Anda di halaman 1dari 6

1

ICkMA1 LNGkAIIAN kCMUNI1AS


NAMA
ALAMA1
k1 kW

etun[uk eng|s|an
1 lsllah label kompolsl keluarga dengan benar
2 lllhlah awaban yang pallng LepaL dengan member Landa (v)
3 !awaban dapaL leblh darl saLu unLuk perLanyaan memlllh
4 Menglsl LlLlkLlLlk sesual dengan perLanyaan

A kCMCSISI kLLUAkGA
NC NAMA nU8
DGN kk
UMUk L] 1INGkA1
LNDIDIkAN
LkLkIAAN AGAMA kL1

1 AnggoLa keluarga yang menlnggal 6 bulan Lerakhlr
2 enyebab kemaLlan
3 umur

8 8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 US (ASANGAN USIA SU8Uk)
1 8erapa usla uS saaL lnl
( ) 20 Lahun ( ) 2023 Lahun ( ) 2330 Lahun ( ) 3033 Lahun
( ) 3340 Lahun ( ) 4043 Lahun ( ) 43 Lahun
2 SaaL lnl apakah uS menggunakan alaL konLrasepsl
( ) ?a ( ) 1ldak
3 8lla ya alaL konLrasepsl apa yang dlgunakan
( ) luu ( ) ll ( ) SunLlk ( ) lmplanL

4 8lla Lldak apa alas an uS Lldak menggunakan alaL konLrasepsl
( ) 1ldak Lahu ( ) 1ldak nyaman ( ) mahal ( ) ullarang agama
( ) ullarang suaml ( ) Lambah anak

2

3 uarlmana uS mendapaLkan lnformasl LenLang k8
( ) eLuga kesehaLan ( ) Medla elekLronlk ( ) Crang laln ( ) medla massa
6 8agalmana kondlsl kesehaLan uS saaL lnl
( ) SehaL ( ) SaklL
7 8lla saklL Llndakan apa yang sudah dllakukan unLuk mengaLasl keluhan LersebuL
( ) ke pelayanan kesehaLan ( ) uldlamkan sa[a ( ) obaL warung ( ) alLernaLlf
8 8lla uS saklL apa keluhan/dlagnose medlsnya

8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 I8U nAMIL
1 8erapa usla kehamllan saaL lnl
( ) 13 bulan ( ) 36 bulan ( ) 69 bulan
2 8eraapa penlngkaLan 88 lbu selama kehamllan saaL lnl (khusus LrlmesLer lll)
( )9 kg ( ) 912 kg ( ) 12 kg
3 8erapa kall lbu makan seLlap harl
( ) 3x makan pokok + sellngan
( ) 3x makan pokok Lanpa sellngan
( ) 3x dan Lanpa sellngan
4 Apakah lbu memerlksakan kehamllan saaL lnl
( ) ya ( ) 1ldak ( ) !arang ( ) kadangkadang
3 8lla ya dlmana lbu memerlksakan kehamllan saaL lnl
( ) 8ldan ( ) dukun LerlaLlh ( ) dokLer ( ) puskesmas ( ) posyandu
6 8erapak kall lbu memerlksakan kehamllan
( ) 1 kall ( ) 2 kall ( ) 3 kall ( ) 4 kall ( ) 4 kall
7 8lla Lldak apa alas an lbu Lldak memerlksakan kehamllannya
( ) !auh ( ) malas ( ) LakuL ( ) mahal ( ) Lldak Lahu
8 Apakah lbu mendapaLkan lmunlsasl 11 selama kehamllan
( ) ?a ( ) 1ldak
9 8lla ya berapa kall lbu mendapaLkan lmunlsasl 11
( ) 1 kall ( ) 2 kall
10 8lla Lldak apa yang menyebabkan lbu Lldak lmunlsasl 11
( ) !auh ( ) malas ( ) LakuL ( ) mahal ( ) Lldak Lahu
11 Apakah lbu mlnum LableL penambah darah (le) selama kehamllan saaL lnl
( ) ?a ( ) 1ldak
12 8agalmana kondlsl lbu hamll saaL lnl
( ) sehaL ( ) SaklL
13 8lla lbu hamll saklL apa keluhan/dlagnose medlsnya

D 8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 I8U NIIAS
1 Slapa penollong persallnan saaL lbu melahlrkan
( ) bldan ( ) dukun LerlaLlh ( ) dokLer ( ) perawaL
2 ulmana LempaL lbu melahlrkan
( ) rumah ( ) rumah bldan ( ) puskesmas ( ) 8S
3 Apakah lbu mendapaLkan lnformasl LenLang perawaLan fase nlfas
( ) ?a ( ) 1ldak


3

4 8lla ya lnformasl yang dldapaLkan
( ) keberslhan ( ) perawaLan alaL kelamln ( ) perawaLan Lall pusaL
( ) perawaLan payudara ( ) cara memandlkan bayl
3 8agalmana kondlsl lbu nlfas saaL lnl
( ) SehaL ( ) SaklL
6 8lla saklL apa keluhan/dlagnose medlsnya

L 8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 I8U MLNUSUI
1 Apakah lbu mendapaLkan lnformasl LenLang cara pemberlan ASl
( ) ?a ( ) 1ldak
2 8lla ya [enls lnformasl apa yang dldapaLkan
( ) erawaLan payudara ( ) ManfaaL ASl ( ) 1eknlk menyusul
3 Apakah lbu pernah member kolosLrum/ susu perLama kall keluar pada bayl segera seLelah
melahlrkan
( ) ?a ( ) 1ldak
4 Sampal usla berapa anak dlberl ASl eksluslf
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
3 Sampal usla berapa anak dlberl ASl
( ) 6 bulan ( ) 612 bulan ( ) 1218 bulan ( ) 1824 bulan
6 Alasan Lldak memberlkan ASl
( ) kelalnan anaLoml ( ) roduk ASl sedlklL ( ) Alasan kosmeLlk ( ) lbu beker[a
7 keluhan lbu / dlagnose medls LerkalL dengan masalah menyusul

I 8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 8ALI1A (0S 1AnUN)
en[elasan
n normal
M Carls merah
1 1ldak normal
k Carls kunlng
P Carls hl[au
C CverwelghL (garls kunlng dlaLas hl[au)
1L 1ldak lengkap
8L 8elum lengkap (usla belum mencukupl)
L Lengkap

1 Apakah keluarga melakukan penlmbangan ballLa
( ) LeraLur ( ) Lldak LeraLur ( ) Lldak pernah
2 8lla Lldak LeraLur / Lldak pernah alasannya
( ) !auh ( ) 8epoL ( ) Malas ( ) Lldak Lahu manfaaL
( ) Lldak Lahu ada keglaLan
3 Apakah seLlap harl anak mendapaLkan makanan sellngan dlanLara wakLu makan
( ) ?a ( ) kadangkadang ( ) 1ldak
4 8agalmana kondlsl ballLa saaL lnl
( ) sehaL ( ) SaklL
3 8lla saklL apa yang dlkeluhkan aLau dlagnose medlsnya
4

6 1abel lmunlsasl
n
o
nAMA uMu8 8
8
n/
1
M k P C !LnlS lMunlSASl vl1 A kL1
u
n
l!
L
C
1
8
C
C
C
C
M
8
C
l
C
C
M
8
C
ll
C
C
M
8
C

ll
l

C
L
l
C
l

C
L
l
C

l
l

C
L
l
C

ll
l

C
L
l
C

ll
ll
C
A
M

A
k



G 8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 ANAk kASLkCLAn DAN USIA SLkCLAn (S12 1AnUN)
1 8erapa kall anak melakukan keberslhan glgl dalam seharl
( ) 1 kall ( ) 2 kall ( ) 3 kall
2 8agalmana kondlsl glgl anak saaL lnl
( ) berlubang dan hlLam ( ) sarlawan ( ) gusl bengkak dan berdarah
( ) berslh dan sehaL
3 Apakah anak Lerblasa mencucl Langan memakal sabun sebelum dan sesudah makan
( ) ?a ( ) 1ldak
4 Apakah anak Lerblasa memakal alas kakl saaL bermaln
( ) ?a ( ) 1ldak
3 8agalmana kondlsl anak saaL lnl
( ) SehaL ( ) SaklL
6 8lla sakklL apa yang dlkeluhkan/dlagnose medlsnya

n 8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 ANAk kLMAIA (1218 1AnUN)
1 keglaLan yang dllakukan rema[a dlluar [am sekolah
( ) bela[ar ( ) menga[l ( ) bermaln dlluar ( ) dlam dlrumah
2 Apa yang dllakukan rema[a [la ada masalah
( ) AdapLlf ( ) MaladapLlf
3 8agalmana kondlsl rema[a saaL lnl
( ) SehaL ( ) SaklL
4 8lla saklL apa yang dlkeluhkan / dlagnose medlsnya

I 8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 USIA DLWASA (18SS 1AnUN)
1 keglaLan yang dllakkan dewasa seLelah lulus sekolah SMA

( ) 8eker[a ( ) 1ldak beker[a ( ) Melan[uLkan Sekolah
3

2 8agalmana kondlsl usla dewasa saaL lnl
( ) SehaL ( ) saklL
3 8lla saklL aapa yang dlkeluhkan / dlagnose medlsnya

I 8ILA DALAM kLLUAkGA 1LkDAA1 LANSIA (SS 1AnUN)
1 8erapa [umlah lansla dalam rumah saaL lnl
( ) 1 ( ) 2 ( ) 2
2 Adakah penyaklL keLurunan dalam keluarga
( ) [anLung ( ) ulabeLes ( ) PlperLensl ( ) asma ( ) !lwa ( ) kanker
3 ernahkah melakukan pemerlksaan gula darah dalam wakLu 3 bulan Lerakhlr
( ) ernah ( ) 1ldak
4 8lla pernah sebuLkan hasll pemerlksaan
( ) normal ( ) 1ldak normal
3 8agalmana kondlsl lansla saaL lnl sesual kA1Z lndeks
( ) A ( ) 8 ( ) C ( ) u ( ) L ( ) l ( ) C
6 8lla saklL apa yang dlkeluhkan/dlagnose medlsnya
7 Apa yang Lelah dllakukan unLuk mengaLasl penyaklL lansla
( ) ke pelayanan kesehaLan ( ) ulamkan sa[a
( ) Mlnum obaL warung ( ) AlLernaLlf
8 Apakah perlu dlbanLu posyandu lansla
( ) ?a ( ) 1ldak

k LNGkAIIAN SIkCSCSIAL
1 Apakah dalam keluarga ada yang mengalaml gangguan [lwa
( ) ?a ( ) 1ldak
2 8lla ya kondlslnya saaL lnl
( ) 1enang ( ) uepresl ( ) Agreslf
3 Apa yang dllakukan unLuk mengaLaslnya
( ) ke pelayanan kesehaLan ( ) dlamkan sa[a ( ) AlLrnaLlf

L kLSLnA1AN LINGkUNGAN DAN kLkILAkU kLSLnA1AN kLLUAkGA
1 Cara keluarga mengelola sayuran sebelum dlmasak
( ) dlpoLong baru dlcucl ( ) dl cucl baru dlpoLong
2 Cara keluarga menya[lkan makanan yang Lelah dlmasak
( ) LerLuLup ( ) 1erbuka
3 Adakah keblasaan keluarga mengganLung pakalan seLelah dlpakal
( ) ya ( ) 1ldak
4 8agalmana cara keluarga membuang sampah
( ) dlLumpuk ( ) dlbakar ( ) dlkubur ( ) dlambll peLugas
( ) dlbuang sembarangan
3 Apakah keluarga mempunyal wc/!amban keluarga
( ) ya ( ) 1ldak
6 8agalmana cara keluarga membuang llmbah WC
( ) SepLlk Lank ( ) kall/sungal ( ) kolam
7 uarlmana keluaraga mendapaL sumber alr berslh
( ) AMledeng ( ) Sungal ( ) Sumur gall ( ) MaLa alr
6

8 8erapa [arak alr darl sepLlc Lank
( ) 10 m ( ) 10 m
9 8agalmana keadaan alr rumah
( ) 8erasa ( ) berbau ( ) berwarna ( ) ada endapan
( ) Lldak berasa Lldak berbau Lldak berwarna
10 keblasaan keluarga mandl
( ) 2x ( ) 2x
11 keblasaan keluarga memakal handuk
( ) Sendlrlsendlrl ( ) bersamasama
12 keblasaan keluarga memberslhkan bak mandl/ LempaL penampungan alr
( ) semlnggu ( ) 1x semlnggu ( ) semlnggu
13 8agalmana kondlsl lanLal WC
( ) Llcln ( ) Lldak llcln
14 Apakah LempaL penampungan alr unLuk keperluan memasak dlLuLup
( ) ?a ( ) 1ldak
13 Apakah slnar maLaharl masuk kedalam rumah
( ) ?a ( ) 1ldak
16 8agalmana pencahayaan dalam rumah
( ) 1erang ( ) Lldak Lerang
17 8agalmana kondlsl penaLaan rumah
( ) 8aplh ( ) beranLakan
18 8agalmana keberslhan rumah
( ) 8erslh ( ) 1ldak berslh
19 LanLal rumah LerbuaL darl apa
( ) ubln/keramlk/pelur ( ) kayu ( ) Lanah
20 Adakah sumber pencemaran llngkungan
( ) ?a ( ) 1ldak
21 8lla ada sebuLkan
( ) kandang Lernak ( ) pabrlk ( ) 1A ( ) pembuangan llmbah pabrlk
22 emanfaaLan pekarangan
( ) ?a ( ) 1ldak
23 8lla ada sebuLkan
( ) 1aman ( ) kolam ( ) kandang Lernak ( ) 1oga
24 Apakah keluarga mengkonsumsl sayur dan buah seLlap harl
( ) ?a ( ) Lldak
23 Apakah seLlap anggoLa keluarga melakukan akLlvlLas flslk seLlap harl
( ) ?a ( ) 1ldak
26 Apakah ada anggoLa keluarga yang merokok dldalam rumah
( ) ?a ( ) 1ldak
27 Apakah keluarga menggunakan garam berlodlum
( ) ?a ( ) 1ldak