PLANILLA DE SOLICITUD DEL SERVICIO CLAVEMVIL

DATOS DEL CLIENTE Fecha de solicitud Nombres Apellidos Telfono de habitacin rea: Nmero: Correo electrnico OPERACIN A REALIZAR Afiliacin Desafiliacin Cambio de nmero de celular Modificacin de productos asociados Cdula de identidad o pasaporte N

Modificacin del monto de las operaciones por las que recibir mensaje de texto DATOS DE AFILIACIN

Nmero de telfono celular

Monto mnimo de las operaciones por la que recibir los mensajes de texto
A partir de BsF. 20 A partir de BsF. 100 A partir de BsF. 200

Productos por los cuales recibir mensajes de texto

Cuenta(s) Otros productos Tarjetas de crdito
Todos

IMPORTANTE 1. Esta planilla deber ser acompaada de la fotocopia de la cdula o el pasaporte del cliente. 2. Esta planilla deber ser entregada en cualquier oficina del Banco de Venezuela a nivel nacional. 3. La afiliacin se har efectiva en un plazo no mayor a 72 horas. 4. Asimismo, el cliente autoriza al banco de Venezuela, S.A Banco universal a efectuar el cargo de la comisin correspondiente a este servicio, en cualquier cuenta o tarjeta de crdito de la cual sea titular en ese instituto bancario, incluyendo aquellas cuentas que se encuentren identificadas en los sistemas de ese banco como cuenta nmina.
ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL BANCO

AUTORIZACIN Por medio del presente instrumento el cliente antes identificado, solicita al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal la afiliacin al servicio ClaveMvil, el cual se rige por los trminos y condiciones establecidas en las condiciones generales de transacciones electrnicas del Banco de Venezuela, protocolizadas ante el Registro Inmobiliario del Segundo Circuito del Municipio libertador del Distrito Capital, en fecha 17 de agosto del 2005, bajo el N 24, Tomo 20, Protocolo 1 o la Oferta Publica que la sustituya que se encuentre vigente para esta fecha, la cual declara conocer y aceptar. Asimismo, autoriza al Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal a efectuar cargos de la comisin correspondiente al citado servicio, anunciada en los tarifarios publicados en la agencias de ese instituto bancario y en su pagina web, en la cuenta que aparece registrada en los sistemas del Banco de Venezuela, S.A. Banco Universal como principal.

Oficina: Recibido por: C.I. N : Firma:

NGE.198 (08-09)

Firma del cliente