Alamat …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan ini memperakui bahawa saya * telah dibayar setengah daripada gaji hakiki saya sebagai
pendahuluan / belum pernah dibayar elaun gangguan seperti yang tersebut di dalam perenggan 4 Pekeliling
Perkhidmatan Bil. 4 Tahun 1988, semasa pertukaran saya dari wilayah asal ke Sarawak. Disahkan
bahawa *isteri / suami saya yang dinyatakan di bawah ini tidak akan menuntut elaun gangguan.
Sekiranya didapati bahawa saya telah membuat tuntutan elaun gangguan sepenuhnya sebanyak dua kali,
maka saya bersetuju untuk membayar balik amaun tersebut kepada kerajaan dengan wang tunai sekaligus
atau dengan pemotongan daripada gaji saya.
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.
Borang Perakuan ini hendaklah dikemukakan kepada stesen lama tempat pegawai bertugas sebelum
pegawai bertukar balik ke wilayah asalnya. Sila sertakan salinan dokumen-dokumen berikut sebagai
dokumen sokongan pembayaran.