Anda di halaman 1dari 18

PENDAHULUAN

Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif. Sepsis diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidens sepsis diperkirakan sekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan sebesar 9% tiap tahunnya. Syok sepsis merupakan penyebab kematian tersering di unit pelayanan intensif di Amerika Serikat (AS) dengan kecenderungan meningkat.1,2 Pertambahan insidens sepsis di AS selama dua dekade menjadikan sepsis sebagai penyebab kematian ke sepuluh terbanyak. Kemajuan teknologi kedokteran, peningkatan pemakaian obat imunosupresif dan peningkatan populasi usia tua memberikan sumbangan besar terhadap peningkatan insidens sepsis secara eksponensial. Di AS terjadi 750 ribu kasus sepsis setiap tahun dan sekitar 225 ribu kasus berakhir dengan kematian. Insidens sepsis lebih tinggi pada laki-laki ras non Kaukasia. Perawatan lama di unit perawatan intensif juga sering dialami oleh pasien sepsis, berkisar antara 2-3 minggu. Pemahaman patofisiologi yang didukung oleh teknologi mutakhir telah mengubah pendekatan pengelolaan untuk menurunkan angka kematian sepsis.3 Penelitian epidemiologi sepsis di AS menyatakan insidens sepsis sebesar 3 kasus diantara 1.000 populasi. Insidens meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkan umur (0,2/1.000 pada anak-anak, sampai 26,2/1.000 pada kelompok umur > 85 tahun). Angka perawatan sepsis berkisar antara 2 sampai 11% dari total kunjungan ICU. Angka kejadian sepsis di Inggris berkisar 16% dari total kunjungan ICU. Insidens sepsis di Australia sekitar 11 tiap 1.000 populasi. Sepsis berat terdapat pada 39 % diantara pasien sepsis.4Angka kematian sepsis berkisar antara 25 - 80 % diseluruh dunia tergantung beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin, ras, penyakit penyerta, riwayat trauma paru akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal dan jenis infeksinya yaitu nosokomial, polimikrobial atau jamur sebagai penyebabnya.3-6

DEFINISI

Sepsis adalah proses dekomposisi bahan organik oleh bakteri dan jamur. Definisi yang dihubungkan dengan sepsis yaitu sindrom sepsis, sepsis berat, septikemia dan syok sepsis. Pada tahun 1991 organisasi The American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( ACCP/SCCM) mengembangkan definisi klinis sepsis dengan lebih akurat. Definisi dibuat dengan mempertimbangkan sepsis dapat disebabkan oleh berbagai agen infeksi dan produk mikroba yang mungkin saja tidak berhubungan dengan terdapatnya 1

mikroba dalam aliran darah. Skema diagnostik sepsis dikembangkan dengan menjabarkan menjadi dasar predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat menjadi PIRO (predisposing factors, insult, response and organ dysfunction)seperti pada tabel 1. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ditujukan untuk menggambarkan respons sistemik terhadap berbagai etiologi penyakit. Systemic inflammatory response syndrome ditandai oleh 2 atau 3 dari manifestasi klinis yaitu suhu tubuh > 38C atau < 36C, denyut jantung > 90kali/menit, laju napas > 20kali/menit, perubahan pada hitung lekosit berupa lekositosis (>12,000 sel/mm3) atau lekopenia (< 4,000 sel/mm3) dan netrofil batang (imatur) lebih dari 10% pada apusan darah tepi.7,8 Bila tanda-tanda SIRS sudah nyata atau dicurigai akibat infeksi maka respons

sistemik ini disebut sepsis. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis yang disertai dengan setidaknya disfungsi salah satu organ atau terdapat hipoperfusi jaringan atau hipotensi. Syok sepsis merupakan kelanjutan sepsis berat dan didefinisikan sebagai hipotensi refrakter karena sepsis, terjadi setelah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat. Kondisi syok yang berkepanjangan akan membuat berbagai organ mengalami hipoperfusi dan hipoksia dan berakhir dengan kegagalan organ multipel dan terjadi gangguan homeostasis. Multiple-organ dysfunction syndrome (MODS) adalah disfungsi lebih dari satu organ dan memerlukan intervensi untuk mempertahankan homeostasis.9,10x

Tabel 1. Sistem pendekatan PIRO untuk sepsis

Predisposisi Infeksi / penyebab

Respons pejamu Organ

Disfungsi

Penyakit dengan penurunan harapan hidup jangka pendek Umur Polimorfisme genetik pada komponen respons inflamasi Hasil uji kultur dan sensitifitas patogen Penyakit yang sumber infeksinya dapat dikendalikan Profil gen transkripsi SIRS Sepsis Sepsis berat Syok septis Penanda aktifasi inflamasi (CRP, procalcitonin, IL-6) Penanda gangguan respons imun pejamu (HLA-DR) Deteksi target pengobatan (PC, TNF, PAF) Jumlah organ yang dipengaruhi (gagal) Skor gabungan Dikutip dari (9)

PATOGENESIS

Sepsis adalah respons tubuh sistemik melawan patogen invasif yang meliputi demam, takikardi dan takipnu, penurunan tekanan darah dan disfungsi organ karena gangguan sirkulasi darah. Sepsis disebabkan oleh infeksi bakteri gram positif, jamur dan virus atau sebagai akibat peredaran toksin bakteri atau jamur. Mikrobiologi dan sumber infeksi primer mengalami transisi selama 30 tahun terakhir. Patogen predominan yang menyebabkan sepsis antara tahun 1960 dan 1970 adalah bakteri gram negatif. Insidens sepsis lebih banyak

disebabkan oleh patogen gram positif dan jamur. Evolusi spektrum patogen ini berhubungan dengan meningkatnya insidens organisme multiresisten. Sumber infeksi penyebab sepsis terbanyak pada tahun 1970-1990 adalah infeksi abdomen dalam 1 dekade terakhir dan mengalami transisi menjadi infeksi paru seperti terlihat pada tabel 2.2,11 Patogenesis sepsis sangat kompleks, meliputi interaksi antara faktor-faktor mikrobial dan pejamu. Sesudah pajanan bakteri baik gram negatif ataupun positif, makrofag meningkatkan ekspresi lebih dari 1.000 gen dan protein sekaligus menekan ekspresi 300 gen lainnya dengan hasil akhir yang dipengaruhi oleh interaksi faktor- faktor diatas.2

Tabel 2. Mikroorganisme penyebab tersering sepsis berat


Mikroorganisme Pada infeksi hematogen (%, n = 436) Pada infeksi lokal (%, n = 430) Total (%, n = 866)

Gram-negatif a Gram-positif b Jamur Polimikroba Patogen klasik c

35 40 7 11 <5

44 24 5 21 <5

40 31 6 16 <5 Dikutip dari (2)

Patogenesis hipovolemia pada sepsis berat Cuthbertson pada tahun 1942 menggambarkan respons metabolik terhadap inamasi, cedera dan syok dalam 2 fase yaitu ebb dan ow. Selama fase ebb atau fase resusitasi terjadi penurunan curah jantung, perfusi jaringan yang buruk dan akral yang dingin. Pada fase ow tubuh akan melakukan kompensasi untuk mengakhiri fase ebb yang biasanya berlangsung selama 3 hari, terjadi peningkatan curah jantung dan bila diuresis terjadi maka perfusi jaringan kembali normal. Deskripsi ini menjadi prinsip klinis penatalaksanaan cairan pada sepsis. 3

Terapi cairan penting pada patogenesis sepsis. Waktu, jenis, komposisi, titrasi, strategi dan komplikasi pemberian cairan ditentukan dengan mempertimbangkan manfaat yang diperoleh.12,11 Hipovolemia yang terinduksi sepsis disebabkan oleh kehilangan cairan eksternal dan internal. Kehilangan cairan eksternal seperti muntah, diare, serta karena takipnu dan diaforesis. Kehilangan cairan internal dapat berupa edema, peritonitis dan lainnya. Hipovolemia oleh kehilangan cairan eksternal dan internal disebut juga hipovolemia absolut. Hipovolemia yang disebabkan maldistribusi cairan intravaskular karena vasodilatasi sistemik dan ekstravasasi cairan ke ruang interstisial akibat peningkatan permeabilitas kapiler disebut hipovolemia relatif. Kedua jenis hipovolemia ini menyebabkan penurunan preload ventrikel, tekanan diastolik ventrikel, isi sekuncup, curah jantung dan pengangkutan oksigen sistemik.12,14 Respons kompensasi karena hipovolemia diperantarai oleh susunan saraf simpatis yang meliputi:12,13 1. Redistribusi aliran darah pembuluh darah otot rangka dan organ viseral (splanknik) ke organ vital yaitu jantung dan otak. Perpindahan cairan dari dan menuju kompartemen pembuluh darah ditentukan oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan onkotik antara mikrovaskuler dan ruangan interstisial. Vasokonstriksi prekapiler menurunkan tekanan mikrovaskuler sehingga cairan dari ruangan interstisial berpindah ke kompartemen pembuluh darah. Jenis cairan kristaloid atau koloid diberikan pada resusitasi awal berdasarkan patofisiologi hipovolemia yang sedang berlangsung. 2. Penguatan kontraktilitas otot jantung akan meningkatkan isi sekuncup dan curah jantung . Penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya akan meniadakan respons danmengaburkan gambaran klinis hipovolemia. 3. Terjadi vasokonstriksi arteri dan vena terutama di daerah splanknik untuk meningkatkan darah balik vena . Penggunaan obat anti hipertensi dan diuretik mengganggu respons ini. 4. Terjadi pelepasan hormon adrenomedulokortikoid seperti kortisol, aldosteron dan katekolamin selama stres hipovolemik. Gagal jantung kongestif, gagal ginjal, penyakit hati dan disfungsi adrenal memperburuk homeostasis garam dan air sehingga terjadi perubahan kebutuhan dan eliminasi cairan tubuh. 5. Terjadi aktivasi aksis renin-angiotensin yang meningkatkan pelepasan aldosteron dari korteks adrenal. Perubahan osmolaritas serum karena pelepasan arginin-vasopresin (AVP) dari hipofisis posterior yang menyebabkan retensi cairan.

6. Perubahan mikrosirkulasi menyebabkan asidosis, pireksia dan peningkatan 2,3difosfogliserat eritrosit (mempermudah pelepasan oksigen ke jaringan). Beberapa faktor menyebabkan gangguan mikrovaskuler yaitu:
tekanan (hidrostatik dan onkotik), perubahan reologi eritrosit dan viskositas (hematokrit lokal), adesi leukosit dengan sel endotel, disfungsi endotel, edema interstisial

Disfungsi endotel menyebabkan pelepasan oksidanitrit sehingga vaskuler sistemik resistensi menurun, peningkatan permeabilitas kapiler, edema interstitial bahkan edema

intraseluler. Edema pada dua kompartemen tersebut menyebabkan gangguan metabolisme sel, hipoksia seluler, kegagalan penggunaan oksigen sehingga jaringan melakukan metabolisme anaerob dan terjadi akumulasi laktat, asidosis metabolik dan menyebabkan sindrom disfungsi multi organ.11,15-17 Perubahan hemodinamik terjadi bila dikeluarkan oksidanitrit yang menyebabkan resistensi pembuluh darah sistemik menurun, peningkatan permeabilitas

kapiler akibat gangguan endotel berakibat ekstravasasi, edema interstitiel bahkan edema intraseluler. Edema pada dua kompartemen tersebut mengakibatkan terjadinya gangguan metabolisme sel, oksigen yang tersedia menurun di bawah batas kritis, kegagalan penggunaan oksigen, jaringan melakukan metabolisme anaerob, terjadi akumulasi laktat, asidosis metabolik serta menyebabkan MODS.11,15-18

DIAGNOSIS

Kultur darah perlu dilakukan sebelum pemberian antibiotik namun prosedur pemeriksaan tersebut jangan menghambat pemberian antibiotik. Identifikasi mikroorganisma dalam darah sebaiknya dilakukan setidaknya dua kultur darah sebelum pemberian antibiotik. Pengambilan contoh kultur dapat kita ambil dari darah, cairan serebrospinal, luka, sekret saluran napas atau dari cairan tubuh lain yang merupakan sumber infeksi. Pemeriksaan prokalsitonin kadang diperlukan pada pasien dengan inflamasi akut yang disebabkan oleh infeksi pasca bedah atau keadaan syok. Masa yang akan datang penggunaan polymerase chain reaction (PCR) untuk identifikasi secara cepat bakteri patogen dan resistensi kuman pada pasien-pasien yang diduga sepsis.18 5

Sepsis berat adalah hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ karena sepsis (beberapa diantaranya diduga berhubungan dengan infeksi) seperti yang dijelaskan tabel 3. Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah hipotensi, peningkatan laktat plasma , produksi urin <0.5ml/kg/jam selama lebih 12 jam walau resusitasi sudah adekuat, acute lung injury (ALI) dengan rasio PaO2 < 250 tanpa terdapat pneumonia sebagai sumber infeksi, ALI dengan rasio PaO2/FIO2 < 200 dengan pneumonia sebagai sumber infeksi, kreatinin plasma > 2.0 mg/dl(176.8 mol/L), bilirubin plasma > 2 mg/dl (34,2 mol/L), hitung trombosit <100,000/L dan koagulopati (INR >1,5). Tabel 3.Kriteria diagnostik pada sepsis19 Kriteria diagnostik Gejala

Variabel umum

Variabel inflamasi

Variable hemodinamik

Demam > 38.3oC, hipotermia, frekuensi denyut jantung > 90x/menit, takipneu, penurunan fungsi kesadaran, edema bermakna atau balans cairan positif (> 20ml/kg dalam 24 jam), hiperglikemia (glukosa plasma > 140 mg/dl attau 7.7 mmol/L) tanpa riwayat diabetes. Leukositosis (AL >12.000/L) Leukopenia (AL <4000/L) Hitung lekosit normal dengan jenis imatur >10% C-reactive protein plasma >2 SD diatas nilai normal Procalcitonin plasma >2 SD diatas nilai normal Hipotensi arterial tekanan darah sistol <90 mmhg, tekanan arteri rata-rata < 70 mmhg atau penurunan tekanan darah sistol > 40 mmhg pada dewasa Hipoksemia arteri (PaO2/ FIO2< 300) Oliguria akut (produksi urin < 0,5 ml/kg/jam selama lebih dari jam walaupun resusitasi cairan sudah adekuat) Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL atau 44,2 mol/L Koagulasi abnormal (INR >1,5 atau aPTT > 60 detik) Ileus Trombositopenia (<100,000/L) Hiperbilirubinemia (bilirubin plasma total > 4 mg/dL or 70 mol/ Hiperlaktatemia Penurunan waktu pengisian kapiler Dikutip dari (19)

Variabel disfungsi organ

Variabel perfusi jaringan

PRINSIP DASAR PENATALAKSAAN SEPSIS

Syok sepsis berhubungan dengan hipovolemia relatif dan absolut. Kekurangan cairan elektrolit dalam jumlah besar seperti diare, diaforesis, edema dan peritonitis. Hipovolemia relatif pada sepsis terjadi sebagai gangguan distribusi oleh vasodilatasi dan pengumpulan darah di pembuluh darah perifer. Hipovolemia akan menurunkan darah balik vena dan hipotensi arterial. Hipovolemia menurunkan mikrosirkulasi dan menyebabkan disfungsi multi organ serta kegagalan organ. Resusitasi cairan adekuat merupakan kunci penatalaksanaan syok yang bertujuan mengisi volume intravaskuler, memperbaiki perfusi jaringan dan mempertahankan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jaringan. Penggantian cairan pasien syok sepsis menghasilkan peningkatan curah jantung dan pengangkutan

oksigen sistemik secara bermakna walaupun memerlukan vasopresor sebagai terapi tambahan resusitasi cairan. Terapi cairan saja kadang sudah dapat mencukupi perbaikan stabilitas hemodinamik.19,20 Peningkatan permeabilitas protein akibat bertambahnya diameter membran pembuluh darah dan penurunan konsentrasi protein intravaskuler akan menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid kapiler sehingga terjadi filtrasi cairan ke ruang interstisial dan edema. Kebocoran protein memiliki efek positif pada mekanisme pertahanan pejamu dengan cara memfasilitasi pemindahan sel dan petanda inflamasi dari darah ke jaringan sedangkan efek yang merugikan adalah menginduksi hipovolemia, edema, peningkatan tekanan jaringan dan gangguan mikrosikulasi. Konsentrasi protein plasma pada sepsis atau SIRS menurun dan konsentrasi protein interstisial meningkat menyebabkan penurunan tekanan osmotik transkapiler bermakna. Dampak patofisiologis proses ini sangat dipengaruhi oleh drainase sistim limfatik cairan interstisial.18-21

Substitusi cairan intravaskuler

Hipovolemia menginduksi vasokonstriksi perifer dan gangguan mikrosirkulasi karena refleks baroreseptor yang menginduksi stimulasi simpatis dan pelepasan katekolamin. Perdebatan tentang penggunaan kristaloid dan koloid seperti pemilihan koloid yang tepat masih menjadi perdebatan. Transfusi eritrosit untuk penggantian volume pada keadaan tanpa perdarahan tetap menjadi kontroversi. Kristaloid adalah larutan dengan berat molekul kurang 7

dari 30 kDa sedangkan larutan koloid mengandung molekul yang lebih besar dari 30 kDa.18,19 Normovolemia harus dipertahankan pada pasien kritis seperti syok septis atau multitrauma dan merupakan keadaan yang sulit untuk dipelihara. Aspek fisiologis koloid dan kristaloid harus dipahami karena tidaklah mudah mempertahankan kondisi normovolemia pada pasien kritis.18,20

Infus kristaloid

Infus cairan kristaloid secara tunggal maupun kombinasi dengan koloid merupakan upaya yang paling umum dalam penggantian volume plasma. Cairan isotonik kristaloid akan terdistribusi merata ke semua kompartemen ekstraseluler karena larutan dapat melalui membran kapiler secara bebas. Sawar darah otak impermeabel terhadap cairan kristaloid kecuali sudah mengalami cedera otak. Ion dan molekul dengan berat molekul kurang dari 5 kDa dapat bebas melewati membran kapiler pada hampir seluruh organ (kecuali otak) karena koefisien refleksinya mendekati nol. Difusi ion natrium dan klorida (<5 kDa) hanya dibatasi oleh kecepatan aliran darah (flow limited transfer) untuk mencapai keseimbangan konsentrasi transvaskuler.20,21

Penatalaksanaan Gangguan Hemodinamik pada Sepsis Berat

Rekomendasi kelas I dari survival sepsis campaigne (SSC) 2008 yang berhubungan dengan pengelolaan gangguan hemodinamika adalah:19
1.

Resusitasi early goal-directed therapy (EGDT) pada 6 jam pertama sesudah didiagnosis (1C)

2. 3. 4.

Kultur darah sebelum pemberian antibiotik (1C) Pencitraan radiologik untuk memastikan sumber infeksi potensial (1C) Pemberian antibiotika spektrum luas dalam 1 jam sesudah diagnosis syok septik (1B) dan sepsis berat tanpa syok (1D)

5.

Pengkajian ulang terapi antibiotik dengan pemeriksaan data klinis dan mikrobiologi untuk mempersempit spektrum terapi (1C)

6. 7.

Terapi antibiotika selama 710 hari berdasarkan respons klinis (1D) Pengendalian sumber infeksi dengan memperhatikan risiko dan manfaat metode terpilih (1C)

8.

Resusitasi cairan baik dengan larutan kristaloid atau koloid (1B) uji uid challenge untuk memperbaiki tekanan pengisian jantung (1C) memperlambat kecepatan infus bila tekanan pengisian sudah meningkat tetapi perfusi jaringan tetap buruk (1D)

9.

Obat vasopresor dan inotropik pilihan adalah norepinefrine atau dopamin untuk mempertahankan target tekanan arteri rerata mean arterial pressure 65 mmHg (1C). Terapi inotropik pilihan bila curah jantung tetap rendah walaupun resusitasi cairan dan terapi inotropik (dopamin) dan vasopresor (norepinefrin)telah diberikan adalah dobutamin (1C)

A. Resusitasi awal (Basic Life Support)3,18-21

Istilah umum yang digunakan adalah Airway, Breathing dan Circulation (ABC) yang harus dimulai sesegera mungkin setelah sindrom tersebut diketahui dan tidak seharusnya tertunda karena menunggu masuk ruang perawatan intensif. Hal ini meliputi 1. Patensi jalan napas, oksigenasi dan ventilasi harus dipastikan yang adekuat. Patensi jalan napas, oksigenasi dan ventilasi kadang-kadang membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis. Indikasi intubasi dan ventilasi mekanik adalah kegagalan proteksi jalan napas (seperti pada penurunan kesadaran), ventilasi dan oksigenasi. Suplementasi oksigen hampir selalu dibutuhkan pada sepsis. Ventilasi

mekanik bertujuan mengurangi kerja napas yang berlebihan untuk mengkompensasi hipoksia dan asidosis. 2. Resusitasi pada pasien sepsis berat atau hipoperfusi jaringan yang diinduksi sepsis (hipotensi atau asidosis laktat). Peningkatan kadar laktat serum menunjukkan hipoperfusi jaringan pada pasien yang tidak hipotensif. Pedoman resusitasi sepsis berat menyebutkan pemberian cairan kristaloid awal 20 mL/kgbb pada kasus hipovolemia atau pasien dengan kadar laktat serum lebih dari 4 mmol/L (36 g/dL). Target resusitasi pasien sepsis berat pada 6 jam pertama adalah semua kriteria dibawah ini : a. b. c. d. Tekanan vena sentral 8-12 mmHg Mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg Produksi urin > 0,5 mm/kgBB/jam Saturasi oksigen vena sentral (vena kava superior) < 70% (normalnya 65%)

Tujuan resusitasi dalam 6 jam pertama pada sepsis berat adalah untuk menurunkan angka mortalitas sampai hari ke-28. Target central venous pressure (CVP) pada pasien 9

yang menggunakan ventilasi mekanis, direkomendasikan 12-15 mmHg sebagai kompensasi peningkatan tekanan intratorakal. Penyebab takikardi pada pasien sepsis bersifat multifaktorial tetapi penurunan frekuensi nadi setelah resusitasi cairan merupakan petunjuk penting perbaikan pengisian intravaskuler. Pengelolaan hipotensi adalah dengan resusitasi cairan agresif dengan kristaloid isotonik atau kombinasi koloid. Pengukuran laktat dapat berguna sebagai pengukur status metabolisme jaringan meskipun presisinya masih kurang. Dalam 6 jam pertama resusitasi, jika saturasi 70 % tidak tercapai dengan resusitasi cairan yang menunjukkan CVP 8-12 mmHg maka diperlukan tranfusi pack red cell (PRC) untuk mencapai hematokrit 30 % dan/atau pemberian dobutamin infus (5- 20 g/kg/menit) untuk mencapai tujuan ini.

B. Terapi cairan

Resusitasi cairan dapat berupa kristaloid dan koloid alami atau buatan. Cairan kristaloid seperti laktatringer atau larutan garam isotonis umum digunakan untuk mengisi ruang intravaskuler. Sejumlah besar cairan dibutuhkan karena redistribusi ke ruang ketiga sehingga pasien menjadi edema. Resusitasi dengan larutan garam isotonis dalam jumlah besar dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik atau asidosis dilusi. Laktat tidak aman diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat. Cairan dapar asetat belum digunakan secara luas. Uji cairan pada pasien yang dicurigai hipovolemia (dicurigai terdapat sirkulasi arterial yang tidak adekuat) dapat diberikan 500-1000 cc kristaloid atau 300-500 cc koloid dalam 30 menit dan diulang berdasarkan respon klinis (peningkatan tekanan darah dan produksi urin) dan pengawasan tanda-tanda kelebihan cairan intravaskular (peningkatan tekanan vena sentral bila kateter CVP dipasang).3,18-21 Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan resusitasi cairan dengan kristaloid atau koloid buatan atau alami. Tidak ada bukti superioritas untuk salah satu jenis cairan (Grade 1B). Ditemukan penurunan mortalitas dengan pemberian koloid pada pasien sepsis walaupun dalam metaanalisis terdahulu menunjukkan tidak terdapat perbedaan antara resusitasi cairan dengan kristaloid ataupun koloid. Pemberian koloid dapat meningkatkan risiko gagal ginjal akut yang berbeda-beda pada pasien sepsis. Resusitasi dengan kristaloid membutuhkan lebih banyak cairan untuk mencapai target dan pembentukan edema yang lebih sering. Hal ini terjadi karena volume distribusi kristaloid lebih besar daripada koloid tetapi kristaloid lebih murah.18

10

C. Obat vasoaktif dan inotropik

Perfusi organ tidak dapat dipertahankan hanya dengan terapi cairan saja. Obat vasoaktif seperti terlihat pada tabel 4 sebaiknya diberikan bila hipotensi menetap atau MAP kurang dari 65 mmHg sesudah pemberian larutan kristaloid 2040 mL/kg. Obat vasopresor dan inotropik diberikan secara intravena dan melalui vena sentral. Obat yang sering digunakan adalah epinefrin (adrenalin), norepinefrin (noradrenalin), dopamin, dobutamin dan
8,18

fenilefrin

(sediaan

intravena harus

belum

tersedia untuk

di

Indonesia).

Farmakodinamika pemilihannya.

masing-masing

obat

dipahami

mempermudah

Tabel 4 . Obat vasopresor dan inotropik yang digunakan untuk sepsis berat atau syok septis

Obat 1
Dopamin

Farmakologi reseptor 1
+ ++ ++ +++++ +++ ++ 0

2
0 0 0 ++ ++ 0 0

DA*
++ ++ ++ 0 0 0 0

Efek kardiovaskuler CO SVR*


+ + + ++ ++ 0/+ 0/+ + + ++ 0/+ ++ ++

Dosis
0,5-2 g/kg/menit 5-10 g/kg/menit 10-20 g/kg/menit 2,5-20 g/kg/menit 1-10 g/menit 0,5-1,5 g/kg/menit 1-10 g/kg/menit

Dobutamin Adrenalin (epinefrin) Noradrenalin (norepinefrin) Fenilefrin

0 + ++ 0/+ +++ +++ +++

DA : dopamine agonist, CO: cardiac output, SVR : systemic vascular resistance

Dikutip dari (8)

Bukti penelitian tidak secara jelas menunjukkan superioritas salah satu obat vasopresor. Norepinefrin dan dopamin dipilih sebagai obat lini pertama pada sepsis. Norepinefrin dan fenilefrin (katekolamin dengan efek agonis alfa yang menonjol) mungkin lebih dipilih untuk pasien yang sudah mengalami takikardi atau penyakit jantung iskemik. Kombinasi noradrenalin dan dobutamin dosis rendah menunjukkan efek perfusi mukosa lambung yang lebih rendah dibandingkan adrenalin atau dopamin, sehingga risiko terjadinya ulkus lambung yang lebih kecil.18 Obat inotropik dobutamin dapat mengurangi depresi miokard dan memperbaiki kontraktilitas. Bila hipotensi menetap perlu dipikirkan terjadi defisiensi vasopressin endogen. Pemberian vasopressin eksogen dengan dosis fisiologis akan berefek sinergis dengan obat vasopressor lainnya. Surviving Sepsis Campaign tahun 2008

merekomendasikan infus vasopressin dosis rendah untuk syok refrakter. Pada pasien 11

dengan curah jantung rendah, dobutamin dapat digunakan untuk meningkatkan curah jantung sesudah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat. Jika digunakan pada kondisi tekanan darah yang rendah dobutamin seharusnya dikombinasi dengan terapi vasopresor.18-21 Rekomendasi SSC tentang pemberian vasopresor dan inotropik adalah:18,19 1. Apabila fluid chalenge tidak mampu menghasilkan tekanan darah dan perfusi organ yang adekuat maka terapi dengan obat vasopresor harus segera dimulai. Terapi vasopresor diperlukan untuk memelihara perfusi pada hipotensi yang mengancam jiwa meskipun uji cairan sedang berlangsung dan hipovolemia dapat dikoreksi. 2. Norepinefrin atau dopamin (melalui CVC yang sesegera mungkin dipasang) merupakan obat vasopresor pilihan utama untuk mengatasi hipotensi pada syok septik. 3. Dopamin dosis rendah seharusnya tidak digunakan untuk proteksi ginjal sebagai

bagian pengobatan sepsis berat. 4. Semua pasien yang memerlukan vasopresor seharusnya dipasang kateter arterial sesegera mungkin. 5. Penggunaan vasopresin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan syok refrakter setelah pemberian resusitasi cairan dan penggunaan vasopresor konvensional dosis tinggi.

Dopamin

Dopamin bekerja predominan pada reseptor beta adrenergik pada rentang dosis rendah sampai sedang yaitu 10 g/kg/min dan respons dapat berbeda antar pasien. Efek ini terjadi karena konversinya menjadi norepinefrin di dalam miokard dan aktivasi reseptor adrenergik. Pada rentang dosis besar aktifasi adrenoseptor alfa meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi. Dopamin memiliki efek campuran inotropikdan

vasokonstriktor. Efek kronotropik yang poten ditunjukkan pada semua rentang dosis. Fungsi metabolik dopamin masih kontroversi. Efek proteksi ginjal merupakan istilah yang rancu pada dosis rendah yaitu < 5g/kgbb/mnt dopamin menstimulasi reseptor dopaminergik di ginjal, mesenterium dan pembuluh koroner yang menyebabkan vasodilatasi. Vasodilatasi menyebabkan produksi urin meningkat dan ditujukan untuk proteksi ginjal. Para ahli menghubungkan efek peningkatan curah jantung (inotropik) dan tekanan perfusi ginjal serta efek diuretik langsung. Pakar lainnya menganggap konsep 12

vasodilatasi berbahaya karena

respons kompensasi pembuluh darah pada keadaan

hipoksemia adalah vasokonstriksi bila terjadi vasodilatasi sistemik (contohnya pemberian dopamin dosis rendah) akan meniadakan respons tubuh terhadap hipovolemia dan tidak satupun bukti yang mendukung bahwa dopamin dosis rendah dapat memproteksi atau membahayakan ginjal. Efek dopamin terhadap organ lain juga harus dipertimbangkan. Dopamin meningkatkan frekuensi denyut jantung dan mencetuskan iskemi miokard. Efek dopamin terhadap sirkulasi splanknik bermacam-macam. Secara umum dopamin meningkatkan aliran darah mesenterium tetapi menyebabkan redistribusi kapiler mukosa usus ke

pembuluh darah yang lebih besar sehingga mengganggu fungsi mukosa usus. Redistribusi darah pada pembuluh darah besar juga menyebabkan iskemia dari organ penting lain seperti susunan saraf pusat, kelenjar hipofisis, kelenjar tiroid dan menekan imunitas.20-22

Dobutamin

Dobutamin adalah agonis beta-1 adrenoseptor yang poten dengan efek predominan pada jantung yaitu meningkatkan kontraktilitas miokard, isi sekuncup dan curah jantung. Dobutamin tidak menyebabkan takikardi sebanyak dopamin. Dobutamin memiliki efek vasodilator ringan (inodilator) dan menurunkan MAP. Efek gabungan ini mempermudah kerja jantung sehingga obat ini sangat efektif untuk syok kardiogenik. Dobutamin meningkatkan pengangkutan dan konsumsi oksigen pada sepsis. Dobutamin juga efektif untuk resusitasi organ splanknik, meningkatkan pH mukosa lambung dan memperbaiki perfusi mukosa. Dobutamin merupakan obat lini kedua pada pengelolaan syok septik, memperbaiki kinerja jantung dan memperbaiki perfusi splanknik. Kombinasi dobutamin dengan norepinefrin rasional.18.20-22

Norepinefrin

Norepinefrin adalah neurotransmiter pada ujung pascasinaps adrenergik. Efek farmakologik norepinefrin pada adrenoseptor alfa-1 dan beta-1. Pada rentang dosis rendah efek beta lebih menonjol dan terjadi kenaikan ringan curah jantung. Dosis yang umum digunakan pada syok sepsis menyebabkan vasokonstriksi dan kenaikan MAP yang nyata. Norepinefrin tidak meningkatkan frekuensi denyut jantung karena efeknya pada MAP akan

13

menurunkan frekuensi jantung karena aktivasi baroreseptor. Manfaat utama norepinefrin adalah meningkatkan perfusi organ melalui tonus pembuluh darah. Kelebihan norepinefrin dari dopamin adalah perbaikan dalam pengangkutan oksigen, perfusi organ, konsumsi oksigen dan menurunkan kadar laktat serum. Kadar laktat serum menurun diduga karena terjadinya perbaikan perfusi splanknik. Norepinefrin lebih efektif daripada dopamin untuk mencapai target terapi pada sepsis dan metabolitnya tidak seaktif epinefrin. Efek norepinefrin terhadap perfusi ginjal sulit dimengerti. Norepinefrin sama efektifnya dengan dopamin dalam memperbaiki perfusi ginjal selama resusitasi cairan adekuat. Kombinasi norepinefrin dengan dobutamin sangat efektif untuk resusitasi splanknik, memperbaiki pengangkutan dan konsumsi oksigen dibandingkan dengan dopamin. Efikasi kombinasi dopamin dosis kecil dan norepinefrin pada orang sehat, meningkatkan curah jantung dan tekanan darah. Peningkatan aliran darah splanknik pada pemberian dobutamin dan norepinefrin adalah karena aktifitasnya pada reseptor beta adrenergik.18,22

Epinefrin

Epinefrin (adrenalin) adalah obat pilihan pada kondisi syok anafilaktik atau henti jantung. Epinefrin diberikan sebagai vasopresor (dengan norepinefrin) pada sepsis berat atau bila penyebab hipotensi belum jelas. Epinefrin memiliki aktifitas beta-1, beta-2 dan alfa-1 adrenergik meskipun seharusnya peningkatan MAP pada sepsis dicapai melalui peningkatan curah jantung. Kelemahan penggunaan epinefrin pada sepsis antara lain meningkatkan kebutuhan oksigen miokard, meningkatkan kadar laktat serum karena memperburuk perfusi jaringan atau bersifat kalorigenik (meningkatkan pelepasan dan glikolisis anaerob glukosa) serta menurunkan aliran darah splanknik. Perbandingan efektifitas hemodinamika dan transport oksigen antara epinefrin dengan kombinasi

norepinefrin-dobutamin adalah sama, tetapi epinefrin menurunkan pengangkutan oksigen splanknik ,pH mukosa lambung dan peningkatan kadar laktat serum.18-22

Vasopressin

Vasopressin adalah vasokonstriktor alternatif baru pada syok sepsis dan syok distributif lainnya pada pasien yang sudah resisten terhadap katekolamin. Defisiensi hormon terjadi pada pasien sepsis ini. Tulisan ilmiah mengenai penggunaan vasopressin 14

memang masih sedikit tetapi telah diketahui bahwa kebutuhan dosis farmakologik vasopressin pada pasien sepsis (vasodilatasi sistemik) jauh lebih rendah dibanding orang normal. Dosis efektif untuk pasien sepsis adalah 0,04 Iu /menit. Efek buruk terhadap perfusi splanknik dan ekstremitas seiring dengan peningkatan dosis. Vasopressin memang digunakan untuk mengurangi perfusi splanknik pada kasus varises esofagus. Saat ini vasopressin diberikan sebagai pengganti fisiologik untuk keadaan yang disebabkan oleh deplesi endogen.22

Kesimpulan

1. Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif. 2. Sumber infeksi penyebab sepsis terbanyak pada tahun 1970 sampai 1990 adalah dari infeksi abdomen kemudian mengalami transisi menjadi infeksi paru dalam dekade terakhir. 3. Penyebab sepsis terbanyak adalah gram positif dan jamur. 4. Resusitasi cairan yang adekuat merupakan dasar pengelolaan syok yang bertujuan mencukupi volume intravaskular, memperbaiki perfusi jaringan dan mempertahankan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jaringan. 5. Resusitasi cairan dapat berupa kristaloid dan koloid alami atau buatan. 6. Obat vasoaktif sebaiknya diberikan bila hipotensi menetap atau MAP < 65 mmHg sesudah resusitasi cairan.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Fitch SJ, Gossage JR. Optimal management of septic shock: rapid recognition and institution of therapy are crucial. Postgraduate Med. 2002;3:50-9. 2. Angus DC, Linde WT, Lidicker J. Epidemiology of severe sepsis in the United States. Crit Care Med. 2001;20:1303-31. 3. Reinhardt K, Bloos K, Brunkhorst FM. Pathophysiology of sepsis and multiple organ dysfunction. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, eds. Textbook of critical care. 15th ed. London: Elsevier Saunders Co; 2005. p.1249-57. 4. Marik VE, Varon J. The management of sepsis. In: Irwin RS, Rippe JM, eds. Irwin and rippes intensive care medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincot Williams&Wilkins; 2008. p.1856-69. 5. Edbroke DL, Hibbert CL, Kingsley JM. The patient related costs of care for sepsis patients in England adult general intensive care unit. Crit Care Med. 1999;27:1760-76 6. Hoyert DL, Anderson RN. Age-adjusted death rate. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-6 7. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1999;20:864-74 8. Popovich MJ, Trenoswjka E. Management sepsis in ICU. In: Popovich MJ eds. International anaesthesiology clinics. 2nd ed. London: Lippincot Williams&Wilkins; 2009. p.55-6 9. De Gaudio AR. Severe sepsis. In: Berstein AD, Soni N eds. Ohs Intensive care manual. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2009. p.709-17 10. Munford RS. Severe sepsis and septic shock. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL eds. Harrisons principles of internal medicine. 16th ed. New York: The McGraw-Hill Co; 2005 .p.1606-12 11. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-50 12. Rivers EP, Jaehne AK,Wharry LE, Brown S, Amponsah D. Fluid therapy in septic shock. Curr Opin Crit Care. 2010;16:1-12 13. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA,Walley KR. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011;39:2:1-7 16

14. Schmidt GA, Durairaj L. Fluid therapy in resuscitated sepsis* Less is more. Chest. 2008;133:252-63 15. Nelligan PJ. Infectious disease and bioterrorism. In: Fleisher LA, Dripss RD eds. Anaesthesia and uncommon disease. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p.377410 16. Suharto. Patofisiologi syok septik. Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Terpadu I FK UNAIR 19 Juli 2005:57-68 17. Levy MM, Fink MP, Marshal JC. International sepsis definitions conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-6 18. Russell JA. Management of sepsis. N Engl.J Med. 2006;355:1699-713 19. Dellinger P, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R. Surviving sepsis campaign : International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2008;36:296-327 20. Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an evidence based review. Crit Care Med. 2004;32:11:451-4 21. Marik PE, Xavier M, Teboul JL. Hemodinamic parameter to guide fluid therapy. Annals of Intensive Care. 2011;1:1:1-9 22. Nelligan O. Treating sepsis. Published by International anaesthesiology clinics. 2010. [cited 22nd September 2011]. Available from http://www.ccmtutorials.com
.

17

18