DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL) Nama Mahasiswa N I M Ruangan Tanggal Pengkajian IDENTITAS KLIEN Nama Umur : Nn. Ds : 20 tahun No. Reg. Tgl. MRS Diagnosa : 17783463 : 8 Juni 2002 : CF Femur (S) 1/3 Tengah : Subhan , S.Kep : 010030170 B : OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya : 11 Juni 2002 Jam: 07.00 BBWI

Jenis Kelamin : ♀ Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung I. : Islam : Karyawan Swasta : SLTA : Kauman, Wlengi, Blitar : Astek-Jamsostek

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) I.1 Riwayat Sebelum Sakit: Penyakit berat yang penah diderita : -Obat-obat yang biasa dikonsumsi Kebiasaan berobat Alergi Kebiasaan merokok/alkohol I.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama MRS : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas. Keluhan utama saat ini : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas. Riwayat keluhan utama : Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas, ditabrak mobil pada tanggal 8/6-02 pada saat jalan kaki. Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat : -: Dokter : -: --

6 Keadaan umum : Kesadaran baik.8 Body Systems: I. berbaring RR : 20 x/mnt.30. jam 13. Hidung Trachea .8. lengan kanan. TD : 110/70 mmH. I. 11/6-02.5 Riwayat Kesehatan Lainnya: Alat bantu yang dipakai: -Gigi palsu -Kaca mata -Pendengaran -Lainnya (sebutkan) : ‫ ٱ‬ya : ‫ ٱ‬ya : ‫ ٱ‬ya : -‫ ٱ‬tidak ‫ ٱ‬tidak ‫ ٱ‬tidak OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK I. I.1 Pernapasan (B1: Breathing) : fungsi pernapasan baik. jam 08. Terapi/operasi dilakukan : Skin traksi di IRD pada tanggal 8/6-02.pada tulang paha kiri (Selasa.00). tampak lemah.5 0C (axilla) : 80 x/mnt. TB dan BB: S N : 36. lemah. pernapasan cuping hidung (-) : tak ada kelainan. teratur.7 Tanda-tanda vital. normal TB : 156 cm BB : 48 kg.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : -I. I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram: I.

8. kifisis (-). nyeri (+). edema (+). kebersihan Abdomen Rectum BAB Diet : bising usus normal.8. distensi (-).Akral . M = 6 Nervus Cranial I.8.8. Mulut dan tenggorok : fungsi menngunyah baik. : . nyeri dada (-).4 Warna Keluhan : Tidak ada kelainan Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder) : ± 1500 ml Frekuensi : biasa : 5-6 x/hari : kekuningan Bau : tidak ada masalah Produksi urine I.2 : wheezing (-).Turgor : hangat : cukup : Tungkai atas kiri. fungsi menelan baik. kram kaki (-) Keluhan Suara jantung : S1/S2 normal/murni Edema I. sakit kepala (-). deformitas (+). palpitasi (-). V = 5. crackles (-) : simetris Cardiovaskuler (B2: Bleeding) : Pusing (-). krepitasi (+).6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) nyeri bila bergerak (+) Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi paha dan lutut kanan terbatas. rales (-).8. lordosis (-). luka (-) : tdk dikaji : belum BAB sejak MRS : Nasi TKTP I.Suara tambahan Bentuk dada I. : skolisis (-).3 : lihat B6 Persyarafan (B3: Brain) : Composmentis Kesadaran GCS: E = 4. Extremitas Tulang belakang Kulit .Warna kulit : pigmentasi normal . ronchi (-). nyeri tekan (-).5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel) mulut baik.

8. Perempuan: -Kelamin PSIKOSOSIAL Sosial/Interaksi: Dukungan keluarga Reaksi saat interaksi Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah : Allah : aktif : cukup koperatif Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan Kebutuhan Pembelajaran: Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali? Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali? PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (10/6-2002) Leukosit 12.700 / ml Eritrosit 2.4 g/dl Ht 36.7 Sistem Endokrin Terapi hormon: -Karakteristik sex sekunder: normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan I.I.8 Sistem Reproduksi : bentuk normal.000 /ml Hb 11. kebersihan baik.7 % .8.450.

Operasi selesai jam 11.Bed rest . tgl 11/6-2002: .Luka insisi ditutup lapis demi lapis . Clacef 1 g..00 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin .Tindakan Pembedahan: .RL : D5 = 2 : 3 .00 .Inj. tgl 11/6-2002: .Anestesi general .Posisi kaki kiri elepasi.X Ray : . ganjal bantal pada lutut. fleksi 150..Inj.25 . selanjutnya 3 x 1 g .5 + SA 0.Kontrol foto femur (S) AP-Lateral ..Premedikasi: M 5 + Dor 2.Insisi lateral sampai mencapai tulang .Perdarahan ± 250 ml Intra Op.Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah TERAPI Pre Op.Mulai jam 10.Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg . Clasef 2 g Intra Op.Reposisi fraktur .Pronalgin 3 x 1 amp .Pemasangan plat + 8 screw .Posisi miring kiri atas . tgl 11/6-2002: . .Infus RL : D5 = 2 : 3 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful