada angina pektoris tidak/belum ada kenaikan dari kadar enzim-enzim CKtotal, CKBM, LDH dan SGOT). Gambaran penderita dengan keluhan nyeri dada dengan tangan kiri yang digenggamkan diatas daerah sternal. Diagnose diferensial dari angina pektoris : Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan keluhan nyeri dada selain dari penyakit jantung koroner adalah : nyeri yang berasal dari otot dinding thorax (neuromusculardisorders) Costo chondritis pada dinding dada (sindroma Tietze) Splenic-flexure syndrome fraktur tulang rusuk herpes zoster aneurysma aorta disectans pleuro pneumonia etelectosis pneumo thorax spontan

 emboli paru-paru malignancy pada paru-paru pericarditis prolaps katup mitral hypertensi pulmonal cardiomyopathia idiopathic hypertrophic subaortic stenosis stenosis katup aorta spasme oesophagus atau spasme cardia lambung hernia hiatus ulcus pepticum yang actif cholecystitis pancreatitis abses subdiaphragmatic kekhawatiran yang psychogenic (cardiac neurosis). Pengobatan Angina Pektoris. Pada serangan angina dapat diberikan tablet nitroglycerine 5 mg subligual untuk diisap di bawah lidah. Dapat jugs dipertimbangkan pemakaian obat secara ini untuk profilaksis

terhadap serangan bila pada keadaan tertentu dapat diduga bahwa serangan angina akan timbul. Dengan demikian dianjurkan pad a penderita dengan angina pektoris agar selalu membawa tablet nitroglycerine sublingual. Faktor-faktor yang memberatkan kerja jantung (meningkatkan kebutuhan oksigen miokard), sedapat mungkin harus dihindari dan bila mungkin diperbaiki, misalnya hipertensi, obesitas dan kerja fisik yang berat serta emosi yang berlebihlebihan. Bila serangan angina pektoris mempunyai pola yang kurang lebih menetap dalam pekerjaan sehari-hari, maka dapat diberikan preparat nitroglycerin yang berdaya kerja dalam waktu yang lama (long acting) sebagai pemberian obat yang dipertahankan sehari-hari. Untuk ini isosorbide dinitrate tablet 10 mg diberikan 3 & 4 kali sehari, seringkali cukup memadai maksud tersebut. Disamping itu dapat pula ditambahkan obat-obatan beta -blocker yang dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Dalam hal ini propanolol tablet 10 mg 3 kali sehari dapat dicoba bila tidak ada kontra indikasi (gagal jantung, astma

bronchial, heart block grade 2 dan grade 3). Baru-baru ini dikembangkan juga pemakaian salep nitroglycerine dalam jumlah tertentu yang diserapkan pada kulit dapat memenuhi keperluan obat-obat nitro sehari-hari. Latihan fisik atau olahraga dengan bimbingan tertentu yang disesuaikan dengan keadaan sipenderita dianjurkan untuk mencapai keadaan optimal dari sistem kardiovaskuler dalam arti bahwa kerja jantung menjadi lebih efisien. Perhatian dalam pengobatan angina pektoris harus juga ditujukan pada pola perkembangan keluhan-keluhan angina. Bila keluhan angina menjadi progresif dalam frekuensi dan beratnya serangan atau serangan angina timbul pada keadaan istirahat, maka pengobatan harus lebih intensif dengan maksud untuk sedapat mungkin mencegah terjadinya iskemia yang lebih berat yang mungkin berlanjut akan menjadi infark miokard. Bila keadaan ternyata bertambah buruk di monitor EKGnya dan dilakukan pengukuran kadar enzim (SGOT LDH, CPK, dan CKMB) yang dilakukan berturut-turut dalam hari-hari pertama perawatan. Penderita harus istirahat di tempat tidur

dan diberikan obat-obat sedatif dan bila perlu obat-obat analgesik. Obat-obat beta -blocker dalam infark miokard akut diragukan manfaatnya, bahkan mungkin perlu dihentikan pemberiannya untuk sementara selama fase akut. Tentang pemakaian obat antikoagulan pada unstable angina belum ada data laporan penyelidikan yang menunjukkan bahwa obat-obat tersebut dapat memberi manfaat yang cukup bermakna. Pada penderita yang belum lama mendapat serangan post infark miokard (kurang dari 1 atau 2 bulan yang lalu) dengan timbulnya keluhan unstable angina, pemberian obat antikoagulan boleh dipertimbangkan walaupun belum pasti hasilnya. Perhatian pada akhir-akhir ini banyak ditujukan pada faktor spasme arteria koronaria vasospasme yang dapat menimbulkan keluhan angina, walaupun pada keadaan istirahat. Pada penderita dengan PJK ataupun pada penderita dengan pembuluh arteria koronaria yang masih baik, dalam hal terse-but diatas, Calsium antagonist dapat bermanfaat pada vasospastic unstable-angina-pektoris. Penderita yang telah diberikan

pengobatan seperlunya, akan tetapi masih juga menderita angina sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan angiografi koroner untuk menentukan apakah ada indikasi untuk tindakan operatif (coroner artery bypass surgery). Ella ternyata terdapat penyempitan yang cukup berarti (70%) pada dua atau lebih arteri koronaria yang utama atau pada percabangannya yang proksimal dari salah satu dari kedua arteria koronaria utama tersebut, maka tindakan operatif seringkali dapat menghilangkan keluhan-keluhan angina.