DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL) Nama Mahasiswa N I M Ruangan Tanggal Pengkajian IDENTITAS KLIEN Nama Umur : Nn. Ds : 20 tahun No. Reg. Tgl. MRS Diagnosa : 17783463 : 8 Juni 2002 : CF Femur (S) 1/3 Tengah : Subhan , S.Kep : 010030170 B : OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya : 11 Juni 2002 Jam: 07.00 BBWI

Jenis Kelamin : ♀ Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung I. : Islam : Karyawan Swasta : SLTA : Kauman, Wlengi, Blitar : Astek-Jamsostek

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) I.1 Riwayat Sebelum Sakit: Penyakit berat yang penah diderita : -Obat-obat yang biasa dikonsumsi Kebiasaan berobat Alergi Kebiasaan merokok/alkohol I.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama MRS : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas. Keluhan utama saat ini : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas. Riwayat keluhan utama : Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas, ditabrak mobil pada tanggal 8/6-02 pada saat jalan kaki. Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat : -: Dokter : -: --

30. Terapi/operasi dilakukan : Skin traksi di IRD pada tanggal 8/6-02.pada tulang paha kiri (Selasa. I.1 Pernapasan (B1: Breathing) : fungsi pernapasan baik. TD : 110/70 mmH.6 Keadaan umum : Kesadaran baik.8 Body Systems: I. pernapasan cuping hidung (-) : tak ada kelainan. jam 13. 11/6-02. teratur. normal TB : 156 cm BB : 48 kg. tampak lemah. I.5 0C (axilla) : 80 x/mnt. Hidung Trachea .00). berbaring RR : 20 x/mnt. TB dan BB: S N : 36.8.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram: I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : -I. lemah. jam 08. lengan kanan. I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya: Alat bantu yang dipakai: -Gigi palsu -Kaca mata -Pendengaran -Lainnya (sebutkan) : ‫ ٱ‬ya : ‫ ٱ‬ya : ‫ ٱ‬ya : -‫ ٱ‬tidak ‫ ٱ‬tidak ‫ ٱ‬tidak OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK I.7 Tanda-tanda vital.

Extremitas Tulang belakang Kulit . krepitasi (+).8.2 : wheezing (-). sakit kepala (-). nyeri dada (-). nyeri tekan (-).Turgor : hangat : cukup : Tungkai atas kiri.Akral . palpitasi (-). crackles (-) : simetris Cardiovaskuler (B2: Bleeding) : Pusing (-). : .8. kram kaki (-) Keluhan Suara jantung : S1/S2 normal/murni Edema I. V = 5. kebersihan Abdomen Rectum BAB Diet : bising usus normal.Warna kulit : pigmentasi normal .Suara tambahan Bentuk dada I. M = 6 Nervus Cranial I. Mulut dan tenggorok : fungsi menngunyah baik. kifisis (-).3 : lihat B6 Persyarafan (B3: Brain) : Composmentis Kesadaran GCS: E = 4. deformitas (+).8. fungsi menelan baik. lordosis (-). : skolisis (-). luka (-) : tdk dikaji : belum BAB sejak MRS : Nasi TKTP I. nyeri (+).5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel) mulut baik.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) nyeri bila bergerak (+) Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi paha dan lutut kanan terbatas.8.8. ronchi (-). edema (+). distensi (-).4 Warna Keluhan : Tidak ada kelainan Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder) : ± 1500 ml Frekuensi : biasa : 5-6 x/hari : kekuningan Bau : tidak ada masalah Produksi urine I. rales (-).

4 g/dl Ht 36.8 Sistem Reproduksi : bentuk normal.7 Sistem Endokrin Terapi hormon: -Karakteristik sex sekunder: normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan I.700 / ml Eritrosit 2.I. kebersihan baik.000 /ml Hb 11.8.8.450.7 % . Perempuan: -Kelamin PSIKOSOSIAL Sosial/Interaksi: Dukungan keluarga Reaksi saat interaksi Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah : Allah : aktif : cukup koperatif Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan Kebutuhan Pembelajaran: Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali? Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali? PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (10/6-2002) Leukosit 12.

. Clasef 2 g Intra Op. Clacef 1 g.Perdarahan ± 250 ml Intra Op.Premedikasi: M 5 + Dor 2. ..00 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin .Luka insisi ditutup lapis demi lapis .5 + SA 0.Kontrol foto femur (S) AP-Lateral . ganjal bantal pada lutut.RL : D5 = 2 : 3 .X Ray : .Reposisi fraktur .Pemasangan plat + 8 screw .Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah TERAPI Pre Op.Bed rest .Anestesi general .Pronalgin 3 x 1 amp . tgl 11/6-2002: .Insisi lateral sampai mencapai tulang .Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg . tgl 11/6-2002: .Inj. tgl 11/6-2002: ..00 .Inj. selanjutnya 3 x 1 g .Posisi miring kiri atas .25 .Operasi selesai jam 11.Mulai jam 10.Infus RL : D5 = 2 : 3 .Tindakan Pembedahan: .Posisi kaki kiri elepasi. fleksi 150.