ARRITMIAS EN EL ARRITMIAS EN EL

CONSULTORIO CLINICO CONSULTORIO CLINICO

1ORGE 1. GARGUICHEVICH
ARRITMIAS EN EL ARRITMIAS EN EL
CONSULTORIO CLINICO CONSULTORIO CLINICO
SINTOMAS SOSPECHOSOS DE ARRITMIA
DETECCION DE UN TRASTORNO DEL RITMO
HISTORIA DE ARRITMIA
SIEMPRE ELECTROCARDIOGRAMA:
SINDROMES ARRITMOGNICOS:
- QT LARGO - QT CORTO
- SINDROME DE BRUGADA
- WPW
SINDROME DE BRUGADA SINDROME DE BRUGADA
Determinado genticamente (60 de los rescatados tienen historia fliar de MS).
Transmisin autosmica dominante y neto predominio en el sexo masc. Los defectos
conocidos se localizan en el cromosoma 3 y afectan al canal de Na. Sera la causa
ms frecuente de MS en <50 aos sin cardiopata aparente.
QT LARGO QT LARGO
CAUSAS QUE PUEDEN PROLONGAR EL QT y CAUSAS QUE PUEDEN PROLONGAR EL QT y
GENERAR TV POR TORSIN DE PUNTAS GENERAR TV POR TORSIN DE PUNTAS
1) ANTIARRITMICOS: quinidina, procainamida, disopiramida,
propafenona, sotalol, amiodarona, dofetilida, ibutilida, azimilida.
2) DROGAS PSICOTRPICAS ANTIDEPRESIVAS: fenotiazinas,
antidepresivos tricclicos y tetracclicos.
3) ANTIBITICOS: ampicilina, eritromicina, claritromicina, espiromicina,
pentamidina, trimetoprima + sulfametoxazol, sporfloxacina.
4) ANTIHISTAMINICOS: astemizol, terfenadina, difenhidramina.
5) ANTIMICTICOS: anfotericina B, ketoconazol, cotrimoxazol.
6) TXICOS: insecticidas rganofosforados, alcohol etlico.
7) ANORMALIDADES ELECTROLITICAS: hipopotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia.
CAUSAS QUE PUEDEN PROLONGAR EL QT y CAUSAS QUE PUEDEN PROLONGAR EL QT y
GENERAR TV POR TORSIN DE PUNTAS GENERAR TV POR TORSIN DE PUNTAS
8) BRADIARRITMIAS: bloqueos A-V de alto grado y enf. Ndulo sinusal
9) ALTERACIONES DEL ESTADO DE NUTRICIN: caquexia alimentaria,
anorexia nerviosa, dietas proteicas lquidas.
10) AFECCIONES NEUROLGICAS: ACV hemorrgico y hemorragia
subaracnoidea
11) OTROS FRMACOS: corticosteroides (prednisona), diurticos,
hormonas (vasopresina), antagonistas de la serotonina (ketanserina,
zimeldina) hipolipemiantes (probucol) cisaprida, terodilina (incontinencia
urinaria).
11) OTRAS CAUSAS: PVM, hipotiroidismo, vaciamiento radical del cuello,
endarterectoma carotdea, SIDA, cocana y post-ablacin de taquicardias
supraventriculares.
WPW WPW
WPW WPW
CONCEPTOS GENERALES CONCEPTOS GENERALES
1) CARACTERISTICAS DE LAS ARRITMIAS
- OCASIONAL o REITERATIVA
- SOSTENIDA o NO SOSTENIDA
- VARIABILIDAD ESPONTNEA
- FNOMENO SOLITARIO o CAUSA CARDIACA o EXTRACARDIACA
- SINTOMTICA o NO SINTOMTICA
SINTOMAS:
MAYORES: MAREOS - PRDIDA DE CONOCIMIENTO
MENORES: PALPITACIONES, PAUSAS, GOLPES, etc.
CONCEPTOS GENERALES CONCEPTOS GENERALES
2) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (etiologa - sntomas)
- ECG: Sindromes arritmogenicos y otras patologias cardiacas
- HOLTER y ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO: diagnostico de la
arritmia, mecanismo y complejidad
- ECOCARDIOGRAMA: patologia estructural (PVM, patologia
miocardica o valvular, F. Ey, etc.).
- TEST DE ESFUERZO : patologia isquemica (diabetico) o arritmia que
se desencadena con el esIuerzo (TV catecolaminergica).
- LABORATORIO: anemia, hipertiroidismo, hipopotasemia etc.
- Rx TRAX: patologia pulmonar
CONCEPTOS GENERALES CONCEPTOS GENERALES
3) RIESGO DE MUERTE SUBITA
- MAREOS y/o PRDIDA DEL CONOCIMIENTO
- HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE SUBITA
- SINDROME ARRITMOGNICO
- CARDIOPATIA SIGNIFICATIVA ( Miocardiopata isqumica o no isqumica con
F.Ey. <35 - Miocard. Hipertrfica severa - Displasia arritmognica de VD, estenosis
artica, cardiopatas congnitas)
ESTUDIOS DE APROX. AL PTE. EN RIESGO DE M.S.:
- NO INVASIVOS : HOLTER - TEST DE ESFUERZO - VARIABILIDAD DE LA
FC - ECG DE SEAL PROMEDIADA - ANLISIS DEL QT - DISPERSIN DEL
QT - TURBULENCIA DE LA FC, ALTERNANCIA DE ONDA T EN
MICROVOLTIOS etc.
- INVASIVOS: ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO (Estimulacin ventricular
programada)
CONCEPTOS GENERALES CONCEPTOS GENERALES
4) TRATAMIENTO
- NO SIEMPRE DEBEN TRATARSE
- CORREGIR FACTORES DESENCADENANTES
- FRMACOS ANTIARRITMICOS: CONOCERLOS
- MARCAPASOS
- ABLACIN CON CATTER POR RADIOFRECUENCIA
- CARDIODESFIBRILADOR
- RESINCRONIZADOR
ARRITMIAS ARRITMIAS
EXTRASISTOLES
TAQUIARRITMIAS
BRADIARRITMIAS
EXTRASISTOLES EXTRASISTOLES
SUPRAVENTRICULARES SUPRAVENTRICULARES
- SIEMPRE, COMO EN CUALQUIER ARRITMIA, INVESTIGAR SI
HAY UNA ETIOLOGIA y CORREGIR FACTORES
DESENCADENANTES SI LOS HUBIERA
- EN GENERAL NO REQUIEREN DE NINGUN TTO.
ANTIARRITMICO EXCEPTO QUE GENEREN SINTOMAS
MOLESTOS (PALPITACIONES) o SEAN CONOCIDAS COMO
GATILLO DE TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES.
NO SIEMPRE TIENEN QRS ANGOSTO
TAQUIARRITMIAS TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES SUPRAVENTRICULARES
1) TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR
2) TAQUICARDIA AURICULAR
3) TAQUICARDIA DE LA UNION A-V
4) FIBRILACION AURICULAR
5) ALETEO AURICULAR
TAQUICARDIA TAQUICARDIA
PAROXISTICA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR
1) MOMENTO: INTERNACIN
2) SOSPECHA (palpitaciones): MONITOREO HOLTER
- COLGA1OS AUTOLIMITADOS, BREVES Y OCASIONALES : NO TTO.
- COLGA1OS FRECUENTES Y PROLONGADOS: TTO
3) ANTECEDENTE DE HABERLA PRESENTADO:
TTO CRNICO?
- UN UNICO EPISODIO: TTO. TEMPORARIO?
- VARIOS EPISODIOS: TTO.: ABLACIN - FRMACOS
TAQ. AURICULAR y DE LA UNIN A-V: en gral la misma conducta
FIBRILACIN AURICULAR FIBRILACIN AURICULAR
1) FA: SOLITARIA o ASOCIADA A UNA CARDIOPATIA
2) RIESGO MAYOR: FORMACIN COGULOS y EMBOLIA (>48 hs)
Ptes. >75 aos o con valvulopata mitral o 65-75 aos con historia de ACV
previo, insuficiencia cardaca, HTA, diabetes o deteccin de trombos por
ECO.
3) CLASIFICACIN
a) PRIMER EPISODIO DE FA
b) FA CRNICA:
PAROXISTICA (<48 hs y generalmente reversin espontnea)
PERSISTENTE (requiere de intervencin teraputica para revertirla)
PERMANENTE (imposibilidad demostrada o asumida de reversin)
4) OB1ETIVOS TERAPUTICOS:
REVERSIN y MANTENIMIENTO RS - CONTROL FC - EVITAR EMBOLIAS
(ADEMS DE TRATAR PATOLOGIA DE BASE SI LA TUVIERE)
REVERSION FA REVERSION FA
1) FA <48 hs DE DURACIN:
FRMACOS o CARDIOVERSIN ELCTRICA
2) FA >48 hs DE DURACIN o COMIENZO INCIERTO:
a) ANTICOAGULACIN 3-4 SEMANAS (RIN 2-3) + CONTROL
DE FC y LUEGO REVERSIN
b) ANTICOAG. RPIDA (ORAL o EV) + ECO TE (-) y
REVERSIN
EN AMBOS CASOS ANTICOAGULACIN DURANTE 1 MES POST-
REVERSIN (SIEMPRE RIN 2-3).
FA: A QUIN ~INTENTAR REVERTIR? FA: A QUIN ~INTENTAR REVERTIR?
ESTUDIO AFFIRM: NO HAY DIFERENCIAS DE
MORTALIDAD ENTRE RITMO SINUSAL Y CONTROL DE
FC (pacientes con cardiopata poco significativa).
SI: primer episodio de FA, ptes sin cardiopata significativa,
ptes jvenes, ptes en donde la sstole auricular sea un factor
importante, ptes con alto riesgo por la anticoagulacin ya sea
por patologa de base o difcil control
NO: ? Ptes con episodios reiterativos, ptes con FA de baja
respuesta sin frmacos que depriman la conduccin A-V
(descartar FA vagal), megaurcula izq.? (considerar
taquimiocardiopata)
~TENER EN CUENTA EL ALTO PORCENTA1E DE EPISODIOS DE FA
ASINTOMTICOS
FA: CONTROL DE FRECUENCIA FA: CONTROL DE FRECUENCIA
1) CONTROL DE LA FC EN PTES. EN LOS CUALES NO SE
DEBE INTENTAR REVERTIR LA ARRITMIA
NUNCA DAR ANTIARRITMICOS
DIGITAL - BB - DILTIAZEM (cuidado insuficiencia cardaca)
2) PTES CON FA CRNICA PERMANENTE EN QUIENES
NO SE PUEDE CONTROLAR LA RESPUESTA
VENTRICULAR CON FRMACOS:
ABLACIN DEL NODO A-V y MARCAPASOS
TTO. ANTITROMBTICO TTO. ANTITROMBTICO
1) PTES CON FA CRNICA PERSISTENTE SOLITARIA
<65 AOS: AAS 81- 325 mg/da o NO TTO.
65 A 75 AOS : AAS o ANTICOAGULANTES
>75 AOS o <75 AOS CON FACTORES DE RIESGO EMBLICO :
ANTICOAGULACIN
2) PTES. CON FA CRNICA PERSISTENTE CON VALVULOPATIA
MITRAL, INSUFICIENCIA CARDIACA, HISTORIA DE ACV:
ANTICOAGULACIN
FA: FUTURO FA: FUTURO
1) ANTI X ?
2) ABLACIN CON CATETER POR RADIOFRECUENCIA
ALETEO AURICULAR ALETEO AURICULAR
1) PUEDE PRESENTARSE ASOCIADO O NO A PATOLOGIA
CARDIACA
2) SE ASOCIA FRECUENTEMENTE CON FA
3) TIENE MENOR RIESGO DE TROMBOEMBOLIA QUE LA FA POR
OFRECER UNA SISTOLE AURICULAR MS ORGANIZADA PERO
.. DADA SU ASOCIACIN CON FA (MUCHAS VECES SILENTE) y
EL HECHO DE QUE HAY TRABA1OS EN AA CRNICO EN DONDE
SE DEMUESTRA LA PRESENCIA DE EMBOLIAS, ES NECESARIO
TOMAR LAS MISMAS PRECAUCIONES QUE EN LA FA CON
RESPECTO A LA ANTICOAGULACIN.
4) REVERSIN: POBRE RESULTADO CON FRMACOS, EN GRAL.
LA PRIMERA OPCIN ES LA CARDIOVERSIN.
5) ABLACIN: ALREDEDOR DEL 90 DE XITO
EXTRASISTOLES EXTRASISTOLES
VENTRICULARES VENTRICULARES
1) TIENEN IMPORTANCIA SOLAMENTE EN PTES. CON
CARDIOPATIA SIGNIFICATIVA (Fey <35) y
FUNDAMENTALMENTE CUANDO SE ASOCIAN A
FORMAS COMPLE1AS (DUPLAS o COLGA1OS DE TV NO
SOSTENIDA: MONITOREO HOLTER).
2) EN PTES. SIN CARDIOPATIA SIGNIFICATIVA
GENERALMENTE SOLO SE TRATAN CUANDO
PRODUCEN SINTOMAS MOLESTOS.
3) TENER CUIDADO SI SE ASOCIAN A SINTOMAS
MAYORES (MAREOS y/o PRDIDA DEL CONOCIMIENTO)
TV NO SOSTENIDA TV NO SOSTENIDA
1) 3 MAS LATIDOS ECTPICOS VENTRICULARES
CONSECUTIVOS
2) HOY SOLO SE LA CONSIDERA DE 1ERARQUIA EN
PTES. CON BA1A FRACCIN DE EYECCIN o
PORTADORES DE CARDIOPATIA SEVERA.
3) PARA EVALUAR EL RIESGO DE MS SE PUEDEN
REALIZAR OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
(Holter, test de esfuerzo, VFC, ECG-SP, Estimulacin ventricular programada etc)
4) LAS UNICAS TERAPUTICAS QUE HAN
DEMOSTRADO REDUCIR LA MS: AMIODARONA, BB
(carvedilol, bisoprolol, metoprolol) y el CDI.
TV SOSTENIDA TV SOSTENIDA
1) ES LA QUE DURA MS DE 30 o AQUELLA QUE
DURA MENOS DE 30 PERO PRODUCE
DESCOMPENSACIN HEMODINMICA.
2) PUEDE PRESENTARSE EN PTES SIN CARDIOPATIA
SEVERA Y ES EN GENERAL DONDE ME1OR
RESULTADO TIENE LA ABLACIN POR RF.
3) EN GENERAL SON PACIENTES CON ALTO RIESGO
DE MS y PASIBLES DE SER TRATADOS CON CDI (ms
amiodarona en muchos casos) o BB + AMIODARONA
(discutible).
BRADIARRITMIAS BRADIARRITMIAS
ENF. NDULO SINUSAL ENF. NDULO SINUSAL
1) MANIFESTACIN CLINICA:
a) Bradicardia sinusal
b) Pausas secundarias a paro y/o bloqueo sinoauricular
c) Sindrome bradi-taqui
d) FA de baja respuesta ventricular sin frmacos que
bloqueen el nodo A-V
2) TTO.: MARCAPASOS. INDICACIN:
a) Sintomtica (mareos - prdida del conocimiento -
insuficiencia cardaca)
b) Sindrome bradi-taqui
BRADIARRITMIAS BRADIARRITMIAS
BLOQUEOS A BLOQUEOS A- -V V
1) 1er GRADO: no requiere tto.
2) 2do GRADO
a) Mobitz I o Wenckebach: sin tto., salvo bloqueo A-V 2 a 1 persistente
b) Mobitz II: marcapasos
3) 3er GRADO: marcapasos
BLOQUEOS DE RAMA: en general ningn tto. En el caso de los
bloqueos bifasciculares o de los monofasciculares + bloqueo A-V de 1er
grado en ptes con sntomas que pueden sugerir bloqueo A-V paroxstico:
Holter y/o EEF para decidir conducta.
GRACIAS
POR SU
ATENCIN