P. 1
Pengkajian Fraktur

Pengkajian Fraktur

|Views: 535|Likes:
Dipublikasikan oleh Wachid Ary

More info:

Published by: Wachid Ary on Oct 24, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/21/2013

pdf

text

original

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL) Nama Mahasiswa N I M Ruangan Tanggal Pengkajian IDENTITAS KLIEN Nama Umur : Nn. Ds : 20 tahun No. Reg. Tgl. MRS Diagnosa : 17783463 : 8 Juni 2002 : CF Femur (S) 1/3 Tengah : Subhan , S.Kep : 010030170 B : OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya : 11 Juni 2002 Jam: 07.00 BBWI

Jenis Kelamin : ♀ Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung I. : Islam : Karyawan Swasta : SLTA : Kauman, Wlengi, Blitar : Astek-Jamsostek

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) I.1 Riwayat Sebelum Sakit: Penyakit berat yang penah diderita : -Obat-obat yang biasa dikonsumsi Kebiasaan berobat Alergi Kebiasaan merokok/alkohol I.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama MRS : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas. Keluhan utama saat ini : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas. Riwayat keluhan utama : Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas, ditabrak mobil pada tanggal 8/6-02 pada saat jalan kaki. Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat : -: Dokter : -: --

pernapasan cuping hidung (-) : tak ada kelainan. I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : -I.7 Tanda-tanda vital.6 Keadaan umum : Kesadaran baik. jam 08. tampak lemah. TB dan BB: S N : 36.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram: I. TD : 110/70 mmH. normal TB : 156 cm BB : 48 kg. I. lemah.8.pada tulang paha kiri (Selasa. jam 13.00).8 Body Systems: I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya: Alat bantu yang dipakai: -Gigi palsu -Kaca mata -Pendengaran -Lainnya (sebutkan) : ‫ ٱ‬ya : ‫ ٱ‬ya : ‫ ٱ‬ya : -‫ ٱ‬tidak ‫ ٱ‬tidak ‫ ٱ‬tidak OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK I. Terapi/operasi dilakukan : Skin traksi di IRD pada tanggal 8/6-02. Hidung Trachea .1 Pernapasan (B1: Breathing) : fungsi pernapasan baik. teratur. 11/6-02. I. berbaring RR : 20 x/mnt.30. lengan kanan.5 0C (axilla) : 80 x/mnt.

krepitasi (+).4 Warna Keluhan : Tidak ada kelainan Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder) : ± 1500 ml Frekuensi : biasa : 5-6 x/hari : kekuningan Bau : tidak ada masalah Produksi urine I.Akral . luka (-) : tdk dikaji : belum BAB sejak MRS : Nasi TKTP I. rales (-).5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel) mulut baik. nyeri tekan (-). nyeri dada (-). nyeri (+). kram kaki (-) Keluhan Suara jantung : S1/S2 normal/murni Edema I.8. sakit kepala (-). : . kebersihan Abdomen Rectum BAB Diet : bising usus normal. ronchi (-). Mulut dan tenggorok : fungsi menngunyah baik. palpitasi (-). Extremitas Tulang belakang Kulit .Suara tambahan Bentuk dada I. V = 5.8. distensi (-).8. crackles (-) : simetris Cardiovaskuler (B2: Bleeding) : Pusing (-). edema (+). M = 6 Nervus Cranial I.8. : skolisis (-).6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) nyeri bila bergerak (+) Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi paha dan lutut kanan terbatas.3 : lihat B6 Persyarafan (B3: Brain) : Composmentis Kesadaran GCS: E = 4.Turgor : hangat : cukup : Tungkai atas kiri. kifisis (-).Warna kulit : pigmentasi normal .2 : wheezing (-). deformitas (+).8. fungsi menelan baik. lordosis (-).

kebersihan baik.8 Sistem Reproduksi : bentuk normal.450.I.7 Sistem Endokrin Terapi hormon: -Karakteristik sex sekunder: normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan I.4 g/dl Ht 36.8. Perempuan: -Kelamin PSIKOSOSIAL Sosial/Interaksi: Dukungan keluarga Reaksi saat interaksi Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah : Allah : aktif : cukup koperatif Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan Kebutuhan Pembelajaran: Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali? Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali? PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (10/6-2002) Leukosit 12.8.000 /ml Hb 11.700 / ml Eritrosit 2.7 % .

Reposisi fraktur .Perdarahan ± 250 ml Intra Op.Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah TERAPI Pre Op..X Ray : .Posisi miring kiri atas .Luka insisi ditutup lapis demi lapis .Pronalgin 3 x 1 amp .00 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin . tgl 11/6-2002: .Tindakan Pembedahan: . tgl 11/6-2002: .Bed rest .00 . ganjal bantal pada lutut. tgl 11/6-2002: .5 + SA 0.Anestesi general .. Clasef 2 g Intra Op. Clacef 1 g.Infus RL : D5 = 2 : 3 .Inj.Inj.Pemasangan plat + 8 screw ..Insisi lateral sampai mencapai tulang .Operasi selesai jam 11.Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg .Posisi kaki kiri elepasi. . selanjutnya 3 x 1 g .Premedikasi: M 5 + Dor 2.25 .Kontrol foto femur (S) AP-Lateral .Mulai jam 10. fleksi 150.RL : D5 = 2 : 3 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->