Alur Prosedur Diagnosis

(sumber: http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/2d01103f51966ccc1b9567208e3d5db24c002f41.pdf) 1. Pemeriksaan Subjektif Tujuan: memulai hub yang baik dokter-pasien, mendapatkan informasi yang cukup untuk mencapai diagnosis sementara, mendapatkan keinginan pasien. Berupa: data individual masalah pasien, seringkali merupakan komponen yang penting untuk mencapai diagnosis klinis, auto/allo anamnesa, kadang perlu penterjemah. Tahap pemeriksaan subjektif: Fase perkenalan singkat (sapa,perkenalan diri,ice breaking, data biografi (nama,alamat,dll), keluhan utama (cacat sesuai urutan keparahan, pertanyaan terstruktur (riwayat keluhan saat ini,kesehatan umum, keluarga, social) 2. Pemeriksaan Objektif Tahap: Observasi keadaan umum, pemeriksaan ekstra oral (kepala, wajah, leher, mata, bibir, dll), pemeriksaan intra oral (mukosa, lidah, dasar mulut, palatum, jar periodontal,dll)

PERIODONTITIS DEFINISI Dikenal sebagai penyakit inflamasi pada jaringan penyangga dari gigi yang disebabkan oleh mikroorganisme sebagai hasil dari kerusakan progressive dari ligament periodontal dan tulang alveolar dengan pocket formation, recession atau keduanya. Secara klinikal yang membedakan periodontitis dengan gingivitis adalah adanya perlekatan yang hilang. Hal ini sering diikuti oleh periodaontal pocket formation dan perubahan pada kepadatan dan ukuran dari tulang alveolar. Tanda klinikal dari inflamasi seperti perubahan warna, kontur, konsistensi dan perdarahan pada saat probing, tidak selalu menjadi indicator positif dari hilangnya pelekatan. Tetapi apabila perdarahan yang terjadi berlanjut pada tindakan probing selanjutnya maka dapat menjadi indicator adanya perlekatan yang hilang pada daerah perdarahan yang terkait dengan periodontitis ETIOLOGY Beberapa hal yang menjadi faktor penyebab periodontal disease adalah : 1. disebabkan oleh bakteri pathogen. Namun untuk mengidentifikasi bakteri pathogen ini sulit karena periodontal microbiota merupakan sebuah komunitas mikroorganisme yang kompleks.

2. dental plaque yaitu soft deposit yang membentuk biofilm yang menempel pada permukaan gigi atau pada
jaringan keras lainnya didalam oral cavity, termasuk pada removable dan fixed restorasi. Dental palak umumnya terdapat pada subgingival atau supragingival (marginal plak) marginal plak ini berperan dalam perkembangan gingivitis. Ada beberapa hipotesis yang berkaitan anatara plak dengan periodontal disease :

Nonspecific Plaque Hypothesis : bahwa periodontal disease merupakan hasil dari elaborasi dari produk2 berbahaya dari seluruh plaque flora. Berdasarkan pada hipotesis ini adalah bahwa control dari periodontal disease bergantung pada jumlah akumulasi plak.

Specific Plaque Hypothesis : menyatakan bahwa hanya sebagian plak saja yang patogen dan patogenitasnya bergantung pada peningkatan beberapa mikroorganisme spesifik (ex. A. actinomycetemcomitans pada localized aggressive gingivitis).

3. periodontitis yang disebabkan oleh faktor genetik : Early Onset Periodontal Disease (EOP) merupakan sebuah
grup dimana terjadi pada dan merupakan periodontitis yang progresif. EOP ini dapat terjadi pada anak-anak, adolescents, dan remaja. 4. Periodontitis yang diakibatkan oleh faktor sistemik : terjadi akibat kekurangan vitamin C. Kekurangan vitamin C dapat berakibat hemorrage pada ligament periodontal, osteoporosis pada alveolar bone, edema, dan degenerasi dari serat kolagen pada gingiva. 5. Periodontitis yang diakibatkan oleh pengaruh obat-obatan (medicine) dan merokok. 6. periodontal yang diakibatkan oleh calculus dan faktor-faktor lainnya. Food debris : dibersihkan didalam oral cavity oleh salivary flow dan proses mekanis dari lidah, pipi, dan bibir. Penelitian terbaru menunjukan bahwa short-chain dari asam karboksilik yang terdapat dalam food partikel dapat berpengaruh terhadap periodontal status.

Faktor-faktor lainnya : berhubuungan dengan restorasi. Prosedur dental yang tidak bagus dapat menyebabkan jaringan periodontal yang buruk yang disebut dengan latrogenic factors. Karakteristik dari prosediur perawatan yang baik harus memperhatikan : lokasi dari gingival margi dari restorasi, space antara gigi yang direstorasi dengan yang tidak direstorasi, kontur dari restorasi, oklusi, material yang digunakan dalam restorasi, dan prosedur restorasinya sendiri serta desai dari removable partial denture.

Margin Restorasi : margin yang overhanging dari dental restoration dapat menyebabkan periodontal disease
karena : mengubah keseimbangan ecologic antara sulkus gingival dengan area yang menjadi tempat pertumbuhan disease-associated organism, menghambat akses pasien untuk dapat membersihkan akumulasi plak.

Kontur/Open Contact : mahkota dan restorasi yang overkontur dapat mengakibatkan palk terakumulasi dan
mencegah mekanisme self-cleaning dari pipi, lidah dan bibir. Sedangkan restorasi yang underkontur dapat menyebabkan perubahan pada oklusi dan mastikasi.

Matrial Restorasi yang dipilih : secara garis besar material tidak berpengaruh langsung terhadap periodontal
disease keculai self-curing acrylics. Walaupun surface texture dari masing-masing restorative material berbeda dalm retain plak namun plak tersebut dapat dibersihkan jika material yang digunakan dipolish dan menjaga oral hygine.

Design of Removable Partial Dentures : beberapa bukti menunjukkan bahwa setelah penempatan dari partial
dentures terjadi peningkatan peradangan gingiva, periodontal pocket formation, dan gerakan dari gigi menjadi terbatas. Hal ini dapat terjadi apabila partial denture mengcover gingival tissue sehingga akumulasi plak dapat terbentuk.

Restorative Dentistry Procedure : penggunaan dari rubber dam clamps, matrix band, dan bur dapt
menyebabkan varying degree dari taruma mekanis dan peradangan.

Maloklusi : adanya bentuk yang iregular dari malkoklusi membuat kontrol plak menjadi semakin sulit. Restorasi
yang tidak conform terhadap pola oklusal akan menyebabkan oklusal disharmoni yang akan menyebabkan injury pada jaringan periodontal. Pada gambaran histologi jaringan periodontium akibat trauma oklusi adalah pelebaran space ligamen periodontal, reduksi dari serat kolagen oblique dan horizontal, peningkatan vaskularitas dan infiltrasi leukosit, serta peningkatan jumlah osteoklas dalam alveolar bone.

KLASIFIKASI periodontal diseases secara umum: (AAP World Workshop in clinical Periodontics,1989)
1. Chronic periodontitis

 Karakteristik: a. b. c. d. e. f. Banyak terjadi pada orang dewasa tapi bisa menyerang anak kecil juga. Jumlah dari destruksinya konsisten dengan factor local. Terkait dengan pola variable microbial. Sering ditemukan subgingival kalkulus. Kecepatan progressive penyakitnya lambat tapi dalam waktu tertentu dapat menyerang Dapat berkembang atau terkait dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus dan HIV,

dengan cepat. local factor predisposing of periodontitis, dan factor lingkungan seperti rokok dan stress. Klasifikasi a. b. c. d. e. localized form - <30% dari tempat terkena. Generalized - >30% dari tempat terkena. Slight 1-2mm dari perlekatannya hilang secara klinikal. Moderate 3-4mm dari perlekatannya hilang secara klinikal. Severe lebih dari 5 mm perlekatannya hilang secara klinikal.

2. Aggressive periodontitis Karakteristik secara umum a. b. c. a. b. Hilangnya perlekatan secara cepat dan destrucsi tulang. Sejumlah microbial terdeposit secara inkonsisten dengan penyakit lainnya. Familial aggregation pada penyakit individual. Tempat penyakit terinfeksi oleh Actinobacillus actinomycetemcomitans. Fungsi fagosit yang abnormal. Makrofag menjadi hiperresponsif sehingga meningkatkan produksi PGE2 dan IL-i. Dalam beberapa kasus terjadi self-arresting disease progression. Localized form Penyakit Circumpubertal Terjadi di molar 1 dan incisor dengan perlekatan proksimal hilang pada paling tidak Serum antibody robust merespon kepada agen infeksi. Generalized form Biasanya menyerang orang di bawah 30 tahun. Terjadi hilangnya perlekatan pada paling sedikit 3 gigi selain m1 dan incisor. Serum antibody hanya sedikit yang merespon agen infeksi. Hematologic disorders a. b. Acquired neutropenia leukimia

Karakteristik yang tidak umum

c.
d. a.

Klasifikasi

b.

2 gigi tetap dan salah satunya adalah M1.

3. Periodontitis sebagai manifestasi dari penyakit sistemik

Genetic disorders Familial and cyclic neutropenia, down syndrome, sindron defisiensi

andesi leukosit, sindrom papilion-lefevre, sindrom chediak-higashi, sindrom histiocytosis, penyakit glycogen storage, infantile genetic agranulocytosis, sindrom cohen, sindrom ehlers-danlos(tipe IV dan VIII AD), hypophosphatasia, dll. Tidak terdefinisi Klasifikasi lain periodontitis a. Adult periodontitis Terjadi pada usia >35 tahun. Kecepatan dari progressi penyakit lambat Tidak terdeteksi pada system pertahanan dari hostnya. Terjadi pada usia <35 tahun. Kecepatan dari progressi penyakit cepat Terdeteksi pada system pertahanan dari hostnya. Berhubungan Dengan mikroflora specific. Penyakit sistemik sebagai predisposing factor yang mempercepat penyebaran periodontitis. Penyakitnya biasanya diabetes, down syndrome, HIV, Papillon-lefevre syndrome.

1. AAP World Workshop in clinical Periodontics,1989

b. Early onset periodontitis

c. Periodontitis terkait penyakit sistemik

d. Necrotizing ulcerative periodontitis seperti acute necrotizing ulcerative gingivitis tapi tidak ada perlekatan yang hilang. e. Refractory periodontitis - Periodontitis yang sudah terjadi tapi tidak direspon dengan perawatan. 2. European Workshop on Periodontology,1993 a. Adult periodontitis Terjadi pada usia 40 tahun. Kecepatan dari progressi penyakit lambat Tidak berakibat pada system respon dari hostnya. Terjadi pada usia awal 40 tahun. Kecepatan dari progressi penyakit cepat Berakibat pada system respon dari hostnya.

b. Early onset periodontitis

c. Necrotizing periodontitis jaringan nekrosis dengan hilangnya perlekatan dan tulang. RADIOGRAFIK PENYAKIT PERIODONTAL Kontribusi Radiograf Radiograf menyediakan informasi unik mengenai status periodontium dan catatan permanen kondisi tulang. Radiograf membantu praktisi kesehatan dalam mengidentifikasi kerusakan tulang alveolar, faktor kontributor lokal, dan keadaan periodontium lainnya yang dapat mempengaruhi prognosis. Radiograf sangat berguna dalam memeriksa poinpoin tertentu yang berkaitan erat dengan kondisi kesehatan periodontium (lihat tabel).

Keterbatasan Radiograf Radiograf hanya menyediakan gambaran 2 dimensi dari situasi yang 3 dimensi. Karena radiograf tidak dapat menunjukkan struktur 3 dimensi, kelainan tulang yang letaknya overlapped dengan dinding tulang yang sehat tidak dapat dideteksi. Selain itu, overlapping struktur gigi menyebabkan hanya tulang pada bagian interproximal sajalah yang terlihat jelas. Perubahan/kehilangan tulang pada buccal dan lingual hanya dapat dideteksi dari perubahan densitas struktur akar atau pemeriksaan dengan sudut bervariasi. Radiograf menunjukkan destruksi tulang yang lebih ringan dari keadaan sebenarnya. Radigraf tidak dapat menunjukkan hubungan antara jaringan lunak dan keras sehingga tidak dapat menyediakan Tinggi tulang alveolar biasa diukur dari CEJ, padahal CEJ tidak dapat digunakan sebagai acuan bila terjadi

informasi kedalaman saku gusi. overerupsi atau atrisi parah yang menyebabkan erupsi pasif. Oleh sebab itu, walaupun radiograf memiliki peranan penting dalam perencanaan perawatan, penggunaannya harus tetap disertai pemeriksaan klinis. Prosedur Teknis Jenis pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan periodontium: bitewing (biasanya vertical Teknik bitewing menghasilkan gambaran jarak CEJ dan alveolar crest yang lebih akurat dari teknik periapikal bitewing) dan periapikal. karena sinar-X dapat diarahkan tegak lurus langsung ke film. Penggunaan teknik periapikal, terutama pada gigi posterior maxila, menghasilkan gambaran yang terdistorsi karena sinar-x harus diarahkan sedikit ke bawah untuk menghindari palatum. Hal ini menyebabkan tulang alveolar buccal terproyeksi mendekati/melebihi lingual CEJ (membuat tulang terlihat lebih tinggi dari sebenarnya). Gigi akan terlihat pada posisi yang benar relatif terhadap prosessus alveolaris bila tidak terjadi overlapping pada Saat ini, para periodontis sering merekomendasikan dilakukannya pemeriksaan vertical bitewing pada pasien kontak proksimal mahkota, pada akar gigi berdekatan, dan pada buccal serta lingual cusp gigi M. berpenyakit periodontal. Metode ini menggunaka 7 film #2 dalam posisi vertikal untuk memotret regio M, P, C, dan midline. Keuntungan teknik ini yaitu penurunan tinggi tulang alveolar tetap dapat terlihat walaupun telah terjadi kehilangan tulang yang cukup parah. Pemeriksaan panoramik tidak direkomendasikan karena dapat membuat destruksi mayor terlihat berlebih sementara destruksi marginal minor tidak terdeteksi.

Pastikan pemeriksaan dilakukan dengan teknik yg benar (mis: jangan underexposed/underdeveloped) karena

dapat mengakibatkan kesalahan diagnosis (mis: overdevelopedpeningkatan densitas gambartulang yang tipis seperti kortikal tidak terlihatdikira telah terjadi bone loss) dan diusahakan pemeriksaan bersifat reproducible (penting untuk mengetahui progress periodontitis). Anatomi Normal

1. gigi posterior: tulang alveolar yang normal terlihat memiliki lapisan tipis opak tulang kortikal pada puncaknya
(mengindikasikan tulang kortikal yang well-mineralized). Tinggi puncak tsb 1-1,5 mm di bawah CEJ dan terlihat paralel dengan garis yang menghubungkan CEJ. Hubungan antara alveolar crest dan lamina dura membentuk sudut tajam di sebelah akar. Ruang periodontal telihat lebih lebar di sekitar servikal (terutama gigi permanen muda). Densitas alveolar crest dapat bervariasi.

2. gigi anterior: tulang alveolar yang normal terlihat memiliki lapisan tipis opak tulang kortikal pada puncaknya
(mengindikasikan tulang kortikal yang well-mineralized). Tinggi puncak tsb 1-1,5 mm di bawah CEJ dan terlihat paralel dengan garis yang menghubungkan CEJ. Alveolar crest biasanya berbentuk point dan densitasnya melebihi gigi posterior. Gambaran Radiografik pada Penyakit Periodontal 1. mild periodontitis Lesi awal terlihat sebagai area tererosi lokal pada interproximal alveolar crest. Pada regio anterior, alveolar crest terlihat blunt dan mengalami sedikit penurunan tinggi. Pada posterior, terjadi kehilangan sudut tajam antara alveolar crest dan lamina dura. Pada bagian bersudut ini, terjadi kehilangan permukaan kortikal membuatnya terlihat membulat dengan batas yang irreguler dan tak jelas. Lesi awal ini kadang kurang diperhatikan karena dapat merupakan hasil variasi sudut saja atau karena waktu yang dibutuhkan untuk beralih dari mildmoderate periodontitis lama (6-8 bln). 2. moderate periodontitis a buccal/lingual cortical plate loss

Buccal/lingual cortical plate yang terletak dekat gigi dapat teresorbsi. Hal ini terlihat sebagai peningkatan radiolusensi pada akar dekat alveolar crest. Bentuknya berupa semisirkuler dengan apex pada area kontak. b horizontal bone loss Terjadi penurunan tinggi tulang alveolar beberapa mm pada beberapa gigi (sehingga tetap paralel dengan occlusal plane). Terbagi menjadi 3: mild bone loss (kehilangan perlekatan hingga 1mm), moderate bone loss (kehilangan perlekatan >1mm-pertengahan akar/furkasi pada M), dan severe bone loss (lebih dari moderate). Telah terjadi pula resorbsi tulang kortikal pada buccal, lingual, dan interproximal. *horizontal bone loss kadang tetap terlihat pada pasien periodontitis yang telah sembuh, namun besarnya stabil. c vertical osseous defects Terdapat lesi pada tulang pada 1 atau 2 gig. Teelihat pula alveolar crest tidak lagi paralel dengan garis CEJ. Defek ini terbagi menjadi 2: interproximal dan infrabony. Pada tipe I, terbentuk interproximal crater (depresi pada interproximal alveolar crest). Pada tipe II, terdapat deformitas vertikal (berupa kehilangan tulang) mulai dari alveolar crest terus ke sepanjang akar. Pada tahap awal, tipe ini terlihat sebagai pelebaran abnormal ruang periodontal pada CEJ. Defek infrabony diklasifikasikan menjadi three walled (bila buccal dan lingual cortical plate tetap utuh), two walled (bila salah satunya telah resorbsi), dan one walled (bila keduanya telah hilang). Defek infrabony sulit terlihat pada radiograf karena sering superimposed dengan cortical plate yang masih utuh. Oleh sebab itu, inspeksi klinis (mis: penggunaan gutha-perca sebagai agen radiopak untuk defek) perlu dilakukan untuk memastikan. d surrounding internal bone changes Dapat berupa radiolusensi (akibat hilangnya densitas dan jumlah trabecullae), radiopasitas (akibat deposisi tulang pada marrow spaces trabecullae), atau campuran dari keduanya. Radolusensi biasa terlihat pada early/acute lesions. Bila trabecullae kemudian terkalsifikasi secara fisiologis, ia tidak akan terlihat pada radiograf. Radiopasitas amorf biasa terlihat pada chronic lesions akibat penebalan trabecculae. Respon sklerotik ini biasa terlihat jauh dari lesi periodontal bahkan hingga inferior border if mandible. Biasanya, surrounding bone changes terlihat sebagai campuran radiolusensi dan opasitas 3. severe periodontitis a osseous deformities in the furcation of multirooted teeth

Penyakit periodontal yang progresif dan kehilangan tulang yang menyertainya dapat merambat hingga furkasi. Hal ini ditandai oleh pelebaran ruang periodontal pada apex interradicular bony crest. Kehilangan tulang dapat terus berlanjut meliputi aspek buccal dan lingual (radiolusensi akan tampak lebih prominen)untuk mengetahui apakah buccal/lingual yang teresorbsi perlu dilakukan pemeriksaan dengan variasi sudut. Bila kehilangan tulang tidak berlanjut ke aspek ini, radiolusensi akan tampak lebih irreguler. Selain itu, bila defek ini terjadi pada furkasi M3, radiolusensi tidak akan jelas terlihat karena tertutup external oblique ridge/kekonvergenan akar (juga pada M2). Radiolusensi lebih sering terjadi pada gigi maxilla dari mandibula namun lebih jarang terdeteksi (karena superimposed dengan akar palatum). Resorbsi ke furkasi dapat berjalan dari buccal, mesial atau distal gigi ([d gigi maxilla umumnya dari mesial dng pola J terbalik serta ujung yg melengkung pada trifurkasi) b periodontal abscess Terjadi bila porsi koronal saku gusi tersumbat oleh suatu material. Secara klinis, ditandai dengan rasa sakit dan bengkak. Pada radiograf, terlihat sebagai radiolusensi yang sering superimposed dengan akar gigi. 4. aggressive periodontitis Merupakan penyakit periodontal yang bersifat agresif dan cepat, terjadi pada pasien berusia <30 tahun. Keparahan penyakit ini bergantung pada tingkat akumulasi plak dan dapat mengakibatkan hilangnya gigi. Istilah aggressive periodontitis menggantikan istilah early-onset periodontitis yang dahulu diklasifikasikan menjadi: localized juvenile periodontitis, generalized juvenile periodontitis, dan rapidly progressing periodontitis. Istilah aggressive periodontitis mencakup localized juvenile periodontitis dan generalized juvenile periodontitis. Pada radiograf terlihat adanya kehilangan tulang secara vertikal, umumnya pada gigi maxilla. Kehilangan tulang ini dapat meliputi beberapa gigi atau keseluruhan dan rapid bone loss tidak hanya terjadi secara vertikal tapi juga horizontal dan angular. Kondisi Dental yang Dapat Mempengaruhi Penyakit Periodontal 1. trauma oklusal Trauma oklusal menyebabkan perubahan degeneratif sebagai respon terhadap tekanan oklusal yang melebihi batas. Lesi dapat terjadi sebagai akibat malfungsi yang diakibatkan pula oleh tekanan oklusal berlebih/tekanan oklusal normal pada periodontium yang telah mengalami kehilangan tulang. Secara klinis tampak sebagai peningkatan mobilitas gigi dan respon abnormal pada perkusi. Pada radiograf, terlihat pelebaran pada ruang periodontal, lamina dura, kehilangan tulang dan peningkatan jumlah serta densitas trabecullae. Dapat pula terjadi hipersementosis dan fraktur akar. Trauma oklusi hanya menyebabkan loss of epithelial attachment atau pocket formation bukan gingivitis/periodontitis. 2. mobilitas gigi Pelebaran ruang periodontal yang diakibatkan trauma oklusal/kehilangan tulang menyebabkan mobilitas gigi meningkat. Bila gigi yang terinfeksi mrpkn single-rooted, pada radiograf terlihat sbg bntk hourglass shape. Sementara pada multirooted terlihat sebagai pelebaran ruang periodontal pada apikal dan sekitar furkasi. Lamina dura kadang juga terlihat lebar, hazy, dan densitasnya meningkat.

3. kontak terbuka (perm. mesial dan distal gigi berdekatan tidak berkontak)
Dapat menyebabkan terjebaknya debris pada daerah kontak terbuka. Debris kemudian dapat merusak jaringan lunak dan menyebabkan respon inflamasi yg berakibat pd localized periodontal disease. Resiko yang sama juga dihadapi pada pasien dengan discrepancy in the height of 2 adjacent marginal ridges or tipped teeth karena menyebabkan lingkungan mulut memburuk shg memicu periodontitis 4. faktor iritan lokal

Deposit kalkulus dapat menghambat pembersihan sulkus dan berakibat pd periodontitis serta akumulasi plak. Selain itu, restorasi yang buruk (overhanging/poorly contoured) dapat meningkatkan akumulasi plak dan resiko periodontitis. Evaluasi Terapi Periodontal Radiograf dapat menunjukkan keberhasilan suatu terapi periodontal, misal: reformasi tulang kortikal interproximal dan sudut normal antara kortikal serta lamina dura perubahan dari radiolusensi akibat resorbsi tulang menjadi radiopasitas hasil deposisi matriks

tulangterapi sukses terlihatnya kembali trabecullae yang dahulu hilang dari radiograf hasil remineralisasi

Namun demikian, pada banyak kasus tidak terjadi perubahan pada radiograf sebagai hasi terapi yang sukses. Selain itu, radiograf juga tidak dapat menunjukkan hasil terapi berupa eliminasi periodontal pocket sehingga pemeriksaan klinis tetap menjadi pilihan.