Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR USULAN PENGELOLA JARDIKNAS ZONA KANTOR TAHUN 2011

INSTANSI ALAMAT KANTOR NO. TELP NO. FAX EMAIL KANTOR LAMAN KANTOR

: : : : : :

Dengan ini kami mengusulkan nama yang tercantum di bawah ini sebagai Pengelola Jardiknas Zona Kantor tahun 2011 di [nama dinas]: A. PENANGGUNG JAWAB Nama : NIP : Instansi : Jabatan/Gol : No. HP/Telp. : e-mail : No. Rek /Pemegang Rekening: Nama Bank/ Cabang : B. TEKNISI Nama : NIP : Instansi : Jabatan/Gol : No. HP/Telp. : e-mail : No. Rek /Pemegang Rekening: Nama Bank/ Cabang : [kota], April 2011 Kepala Dinas/yang mewakili, [Ttd + stempel dinas] [Nama Lengkap] NIP.

Form Usulan Pengelola Jardiknas Zona Kantor Tahun 2011