Anda di halaman 1dari 5

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL) Nama Mahasiswa N I M Ruangan Tanggal Pengkajian IDENTITAS KLIEN Nama Umur : Nn. Ds : 20 tahun No. Reg. Tgl. MRS Diagnosa : 17783463 : 8 Juni 2002 : CF Femur (S) 1/3 Tengah : Subhan , S.Kep : 010030170 B : OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya : 11 Juni 2002 Jam: 07.00 BBWI

Jenis Kelamin : Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung I. : Islam : Karyawan Swasta : SLTA : Kauman, Wlengi, Blitar : Astek-Jamsostek

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) I.1 Riwayat Sebelum Sakit: Penyakit berat yang penah diderita : -Obat-obat yang biasa dikonsumsi Kebiasaan berobat Alergi Kebiasaan merokok/alkohol I.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama MRS : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas. Keluhan utama saat ini : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas. Riwayat keluhan utama : Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas, ditabrak mobil pada tanggal 8/6-02 pada saat jalan kaki. Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat : -: Dokter : -: --

pada tulang paha kiri (Selasa, 11/6-02, jam 08.00). Terapi/operasi dilakukan : Skin traksi di IRD pada tanggal 8/6-02, jam 13.30. I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : -I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya: Alat bantu yang dipakai: -Gigi palsu -Kaca mata -Pendengaran -Lainnya (sebutkan) : ya : ya : ya : - tidak tidak tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK I.6 Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah. I.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB: S N : 36,5 0C (axilla) : 80 x/mnt, teratur, lemah.

TD : 110/70 mmH, lengan kanan, berbaring RR : 20 x/mnt, normal TB : 156 cm BB : 48 kg. I.8 Body Systems: I.8.1 Pernapasan (B1: Breathing) : fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-) : tak ada kelainan. Hidung Trachea

Suara tambahan Bentuk dada I.8.2

: wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-) : simetris

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)


: Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Keluhan

Suara jantung : S1/S2 normal/murni Edema I.8.3 : lihat B6 Persyarafan (B3: Brain)
: Composmentis

Kesadaran

GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Nervus Cranial I.8.4 Warna


Keluhan

: Tidak ada kelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder) : 1500 ml Frekuensi : biasa : 5-6 x/hari : kekuningan Bau
: tidak ada masalah

Produksi urine

I.8.5

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel) mulut baik.

Mulut dan tenggorok : fungsi menngunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan Abdomen Rectum BAB
Diet

: bising usus normal, distensi (-), nyeri tekan (-), luka (-) : tdk dikaji : belum BAB sejak MRS
: Nasi TKTP

I.8.6

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) nyeri bila bergerak (+)

Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi paha dan lutut kanan terbatas, Extremitas Tulang belakang Kulit - Akral - Turgor : hangat : cukup : Tungkai atas kiri, nyeri (+), edema (+), deformitas (+), krepitasi (+). : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-). :

- Warna kulit : pigmentasi normal

I.8.7

Sistem Endokrin

Terapi hormon: -Karakteristik sex sekunder: normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan I.8.8 Sistem Reproduksi : bentuk normal, kebersihan baik.

Perempuan: -Kelamin PSIKOSOSIAL Sosial/Interaksi: Dukungan keluarga Reaksi saat interaksi Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah : Allah : aktif : cukup koperatif Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan Kebutuhan Pembelajaran: Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali? Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali?

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (10/6-2002) Leukosit 12.700 / ml Eritrosit 2.450.000 /ml Hb 11,4 g/dl Ht 36,7 %

X Ray

- Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah TERAPI Pre Op., tgl 11/6-2002: - Bed rest - Infus RL : D5 = 2 : 3 - Inj. Clasef 2 g Intra Op., tgl 11/6-2002: - Premedikasi: M 5 + Dor 2,5 + SA 0,25 - Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg - Tindakan Pembedahan: - Anestesi general - Posisi miring kiri atas - Mulai jam 10.00 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin - Insisi lateral sampai mencapai tulang - Reposisi fraktur - Pemasangan plat + 8 screw - Luka insisi ditutup lapis demi lapis - Operasi selesai jam 11.00 - Perdarahan 250 ml Intra Op., tgl 11/6-2002: - RL : D5 = 2 : 3 - Inj. Clacef 1 g, selanjutnya 3 x 1 g - Pronalgin 3 x 1 amp - Posisi kaki kiri elepasi, ganjal bantal pada lutut, fleksi 150. - Kontrol foto femur (S) AP-Lateral