Anda di halaman 1dari 2

Formulir keterangan peserta

NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN ALAMAT TELEPON/HP SMA/ UNIVERSITAS JURUSAN* : : : : : : :

DARIMANA ANDA MENGETAHUI KOMPETISI PENULISAN ESAI INI (WAJIB DIISI): FLYERS/ POSTER/ FACEBOOK/ BLOG/ TEMAN/ GURU/ SOSIALISASI LANGSUNG DI SMA/ LAIN-LAIN (.............)

* khusus universitas

Lembar Pernyataan Orisinalitas Karya


Judul karya Nama Tempat/ Tanggal lahir Asal Universitas/SMA Alamat Email Telepon/HP : : : : : : :

Dengan ini saya menyatakan bahwa karya/naskah yang saya kirimkan adalah asli hasil karya saya sendiri dan belum pernah diikutkan dalam perlombaan esai manapun serta belum pernah di muat dimanapun. Apabila di kemudian hari karya/naskah saya tidak sesuai dengan pernyataan diatas maka karya/naskah tersebut dinyatakan gugur, demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

( Lampiran Scan Kartu Pelajar/ Kartu Tanda Mahasiswa)

KTM/KARTU PELAJAR