Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Saeful Rohman Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04 Maret 1980 Alamat : Jl. Pasar Kidul No. 19 RT/RW 05/01 Manonjaya, Tasikmalaya Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : Yulian Dani Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 03 Juli 1989 Alamat : Jl. Pasar Kidul No. 19 RT/RW 05/01 Manonjaya, Tasikmalaya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dengan demikian memberikan izin untuk mengambil Surat Izin Pegawai (SIP) di tempat yang bersangkutan. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

20 September 2010

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

( Yulian Dani )

( Saeful Rohman )

Anda mungkin juga menyukai